Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Placenta previa totalis with bleeding in 2nd half of pregnancy - Coggle…
Placenta previa totalis with bleeding in 2nd half of pregnancy
ข้อมูลผู้ป่วย
มารดาหญิงไทย อายุ 36 ปี G2P1A0 GA 28+4 wks by u/s (ไตรมาสที่สาม) ANC ครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 15+6 wks by u/s (6/12/63) BMI ก่อนตั้งครรภ์ = 23.61
ทำ NIPS = low risk , 46 , xx
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฎิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
Cheif complaint
มีเลือดออกในช่องคลอด 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Past history
G2P1A0 GA 28+4 wk by u/s , ANC ครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 15+6 wks by u/s (6/12/63) BMI ก่อนตั้งครรภ์ = 23.61
ประวัติการผ่าตัด : ผ่าตัด cyst ที่เต้านม พ.ศ. 2557
-ปฎิเสธโรคประจำตัว
-ปฎิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
Social history
ปฎิเสธการใช้สารเสพติด ไม่สูบบุหรี่
ไม่ดื่มสุรา
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
วันที่ 5 มี.ค. มาด้วยอาการเลือดออกในช่องคลอด 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีอาการมือ เท้า บวม ลูกดิ้นดี เวลา
1.45 น. แพทย์ order ให้ Dexa 6 mg. IM , RLS 1000 ml. IV drip rate 60 ml/hr. และ observe bleeding BP = 119/76 P =112
-10% calcium gluconate 10 ml IV พร้อมใช้
เวลา 2.00 น. แพทย์ order ให้ 50% MgSO4 4 gm. + 5% DW 32 ml. IV slow push เวลา 2.30 น. แพทย์ order ให้ 50 MgSO4 20 gm. + 5% DW 460 ml. IV drip 50 ml/hr. สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากยา MgSO4 คือ ความดันต่ำ BP = 89/51 mmHg. P = 76 ครั้ง/นาที มี order ให้ load RLS เดิม 500 ml ใน 30 นาที IV drip rate 60 ml/hr.
3.00 น. มี order ให้เพิ่ม LPRC group O 1 unit (50 ml.) สำหรับทารกและ on fetal monitor BP = 107/64 mmHg. , P = 84 ครั้ง/นาที
4.30 น. มี order ให้ drip MgSO4 75 ml/hr. และลด rate RLS คือ RLS 1000 ml IV drip จาก 60 ml/hr. เป็น 40 ml/hr.
5.00 น. BP = 77/45 mmHg.P = 84 ครั้ง/นาที RR = 18 ครั้ง/นาที จึงวัด BP ซ้ำอีกครั้งได้ 96/57 mmHg. แพทย์ให้ observe อาการต่อ
9.00 น. แพทย์ order ให้ 5% DW 500 ml + Bricanyl 5 amp IV drip rate 30 ml/hr tritrate until no UC
วันที่ 6 มี.ค.
ลูกดิ้นดี ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีเจ็บครรภ์คลอด ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด V/S T = 37.2 องศาเซลเซียส P = 106 bpm. RR = 20 min BP = 119/65 mmHg.
ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีอาการใจสั่น ไม่หายใจหอบเหนื่อย FHS regular ลูกดิ้นดี ตัวขวางมี old blood เป้อนเล็กน้อย ประมาณ 5 ml.off foley's cath เวลา 10.00 น. หลัง off ผู้ป่วยสามารถ void ได้ตามปกติ ผู้ป่วยได้รับ PRC เวลา 11.20 น. อาเจียนเป็นน้ำลาย เวลา 12.30 น.
ส่ง CBC ผล Hct = 27.3 จึงมี order ให้เพิ่ม
ferrous fumarate 1 tab
มีอาเจียนเป็นน้ำ 1 ครั้ง เวลา 19.00 น. เพิ่มยา Gaviscon 30 cc วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า-เย็น(เวลา 9.00 น. และ 17.00 น.)
Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr x 4 dose (ครบ 4 dose วันที่ 6/3/64 เวลา 13.45 น.)
เวลา 16.45 น. แพทย์ order ให้ 5% DW 500 ml + Bricanyl 5 amp IV drip rate 30 ml/hr tritrate until no UC
วันที่ 7 มี.ค.
07.30 น. NPO ลด rate bricanyl เดิม เป็น rate 15 ml./hr.
07.15 น. ให้สารน้ำ 5% DW 500 ml + Bicanyl 5 amp IV rate 30 ml/hr. tritrate until no UC
เวลา 11.25 น.ให้ KCL 50 ml oral stat และให้ PRC 1 unit
R/O มีภาวะ Pulmonary edema จึง order ให้ lasix 20 mg IV stat ก่อนให้เลือด
Retain Foley's cath
นิยามความหมาย
Placenta previa
ภาวะรกเกาะต่ำ หมายถึง การที่รกเกาะต่ำกว่าปกติลงมาถึงส่วนล่างของมดลูก โดยเกาะใกล้หรือคลุมบริเวณปากมดลูกด้านใน
ชนิดของรกเกาะต่ำ
4 ชนิด
1.รกเกาะที่มดลูกส่วนล่าง (low lying placenta)
รกฝังตัวเกาะที่บริเวณปากมดลูก
2.รกเกาะต่ำถึงขอบปากมดลูกด้านใน(Marginal placenta previa หรือ Placenta previa)
รกฝังตัวเกาะที่มดลูกส่วนล่างและขอบรกเกาะที่ขอบปากมดลูกด้านในพอดี
3.รกเกาะต่ำคลุมปากมดลูกด้านในบางส่วน(Partial placenta previa หรือ Placenta previa grade 3)
รกฝังตัวเกาะที่มดลูกส่วนล่างโดยขอบรกเกาะคลุมมปิดปากมดลูกด้านในบางส่วน
4.รกเกาะต่ำปิดปากมดลูกด้านในทั้งหมด(Total placenta previa หรือ Placenta previa totalis)
รกฝังตัวเกาะที่มดลูกส่วนล่างโดยคลุมปิดปากมดลูกด้านในทั้งหมด
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง แต่เชื่อว่ามีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ดังนี้
1.อายุมากกว่า 35 ปี
2.จำนวนครั้งของการคลอด
3.แผลเป็นบริเวณผนังมดลูก จากรายที่เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง 2 ครั้งขึ้นไป
4.รกมีขนาดใหญ่หรือมีความผิดปกติ เช่น ครรภ์แฝด
5.ใช้สารเสพติด เช่น บุหรี่ โคเคน
การซักประวัติ
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล คือ มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่มีอาการปวดท้อง หรือการหดรัดตัวของมดลูก ยกเว้นมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เพราะมักเกิดในช่วงปลายไตรมาสที่สองเพราะเริ่มมีการบางตัวของมดลูกส่วนล่าง
ปัจจัยเสี่ยง
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
1.การเสียเลือดมากระยะก่อนคลอด ภาวะเลือดออกทางช่องคลอด ถ้าไม่มีการกระตุ้นที่จุดเลือดออก อาการจะไม่รุนแรง เลือดท่ออกอาจหายเองจากการพักผ่อนและออกอีกได้โดยเฉพาะระยะคลอด
2.การเสียเลือดระยะคลอด มีการฉีกขากของปากมดลูกในกรณีที่รกเกาะที่ปากมดลูก การคลอดทางช่องคลอดจะทำให้ปากมดลูกฉีกขาดง่ายและเสียเลือดมาก
3.การเสียเลือดระยะหลังคลอด จากการที่มดลูกส่วนล่างหดรัดตัวไม่ดี อาจเกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือด
4.ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน คลอดก่อนกำหนดและอาจเสียชีวิตจากการที่มารดาเสียเลือด
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
วันที่ 6 มี.ค.
Complete blood count
Hemoglobin (Hb) = 8.5 g/dL
Hematocrit (Hct) = 26.4 %
RBC = 3.17 10^6/uL
WBC = 13.65 10^3/uL
Neutrophil = 87.2 %
Lymphocyte = 9.5 %
Platelet count = 228 10^3/uL
Glucose(FBS) = 172 mg/dL (H)
Sodium (Na) = 131 mmol/L (L)
Potassium K = 3.96 mmol/L
Chloride = 108.5 mmol/L (H)
CO2 = 11.3 mmol/L
วันที่ 5 มี.ค.
Hemoglobin (Hb) = 10.1 g/dL (L)
Hematocrit (Hct) = 31.7 % (L)
RBC = 3.81 10^6/uL (L)
WBC = 10.27 10^3/uL (H)
Neutrophil = 69.7 %
Lymphocyte = 23.9 %
Platelet count = 276 10^3/uL
เคมีคลินิก
เวลา 2.19 น.
Glucose(FBS) = 94 mg/dL
Bun = 9.5 mg/dL
eFR(by CKD-EPI) = 131.27 (mL/min/1.73m2)
Creatinine = 0.43 mg/dL (L)
เวลา 5.45 น.
Glucose(FBS) = 137 mg/dL (H)
Magnesium = 5.18 mg/dL (H)
พยาธิสภาพ สตรีตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำมักเผชิญ กับภาวะเลือดออกก่อนคลอดในช่วงไตรมาสสุดท้ายของ การต้ังครรภ์ โดยเลือดที่ออกทางช่องคลอดเกิดจากในช่วง
ท้ายของการตั้งครรภน์นั้ผนงัมดลกูสว่นล่างจะยืดออกและ บางตัวลง ปากมดลูกอาจเร่ิมมีการเปิดขยาย ทำให้มีการ แยกตัวหรือลอกตัวบริเวณขอบรกจึงมีเลือดออกทางช่อง ไม่มีอาการแสดงอื่นๆบอกนำมาล่วงหน้า เลือดมักมีสีแดงสด อาจมีปริมาณน้อย หรือมากก็ได้ ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (total placenta previa) มักมีอาการเลือดออกเร็วกว่ารกเกาะต่ำบางส่วน และรกเกาะติดขอบ (partial and marginal placenta previa) เลือดท่ีออกในคร้ังแรก มักไม่รุนแรง แต่ในครั้งต่อๆ ไปปริมาณมักจะมากข้ึน เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกและผนังมดลูก ส่วนล่างเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น หากไม่ได้รับการรักษาอาจ ทำให้เสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม พบว่าปริมาณเลือดที่ออก ไม่สัมพันธ์กับชนิดของรกเกาะต่ำ (สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, 2555) และเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดและระยะหลังคลอดเลือดจะหยุดยากเนื่องจากการหดรัดตัวของผนังมดลูกส่วนล่าง ไม่ดี จึงไม่สามารถกดหลอดเลือดท่ีฉีกขาดให้หยุดไหลได้