Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิดที่ต้องได้รับการช่วยเหลือตั้งแ…
บทที่ 6 การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิดที่ต้องได้รับการช่วยเหลือตั้งแต่แรกเกิด
ความพิการแต่กำเนิด
ความหมาย
ความผิดปกติของทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา
จำแนกตามกลไกการเกิด
1.Malformation
ลักษณะอวัยวะผิดรูปร่าง
เช่น ปากแหว่ง เพดานโหว่ นิ้วแยกกันไม่สมบูรณ์ นิ้วเกิน ติ่งหน้าหู เท้าปุก
Disruption
เช่น ทารกขาดเลือดเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย
ภาวะที่โครงสร้างของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อผิดปกติ
สาเหตุ ภายนอกรบกวน No พันธุกรรม
Deformation
เช่น ถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้เกิด ข้อติด เป็นต้น
เกิดจาก แรงกระทำภายนอก อวัยวะจึงผิดรูปในระหว่างการเจริญพัฒนาของอวัยวะนั้น
Dysplasia
achondroplasia เด็กจะมีลักษณะตัวเตี้ย แขนขาสั้น ศีรษะโต สันจมูกแบน เป็นต้น
เช่นกลุ่มโรค skeletal dysplasia ที่สาเหตุจากพันธุกรรม
พบในทุกส่วนของร่างกาย
เป็นความผิดปกติในระดับเซลล์ของเนื้อเยื่อ
สาเหตุ
2.สิ่งแวดล้อม ได้แก่
โรคติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมัน
มารดามีอายุมากเกินไป
ขาดอาหารขาดวิตามิน
มารดาเสพสารเสพติด
มารดาได้รับสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม เช่น ปรอท
ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ
รังสีต่างๆ รังสีเอ็กซ์ แกมม่า สารมันตรังสีทางการแพทย์
1.พันธุกรรม
วันที่ 3 มีนาคม ของทุกปีเป็น "วันทารกและเด็กพิการแต่กำเนิดโลก" :!!:
ปากแหว่ง (Cleft-lip) เพดานโหว่(Cleft-palate)
ความหมาย
ปากแหว่ง
:fire: บริเวณริฝีปากเพดานส่วนหน้าแยะออกจากกัน
เพดานโหว่
:fire: บริเวณเพดานหลังแยกออกจากกัน
เกิดได้ทารกอยู่ในครรภ์ช่วง 12 week
สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด
เกี่ยวเนื่องกับ พันธุกรรม ขาดวิตามินหรือได้รับมากไป
(โดยเฉพาะ VitA)
ไวรัส ยาและสารต้านการเจริญของโครงสร้างร่างกาย
การรักษา
อาจทำภายใน 48 ชม. หลังคลอดในเด็กรายที่สมบูรณ์ดี
รอตอนด็กอายุอย่างน้อย 8-12 week (ริมฝีปากจะโตชัดเจน ผ่าตัดง่ายกว่า)
โดยการผ่าตัด อายุที่เหมาะสมอาจขึ้นอยู่กับแพทย์
ใช้กฎเกิน 10 (เเด็ก 10 week up, น้ำหนัก 10 ปอนด์, ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์)
ต้องอาศัยการดูแลจากสหวิชาชีพ
"ยิ้มต้องสวย เสียงต้องใส"
แพทย์ปรึกษาทันตแพทย์ ใส่เพดานเทียม ปิดเพดานช่องโหว่ ให้ทารกดูดนมได้ไม่สำลัก
เพดานเทียมเปลี่ยนทุก 1 เดือน
ต่อมาผ่าเพดานให้พูดได้ชัดมากที่สุด
Golden period คือ 1ปี
3 ปี ผ่าตัดแก้ไขจมูกและฝึกพูด
5 ปีปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ/หูชั้นกลาง/การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก/มีโอกาสขาดสารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
การให้นมให้อาหารอย่างถูกวิธี
ขณะให้อาหารจัดท่าศีรษะสูง 30-45 องศา
ให้นม จุกนกอ่อนนิ่ม รูโต วางจุกนมด้านที่ไม่มีรอยแหว่ง
ถ้าเด็กไม่ดูดใช้ช้อนป้อน/หลอดหยด
ดูดครั้งละน้อยๆ บ่อยครั้ง
หากใส่เพดานเทียม ก่อน-หลัง ต้องล้างทำความสะอาด
จับไล่ลมทุก15-30 มล. หลังให้นอนศีรษะสูง 30 องศา และ ตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงป้องกันท้องอืด สำลัก
ป้อนน้ำตามทุกครั้ง
เลี่ยงอาหารรสจัด เป็นเมล็ด
การพยาบาลหลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/เลือดออก/ติดเชื้อ
ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง (elbow restraint) ไม่ให้งอ คลายออกทุก1-2 ชม. ครั้งละ 5-10 นาที
เพื่อป้องกันไม่ให้ล้วงมือเข้าปาก
ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน ให้ใช้ช้อน หลอดหยด Syring
ล้างมือก่อนหลังดูแล
งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
สังเกตอาการ แผล เลือด สี กลิ่น สิ่งคัดหลั่ง อาการปวด อักเสบ บวมแดง
หากเด็กร้องไห้ปลอบให้สงบโดยเร็ว
TE (Tracheaoesophagusgeal fistule)
หมายถึง
การมีรูติดต่อระหว่างหลอดลมกับหลอดอาหาร
พบร่วมกับ EA (Esophageal atresis) หลอดอาหารตัน
อาการ
สำลักง่าย เมื่อให้ดูดน้ำทารกจะสำลอกทันที
ท้องอืด หายใจใลำบาก เขียว อาจหยุดหายใจ
มีน้ำลาย ไอมาก เมื่อดูดทิ้งจะขึ้นอีกเร็ว
มักมีปอดอักเสบร่วมด้วยเสมอ
การรักษา
ระยะแรก Gastrostomy
ระยะสอง Thoraccotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis --> Esophagogram --> Try oral feeding --> Off Gastrostomy tube
การพยาบาล
ก่อน
การผ่าตัดแก้ไขหลอดอาหาร :!!:
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
On NG tube ต่อ Continuous suction
ให้ออกซิเจนหากพร่อง
จัดท่านอน พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
ให้สารอาหาร นม น้ำ ทาง Gastrostomy tube
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
หลังผ่าตัด :!?:
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อหลอดอาหาร (แผลแยก)
ห้ามใส่ NG หรือ Suction
:!:
ดูดเสมหะในคอ ไม่ควรเหยียดคอ
กะตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆ ให้ปอดขยาย
ดูแล ICD การใส่สายระบายทรวงอก, สารนำทางหลอดเลือดดำ, ยาปฏิชีวนะ
อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
จัดท่านอนศีรษะสูง
ตรวจสอบ ICD การใส่สายระบายทรวงอก ห้ามหัก งอ นวดคลึงสายบ่อยๆ
บันทึกสี ลักษณะ จำนวสารคัดหลั่ง
อาจเกิดการติดเชื้ บริเวณแผลผ่าตัดและแผลGastrostomy
ล้างมือ ก่อน-หลังการพยาบาล
ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง,ดูแลให้ยาปฏชีวนะตามแผน
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
2.aspirated pneumonia
3.esophageal stricture มักพบในระยะ 5-6 เดือนแรก
1.gastroesophageal reflux (อาหารหรือนมไหลย้อนจากกระเพาะอาหารสู่หลอดอาหาร)
Omphalocele/ gastroschisis
Omphalocele
มีเยื่อบางๆของ
peritoneum, Wharton's jelly,amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
การวินิจฉัยควรหลัง 13 week
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ (กล้ามเนื้อ fascia และผิวหนัง)ทำให้ช่องท้องไม่ปิด
gastroschisis
ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์
ไส้เลื่อน สะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์
ลำไส้ กระเพาะทะบักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้าง
สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
การวินิจฉัย/อาการ
เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
อาการติดเชื้อ ไม่มีผนังหน้าท้อง
หลังคลอดพบผนังหน้าท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมา ซึ่ง มักจะเป็นกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งบวม แดง อักเสบ และเกาะ
อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้และสูญเสียน้ำ
อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้ เช่นmalrotation, intestinal atresia
การรักษา
omphalocele ขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้แผ่นsilastic ปิดทับถุง omphalocele พันด้วยผ้ายืดelastric wrap ให้อวัยวะนอกช่องท้องถูกดันกลับเข้าช่องท้องทีละน้อย สามารถปิดผนังหน้าท้องภายใน 2 อาทิตย์
การผ่าตัดปิดผนังช่อท้องระยะแรก
การพยาบาล
ก่อนการผ่าตัด
ระวัง contaminate ใช้ผ้า gauze ที่ชุบ normal saline ที่อุ่นลูบเช็ดลำไส้เอาสิ่งที่contaminate ออก แล้วปิดคลุมลำไส้ด้วยผ้า gauze ที่ชุบ normal salineให้หมาดๆและอุ่น เพื่อไม่ให้ลำไส้แห้ง และปิดคลุมทับอีกทีด้วยกอซที่แห้งป้องกันน้ำระเหย
ปั้นประคองจุกลำไส้ให้ตั้ง ใช้กอซม้วนพันประคองไม่ให้ล้มพับ
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ดูแลไม่ให้มีลม แรงดันในลำไส้ช่องท้อง ใส่ NG และ ดูด Content
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและAntibioticsตามแผนการรักษา
ขณะรอผ่าตัด
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ประคองลำไส้ไม่ใหเพับตกลงมาข้างๆตัว
นอนตะแคงข้างลดเลือดเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
ดูแลสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
หลังผ่าตัด
ดูแลเด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 24-48ชม.
ติดตามการทำงานของลำไส้ Bowl sound
สังเกต Abdominal compartment syndrome
: คือ ท้องอืดรุนแรง ปัสสาวะน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
ความดันในช่องท้องสูง IAP > 20 mmHg อาจทำให้อวัยวะล้มเหลวตามมา
::การดูแล ให้ยาระงับปวด นอนราบ ยาขับบปัสสาวะ/กระตุ้นการทำงานลำไส้ ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย ใส่สายระบายช่องท้อง สายสวนกระเพาะอาหารลำไส้ใหญ่
ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ผ่าตัดลกความดันในช่องท้อง
ส่งผลหลายระบบ อาจทำให้หายใจลำบาก, BP ต่ำลง, ไตวาย อาจเสียชีวิตได้
Imperforate anus
ความหมาย
ไม่มีรูทวารเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้
มีรูเปิดแต่อยู่ผิดที่ หรือ ตีบแคบ
อาการ
ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงร่อยเปิด
ไม่มีเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
ไม่มีการถ่ายขี้เทาใน 24 ชม. (ขี้เทาMeconium = เหนียวๆ สีดำ)
ตรวจพบมีกากอาหารค้างในร.ทางเดินอาหาร
ทารกท้องผูก ถ่ายลำบาก ไม่ถ่ายอุจจาระ
เพศชายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
ทารกหญิง ขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือช่องคลอด ทำให้ติดเชื้อร.ทางเดินปัสสาวะ/ร.สืบพันธุ์ได้
ชนิดของความผิดปกติ
Imperforate anal membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวาร
Anal agenesis รูทวารเปิดผิดที่ แบ่งเป็น Low type, Intermediate type, High type
Anal stenosis รูทวารตีบแคบ
Rectal atresia ลำไส้ตรงตีบตัน
การรักษา
ความผิดปกติ low type
ถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators
ผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่เห็นขี้เทาในทวารหนัก
ผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก แล้วถ่างขยายทวารหนักต่อ
ความผิดปกติ intermediate และ high
ทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง
ผ่าตัดแต่งทวารanoplasty
การพยาบาล
หลังผ่าตัด colostomy
สัปดาห์แรก แผลยังไม่หายดี ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือ
เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือดขนาดถุงให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม
หากรั่วซึมให้เปลี่ยนถุง สังเกตการั่วทุก 2 ชม.
ทิ้งอุจจาระถ้ามีหนึ่งใน4หรือหนึ่งใน3ของถุง
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้าอักเสบ มีรอยถลอกรีบรายงานแพทย์
แนะนำอาหารย่อยง่ายโปรตีน แคลลอรี กากใยสูง เลี่ยงอาหารที่ทำให้มี gas เช่น ถั่ว น้ำอัดลม
สังเกตบันทึกอุจจาระ ภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม (เลือดออก ลำไส้ยื่น หดรั้งลำไส้เข้าช่องท้อง ช่องเปิดลำไส้ตีบแคบ ผิวหนังรอบทวารเทียวอักเสบ ขาดเลือด เน่าตาย)
แนะนำมาตรวจตามนนัด
การพยาบาลก่อนและหลังผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก anoplasty
คำแนะนำเมื่อกลับบ้าน
ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก ทานอาหารที่มีกากใยสูง ให้ยาระบาย
ถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ ใช้เทียนไขเหลาแล้วถ่างขยาย
ถ่ายเหลวให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
หลังผ่าตัด7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง เพราะแผลอาจแยก เด็กดล็กให้ผูกขาติดกันและคลายทุก1-2 ชม.
ปัญหาที่อาจพบหลังผ่าตัด
ท้องผูก : สวนล้างร่วมใช้ยาระบาย
กลั้นอุจจาระไม่ได้ : ฝึกฝน เช่น หนีบลูกบอล ออกกำลังกายโดยการวิ่ง ว่ายน้ำ เเพื่อพัฒนากล้ามเนื้อข้างเคียง
ทวารหนักตีบ : ให้ถ่างขยาย ฝึกอุปนิสัยการถ่าย
Hypospadias/Epispadia
ความหมาย
Hypospadias
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ เกิด1ใน300 ทารกเพศชาย
Epispadia
รูท่อเปิดปัสสาวะอยู่ด้านบน
ชายอยู่ด้านบนองคชาต อาจพบร่วมกับexstrophy of urinary bladder, ไม่มีต่อมลูกหมาก
ผลกระทบ
ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปด้านหน้า แต่ไหลตามถุงอัณฑะหรือด้านหน้าต้นขา ต้องนั่งปัสสาวะ
องคชาตงอเมื่อมีการแข็งตัว งอมากอนาคตอาจร่วมเพศไม่ได้ และมีบุตรยากเพราะหลั่งน้ำอสุจิไม่พุ่ง
การแบ่งตำแหน่งความผิดปกติ
Anterior or distal or mild:รูเปิดทางด้านหน้าหรือปลายองคชาต มีรูต่ำกว่าปกติเล็กน้อย คือเปิดบริเวณ glanular, coronal, subcoronal
Middle or moderate: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต คือเปิด distal penile, midshaft, proximal penile
Posterior or proximal or severe: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal, scrotal, perineal
การรักษา
ผ่าตัดกรณีเป็นเล็กน้อยแต่เวลาปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำตรง
เวลที่เหมาะสมในการผ่าตัด 6 - 18 เดือน ไม่ควรเกิน 2 ปี
ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair) ให้องคชาตยืดตรงพร้อมตกแต่ท่อปัสสาวะ ทำรูเปิดอยู่ปลายองคชาต
ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-staged repair)
Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไของคชาตโค้งงอ
2.Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน ตกแต่งท่อปัสสาวะ
ภาวะแทรกซ้อน
เลือดออก
ตีบ/ตันรูเปิดท่อปัสสาวะ
มีรูตรงรอยต่อระหว่างรูท่อปัสสาวะเก่า-ใหม่ : แก้โดยซ่อมรู
เกิดการติดเชื้อ
องคชาตโค้งงอ : แก้โดยผ่าตัด
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
งดน้ำงดอาหาร ป้องกันอันตรายจากการสำลักขณะไหด้ยาระงับความรู้สึก
หลังผ่าตัด
จัดท่าให้เด็กนอนสบาย ยึดสายที่ต่อจาก uretra หรือสาย cystostomy ให้อยู่หน้าท้องหรือต้นขส ไม่ให้สายดึงรั้ง พับ ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
ปัสสาวะเป็นระบบปิดเสมอ
ประเมินความเจ็บปวด
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้ออย่างเคร่งครัด
คำแนะนำการปฏบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลและเทปัสสาวะออกจากถุง
กะตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆทุกวัน
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยาน นั่งคร่อมของเล่ส ว่ายน้ำ กิจกรรมที่รุนแรง
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายโดยการเช็ดตัว ห้ามอาบในอ่างน้ำ สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
สาธิตวิธีทำความสะอาดองคชาตที่คาสายสวน โดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดที่ปลายวันละ 2 ครั้งเช้า-เย็น
วิธีเทปัสสาวะออกจากถุง การยึดติดสายสวน
ให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและเป็นระบบปิดเสมอ
อธิบายอาการติดเชื้อ มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่น มีตะกอนและกลิ่นเหม็น พบแพทย์ทันที
ประเมินบริเวณสาย cystostomyที่ใส่ไว้ 7 วัน ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
นางสาวพิชามญชุ์ เชิงทวี
เลขที่ 59 (62111301061)
ชั้นปีที่ 2 รุ่นที่ 37