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ORL03 OTITIS MEDIA CRÓNICA - Coggle Diagram
ORL03 OTITIS MEDIA CRÓNICA
NOCIONES BÁSICAS ANATÓMICAS
Otoscopia
Cono luminoso: izquierda en la oreja izquierda y viceversa
OTITIS MEDIA CRÓNICA
OMC simple o con perforación central
Patogenia
Factores que condicionan la aparición:
Disfunción tubárica crónica
Otitis media aguda de repetición
Desarrollo alterado
(alteración de la neumatización)
Otitis medias agudas necrosantes
Otitis específicas
(sarampión, TBC)
Perforación traumática
Otros factores
Clínica
Otorrea: síntoma más frecuente
Hipoacusia: depende de la localización de la perforación,
Mayor repercusión si son a nivel posterior, por encima de la cadena
Diagnóstico
Mediante
otoscopia
:
Perforación central
Otorrea serosa o mucopurolenta
Mucosa del oído medio sana o edematosa, con pólipos/granulaciónes, hiperémica e hipertrófica
Cadena osicular íntegra o con zonas osteíticas
Audiometría
: hipoacusia transmisiva leve o moderada, también puede ser mixta (OMC antigua con afectación al oído interno)
Estudio microbiológico
del exudado cuando la otorrea es persistente
Tratamiento
Miringoplastia
Múltiples variantes dependiendo de las características de la perforación
Con anestesia local o general
Vía
: transmeatal, endoaural, retroauricular
Técnica
: laterales, mediales o mixta
Material
(injerto): grasa, pericondrio, cartílago, fascia
Herramienta
: microscópica, endoscópica
Activa o supurada
:
Evitar entrada de agua
Antisépticos locales
Higiene nasal
Antibiótico oral si drenaje persistente
Inactiva
:
Esperar a que el oído esté seco
Controlar los factores que puedan condicionar la reperforación (ejs: desviación del tabique o hipertrofia adenoidea)
Tratamiento quirúrgico: cierre de la perforación: Miringoplastia
Perforación situada en la pars tensa respetando el ánnulus timpánico
Otitis media crónica con perforación marginal
Concepto
1- Primera descripción, 1829 Cruveilhier
2- Término de colesteatoma, 1938 Muller
Términos que no han perdurado:
Tejido escamoso estratificado, 1977 Cody
Queratoma, 1980 Marquet
Clasificación
Colesteatoma congénito
:
Quiste epitelial que se presenta en el hueso temporal
Representa el 2% de los colesteatomas (minoritario)
Se considera que se debe a una migración del ectodermos del CAE durante el desarrollo del oído medio
Clínica: hipoacusia de transmisión
Se observa una masa blanca detrás de la membrana timpánica
Colesteatoma adquirido
:
Primario
Disfunción crónica previa de la Trompa de Eustaquio
Puede generarse a raíz de una bolsa de retracción atical (pars flácida)
Secundario
A raíz de una perforación central frecuentemente en el cuadrante posterosuperior
Se suele dar una destrucción total o parcial de la cadena osicular (70/80%), normalmente la rama larga del yunque
Patogenia
Teoría de la invaginación
: el epitelio de la pars flácida se invagina hacia el ático dando una presión negativa a nivel del oído medio
Teoría de la metaplasia
: Infecciones repetidas del oído medio provocarían la metaplasia de la mucosa transformándola en epitelio escamoso
Teoría de la migración
: Aparición por migración el epitelio escamoso desde el CAE por la existencia de una perforación previa
Clínica
Unilateral
Otorrea fétida, espesa
Hipoacusia variable en función de las estructuras afectadas, transmisiva habitualmente
Otalgia, no es característica
Acúfenos
Vértigo (por erosiones a los canales semicirculares)
Diagnóstico
Otoscopia
: membrana timpánica, CAE, tipo de otorrea, mucosa del OM, cadena
Audiometría tonal liminar
: hipoacusia transmisiva/mixa/neurosensorial
Pruebas de imagen
TAC:
Masa con densidades de partes blandas y lisis ósea
Estudio de elección: valora la localización y extensión de las lesiones en el peñasco
RMN:
Útil ante sospecha de complicación intractaneal
RM T2 coronal/sagital para descartar herniación meningoencefálica
RM T1 con gadolinio ante sospecha de complicaciones intracraneales
Tratamiento
Tratamiento médico en ocasiones
Tratar problemas de disfunción tubárica que existan concomitantemente
Tratamiento quirúrgico: Timpanoplastia+/-Masteidectomía
Cuando hay osteítis o osteomielitis sólo hay tratamiento quirúrgico con cobertura antibiótica endovenosa de soporte
Podemos encontrar:
Perforación marginal aislada sin epidermis
OMC osteítica
OMC colesteatomatosa - grupo mayoritario con más relevancia
El oído medio normal está formado por epitelio mucoso ciliado que carece de epidermis
OMC: Presencia de epitelio escamoso queratinizado que prolifera dentro del oído medio y de la mastoides
Partes de un colesteatoma:
Contenido quístico: formado por capas de queratina
Matriz proliferativa: epitelio estratificado queratinizante
Perimatrix: tejido de granulación que libera enzimas proteolíticos capaces de destruir hueso
Proceso inflamatorio superior a 6 semanas que afecta al complejo mucoperióstico de las estructuras del oído medio:
Cavidad timpánica
Bloque mastoideo
Trompa de Eustaquio
Tiene periodos de actividad alternados con periodos de inactividad
Tienen un curso insidioso, lento y con tendencia a la persistencia y a dejar secuelas
SECUELAS O LESIONES RESIDUALES DE LAS OTITIS MEDIAS
Residuos cicatriciales del oído medio
Miringoesclerosis
Timpanoesclerosis
Lesiones de la cadena osicular
Bridas fibrosas o timpanofibrosis
Atelectasias y proceso adhesivo crónico
Clínica
Poco sintomático en estadios iniciales, hipoacusia y acúfenos
Diagnóstico
Otoscopia
Membrana timpánica íntegra, atelectásica, adelgazada y adherida a las estructuras internas
Lesiones de la cadena osicular
Depósitos calcáreos
Audiometría tonal liminar
Impedanciometría
: evalua la capacidad de ventilación del oído medio, en estas atelectasias se dará una impedanciometría de tipo C
DDX
:
Otitis media secretora en evolución
Perforación amplia de la membrana
Tratamiento
Preventivo fundamentalmente
, se recomiendan maniobras de Valsalva, higiene nasal e incluso corticoides
Prótesis auditiva si hay hipoacusia importante
Tratamiento quirúrgico: timpanoplastia, tiene resultados pobres en general
Retracción y fijación de la membrana timpánica al oído medio, se hunde hacia el promontorio o hacia la pared medial
Clasificación de Sadé
(1979)
Grado I: retracción leve sin clínica
Grado II: retracción a nivel de la articulación incudoestapedial
Grado III: retracción a nivel del promontorio
Grado IV: adhesión de la pars tensa hacia la pared medial de la caja
Grado V: Grado III o IV con perforación timpánica
COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS
Generalidades
Incidencia disminuida notablemente gracias a antibióticos y vacunas (tasa de 0,24 a 2%)
Suele surgir a partir de una otitis media colesteatomatosa a excepción de la mastoiditis (OMA)
Factores predisponentes
Colesteatoma previo
Cirugía de oído previo
Edad
Tipo de otitis (aguda o crónica)
Vías de propagación
Vía hemática (osteotromboflebitis)
Continuidad (vías anatómicas preformadas)
Contiguidad (erosiones óseas)
Complicaciones extracraneales
Mastoiditis
Generalidades
Solemos referirnos a la mastoiditis aguda
Mastoiditis aguda: Infección con destrucción de las trabéculas óseas y acumulación de secreciones purulentas en las cavidades neoformadas
Mastoiditis crónica: proceso que produce mastoids compactas, extensión del proceso antómico osteítico que ocurre en las OMC
Clínica
Otalgia, fiebre, otorrea (ocasionalmente)
Dolor a la presión retroauricular:
Signo de Caliceti: incremento del dolor por presión en la punta del mastoides
Signo de Vacher: incremento del dolor por presión en la punta del trago
Tumefacción retroauricular y desplazamiento del pabellón auricular - indica posible colección, absceso
Afectación del estado general
Diagnóstico
Mediante sospecha clínica, analítica y prueba de imagen (TC)
DDX: adenitis, otitis externa circunscrita
Cuadros de evolución
Absceso subperióstico, retroauricular, absceso cigomático, fistula de Gellé, mastoiditis yugulo-digástrica Mouret, mastoiditis Bezold
Tratamiento
El tratamiento médico debe iniciarse de inmediato:
Antibioterapia intravenosa + antitérmico-analgésicos +/- corticoides
Cefalosporinas 3a generación
Imipenem, meropenem, o piperaciclina-tazobactam
Otorrea espontánea: muestra para cultivo y antibiograma
No otorrea: Miringotomía
Si no mejoría: Mastoidectomía
Si colesteatoma: Cirugía de colesteatoma
Petrositis
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
:
El peñasco se encuentra separada del ganglio de Gasser (V y VI pc separados por la duramadre)
La petrositis inflama la duramadre pudiendo provocar irritación de estos pares y estructuras cercanas
Síndrome de Gradenigo: otalgia u otorrea, dolor retroorbitario homolateral (neuralgia V) y diplopía (parálisis VI) - patognómico de la patrositis
Síndrome de Vail: se caracteriza por una rinitis vasomotora por la irritación del nervio vidiano
Tratamiento
Antibioterapia IV + cirugía (petrosectomía)
Extensión de la infección a la estructura trabecular ósea del peñasco del hueso temporal
Solo un 30% de la gente tienen peñascos neumatizados, por eso es menos frecuente que la mastoiditis
Laberintitis
Generalidades
Inflamación al interior de la cápsula ósea que rodea el laberinto del oído interno
Complicación más frecuente de la OMC colesteatomatosa
Clasificación
Laberintitis circunscrita
(fístula labetíntica):
Producida generalmente por la OMC colesteatomatosa
Puede ocurrir a nivel de la ventana oval/ventana redonda pero es más frecuente en el conducto semicircular horizontal (90%)
Clínica: vértigo + signo de la fístula (Valsalva --> nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio)
Laberintitis serosa
(difusa):
Se produce por el paso al laberinto de sustancias tóxicas --> irritación laberíntica
Clínica: síndrome vestibular completo: vértigo + nistagmo franco (hacia lado patológico DDX con laberintitis purulenta)
Puede dar hipoacusia mixta o neurosensorial generalmente reversibles
TTO: antibioterapia y corticoterapia IV + sedantes vestibulares o cirugía si se confirma otitis media crónica (exéresis del colesteatoma + cierre de la fístula)
Laberintitis purulento
(difuso):
Infección bacteriana activa en el laberinto
Clínica: vértigo rotatorio + nistagmo espontáneo paralítico (hacia el lado sano) + cofosis (irreversible)
TTO: antibioterapia y corticoterapia IV + sedantes vestibulares o cirugía si se confirma otitis media crónica (exéresis del colesteatoma + cierre de la fístula)
Parálisis facial
Mecanismos de lesión del nervio facial: toxicidad neural directa, congestión venosa y edema tisular
TTO:
Médico: antibiótico + corticoide IV
Quirúrgico: cirugía del colesteatoma o miringotomía
Complicaciones intracraneales
Meningitis otógena
La más frecuente
Clínica: otalgia, cefalea, fiebre, vómitos, rigidez de nuca, deterioro neurológico
DX: punción lumbar con extracción y análisis del LCR
TTO: sintomático, antibioterapia, miringotomía o cirugía mastoidea
Absceso epidural/extradural
Acúmulo de pus entre la pared ósea del cráneo y la duramadre
Clínica: cuadro larvado, complicaciones neurológicas si alcanza un tamaño importante
DX: TC y/o RM
TTO: antibioterapia iv, cirugía (mastoidectomía radical con drenaje del absceso)
Absceso subdural
Acúmulo de pus entre la duramadre y la aracnoides
Patología a caballo entre las especialidades de otorrinolaringología y neurología
Clínica: origina síntomas neurológicos de evolución rápida con obnubilación y síndrome neurológico focal
DX: TC y/o RM
TTO: antibioterapia iv, cirugía: drenaje del absceso por craneotomía y mastoidectomía radical
Absceso cerebral o cerebeloso
Acumulo de pus dentro del parénquima cerebral o cerebeloso
Clínica: síntomas neurológicos variables según tamaño y localización
DX: TC y/o RM
TTO: antibioterapia iv cirugía
Tromboflebitis del seno lateral
Sospechar en paciente con OMC con dolor en región temporal asociado a fiebre en picos y escalofríos (signos de sepsis)
Fases
1a fase: periflebitis
2a fase: trombo séptico, tiende a aumentar de tamaño y progresar retrógradamente
DX: TC y/o RM
TTO: antibioterapia iv, anticoagulación (controvertida), cirugía: mastoidectomia radical