Cono luminoso: izquierda en la oreja izquierda y viceversa

Proceso inflamatorio superior a 6 semanas que afecta al complejo mucoperióstico de las estructuras del oído medio:

• Cavidad timpánica
• Bloque mastoideo
• Trompa de Eustaquio
  
  

• Tiene periodos de actividad alternados con periodos de inactividad
• Tienen un curso insidioso, lento y con tendencia a la persistencia y a dejar secuelas

Perforación situada en la pars tensa respetando el ánnulus timpánico

Factores que condicionan la aparición:

• Disfunción tubárica crónica
  
  • Otitis media aguda de repetición
  • Desarrollo alterado (alteración de la neumatización)
• Otitis medias agudas necrosantes
  
  • Otitis específicas (sarampión, TBC)
  • Perforación traumática
  • Otros factores

• Otorrea: síntoma más frecuente
• Hipoacusia: depende de la localización de la perforación,
  
  • Mayor repercusión si son a nivel posterior, por encima de la cadena

Mediante otoscopia:

• Perforación central
• Otorrea serosa o mucopurolenta
• Mucosa del oído medio sana o edematosa, con pólipos/granulaciónes, hiperémica e hipertrófica
• Cadena osicular íntegra o con zonas osteíticas

Audiometría: hipoacusia transmisiva leve o moderada, también puede ser mixta (OMC antigua con afectación al oído interno)

Estudio microbiológico del exudado cuando la otorrea es persistente

Inactiva:

• Esperar a que el oído esté seco
• Controlar los factores que puedan condicionar la reperforación (ejs: desviación del tabique o hipertrofia adenoidea)
• Tratamiento quirúrgico: cierre de la perforación: Miringoplastia

Múltiples variantes dependiendo de las características de la perforación

• Con anestesia local o general
• Vía: transmeatal, endoaural, retroauricular
• Técnica: laterales, mediales o mixta
• Material (injerto): grasa, pericondrio, cartílago, fascia
• Herramienta: microscópica, endoscópica

Podemos encontrar:

• Perforación marginal aislada sin epidermis
• OMC osteítica
• OMC colesteatomatosa - grupo mayoritario con más relevancia

El oído medio normal está formado por epitelio mucoso ciliado que carece de epidermis
OMC: Presencia de epitelio escamoso queratinizado que prolifera dentro del oído medio y de la mastoides

Partes de un colesteatoma:

• Contenido quístico: formado por capas de queratina
• Matriz proliferativa: epitelio estratificado queratinizante
• Perimatrix: tejido de granulación que libera enzimas proteolíticos capaces de destruir hueso

Colesteatoma congénito:

• Quiste epitelial que se presenta en el hueso temporal
• Representa el 2% de los colesteatomas (minoritario)
• Se considera que se debe a una migración del ectodermos del CAE durante el desarrollo del oído medio
• Clínica: hipoacusia de transmisión
• Se observa una masa blanca detrás de la membrana timpánica

Teoría de la invaginación: el epitelio de la pars flácida se invagina hacia el ático dando una presión negativa a nivel del oído medio

Colesteatoma adquirido:

• Primario
  
  • Disfunción crónica previa de la Trompa de Eustaquio
  • Puede generarse a raíz de una bolsa de retracción atical (pars flácida)
• Secundario
  
  • A raíz de una perforación central frecuentemente en el cuadrante posterosuperior

Se suele dar una destrucción total o parcial de la cadena osicular (70/80%), normalmente la rama larga del yunque

Teoría de la metaplasia: Infecciones repetidas del oído medio provocarían la metaplasia de la mucosa transformándola en epitelio escamoso

Teoría de la migración: Aparición por migración el epitelio escamoso desde el CAE por la existencia de una perforación previa

• Unilateral
• Otorrea fétida, espesa
• Hipoacusia variable en función de las estructuras afectadas, transmisiva habitualmente
• Otalgia, no es característica
• Acúfenos
• Vértigo (por erosiones a los canales semicirculares)

Otoscopia: membrana timpánica, CAE, tipo de otorrea, mucosa del OM, cadena

Audiometría tonal liminar: hipoacusia transmisiva/mixa/neurosensorial

Pruebas de imagen

• TAC:
  
  • Masa con densidades de partes blandas y lisis ósea
  • Estudio de elección: valora la localización y extensión de las lesiones en el peñasco
• RMN:
  
  • Útil ante sospecha de complicación intractaneal
  • RM T2 coronal/sagital para descartar herniación meningoencefálica
  • RM T1 con gadolinio ante sospecha de complicaciones intracraneales

• Tratamiento médico en ocasiones
• Tratar problemas de disfunción tubárica que existan concomitantemente
• Tratamiento quirúrgico: Timpanoplastia+/-Masteidectomía
• Cuando hay osteítis o osteomielitis sólo hay tratamiento quirúrgico con cobertura antibiótica endovenosa de soporte

Retracción y fijación de la membrana timpánica al oído medio, se hunde hacia el promontorio o hacia la pared medial

Clasificación de Sadé (1979)

• Grado I: retracción leve sin clínica
• Grado II: retracción a nivel de la articulación incudoestapedial
• Grado III: retracción a nivel del promontorio
• Grado IV: adhesión de la pars tensa hacia la pared medial de la caja
• Grado V: Grado III o IV con perforación timpánica

Poco sintomático en estadios iniciales, hipoacusia y acúfenos

Otoscopia

• Membrana timpánica íntegra, atelectásica, adelgazada y adherida a las estructuras internas
• Lesiones de la cadena osicular
• Depósitos calcáreos

Impedanciometría: evalua la capacidad de ventilación del oído medio, en estas atelectasias se dará una impedanciometría de tipo C

• Preventivo fundamentalmente, se recomiendan maniobras de Valsalva, higiene nasal e incluso corticoides
• Prótesis auditiva si hay hipoacusia importante
• Tratamiento quirúrgico: timpanoplastia, tiene resultados pobres en general

• Incidencia disminuida notablemente gracias a antibióticos y vacunas (tasa de 0,24 a 2%)
• Suele surgir a partir de una otitis media colesteatomatosa a excepción de la mastoiditis (OMA)

• Vía hemática (osteotromboflebitis)
• Continuidad (vías anatómicas preformadas)
• Contiguidad (erosiones óseas)

Solemos referirnos a la mastoiditis aguda
Mastoiditis aguda: Infección con destrucción de las trabéculas óseas y acumulación de secreciones purulentas en las cavidades neoformadas
Mastoiditis crónica: proceso que produce mastoids compactas, extensión del proceso antómico osteítico que ocurre en las OMC

• Otalgia, fiebre, otorrea (ocasionalmente)
• Dolor a la presión retroauricular:
  
  • Signo de Caliceti: incremento del dolor por presión en la punta del mastoides
  • Signo de Vacher: incremento del dolor por presión en la punta del trago
• Tumefacción retroauricular y desplazamiento del pabellón auricular - indica posible colección, absceso
• Afectación del estado general

Mediante sospecha clínica, analítica y prueba de imagen (TC)

Absceso subperióstico, retroauricular, absceso cigomático, fistula de Gellé, mastoiditis yugulo-digástrica Mouret, mastoiditis Bezold

El tratamiento médico debe iniciarse de inmediato:

• Antibioterapia intravenosa + antitérmico-analgésicos +/- corticoides
  
  • Cefalosporinas 3a generación
  • Imipenem, meropenem, o piperaciclina-tazobactam
• Otorrea espontánea: muestra para cultivo y antibiograma
• No otorrea: Miringotomía
• Si no mejoría: Mastoidectomía
• Si colesteatoma: Cirugía de colesteatoma

Extensión de la infección a la estructura trabecular ósea del peñasco del hueso temporal
Solo un 30% de la gente tienen peñascos neumatizados, por eso es menos frecuente que la mastoiditis

Diagnóstico clínico:
El peñasco se encuentra separada del ganglio de Gasser (V y VI pc separados por la duramadre)
La petrositis inflama la duramadre pudiendo provocar irritación de estos pares y estructuras cercanas

Inflamación al interior de la cápsula ósea que rodea el laberinto del oído interno
Complicación más frecuente de la OMC colesteatomatosa

Laberintitis circunscrita (fístula labetíntica):

• Producida generalmente por la OMC colesteatomatosa
• Puede ocurrir a nivel de la ventana oval/ventana redonda pero es más frecuente en el conducto semicircular horizontal (90%)
• Clínica: vértigo + signo de la fístula (Valsalva --> nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio)

Síndrome de Gradenigo: otalgia u otorrea, dolor retroorbitario homolateral (neuralgia V) y diplopía (parálisis VI) - patognómico de la patrositis
Síndrome de Vail: se caracteriza por una rinitis vasomotora por la irritación del nervio vidiano

Laberintitis serosa (difusa):

• Se produce por el paso al laberinto de sustancias tóxicas --> irritación laberíntica
• Clínica: síndrome vestibular completo: vértigo + nistagmo franco (hacia lado patológico DDX con laberintitis purulenta)
• Puede dar hipoacusia mixta o neurosensorial generalmente reversibles
• TTO: antibioterapia y corticoterapia IV + sedantes vestibulares o cirugía si se confirma otitis media crónica (exéresis del colesteatoma + cierre de la fístula)

Laberintitis purulento (difuso):

• Infección bacteriana activa en el laberinto
• Clínica: vértigo rotatorio + nistagmo espontáneo paralítico (hacia el lado sano) + cofosis (irreversible)
• TTO: antibioterapia y corticoterapia IV + sedantes vestibulares o cirugía si se confirma otitis media crónica (exéresis del colesteatoma + cierre de la fístula)

Mecanismos de lesión del nervio facial: toxicidad neural directa, congestión venosa y edema tisular

TTO:

• Médico: antibiótico + corticoide IV
• Quirúrgico: cirugía del colesteatoma o miringotomía

• La más frecuente
• Clínica: otalgia, cefalea, fiebre, vómitos, rigidez de nuca, deterioro neurológico
• DX: punción lumbar con extracción y análisis del LCR
• TTO: sintomático, antibioterapia, miringotomía o cirugía mastoidea

• Acúmulo de pus entre la pared ósea del cráneo y la duramadre
• Clínica: cuadro larvado, complicaciones neurológicas si alcanza un tamaño importante
• DX: TC y/o RM
• TTO: antibioterapia iv, cirugía (mastoidectomía radical con drenaje del absceso)

• Acúmulo de pus entre la duramadre y la aracnoides
• Patología a caballo entre las especialidades de otorrinolaringología y neurología
• Clínica: origina síntomas neurológicos de evolución rápida con obnubilación y síndrome neurológico focal
• DX: TC y/o RM
• TTO: antibioterapia iv, cirugía: drenaje del absceso por craneotomía y mastoidectomía radical

• Acumulo de pus dentro del parénquima cerebral o cerebeloso
• Clínica: síntomas neurológicos variables según tamaño y localización
• DX: TC y/o RM
• TTO: antibioterapia iv cirugía

• Sospechar en paciente con OMC con dolor en región temporal asociado a fiebre en picos y escalofríos (signos de sepsis)
• Fases
  
  • 1a fase: periflebitis
  • 2a fase: trombo séptico, tiende a aumentar de tamaño y progresar retrógradamente
• DX: TC y/o RM
• TTO: antibioterapia iv, anticoagulación (controvertida), cirugía: mastoidectomia radical