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HISTORIA CLINICA - Coggle Diagram
HISTORIA CLINICA
Partes de la historia clinca
Datos de afilacion
Informacion del paciente y referencia familiar
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo por el cual el paciente está en la consulta y origen de la derivación
ENFERMEDAD ACTUAL
Describe de forma cronologia los sintomas
Evolucion
iIntensidad
Posibles asociaciones predisponentes temporales con factores predisponentes
repercusion de sintomas en funcion diario
Antecedentes de tratamiento previo
Cumplimiento
Respuesta terapeutica
Antecedentes personales
Psiquiatricos
Episodios previos
Tratamientos
internacion
Abuso
Dependencia de sustancias
Somaticos
Neurologicos o Endocrinos
Alergias
Diabetes
cirugias previas
Fármacos
Genograma
Datos familiares
si son padres familiares, biologicos
Vinculo del paciente con ellos
Historia Social
Área economica
ingresos, deudas
Área externa
empleo, uso de recursos
Vivienda
Propia, alquiles, accesibilidad, vecindario
Capacidad Funcional
Rutina diaria, ocio, hábitos religiosos
Cuidadores
Informales, Profesionales
Rutina Diaria
Capacidad funcional del paciente
Comprobar como está repercutiendo la sintomatología actual
Personalidad premoórbida
Informacion de personas próximas
Emitir criterio tras valoracion
HISTORIA PERSONAL
Embarazo, nacimiento
Desarrollo precoz
Salud en la infancia
Servicio militar
Historial delictivo
Exploracion psicopatologica
Conciencia
Orientacion
memoria
Percepcion
Pensamiento
Exploración Neurológica
Funciones superiores
Pares cranelaes
Fuerza y tono muscular
Sensibilidad
Reflejos
Equilibrio y coordinacion
Marcha
Movimientos anormales
Exploraciones Complementarias
Fisica y analitica
Neurofisiologia
Imagen RM
iniciar la entrevista con preguntas abiertas
dejar hablar al paciente libremente
Recoge y estructura informacion
Duracion de la entrevista 30-60min