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EL CASO DE SERGIO - Coggle Diagram
EL CASO DE SERGIO
Primera parte
Exploración física
Paciente quejumbroso y posición forzada en gatillo
El paciente presenta dolor abdominal debido a la retención aguda de orina que presenta por causa aun no conocida
Peso: 82 Kg, Talla: 1.66 (IMC 29.8) sobrepeso
El paciente presenta sobrepeso, el cual es un factor de riesgo para padecer HPB
Signos vitales
TA: 140/90 mmHg, FC: 112 lpm, FR: 18 rpm, T: 37.5°C
FC Y TA elevadas, por la retención urinaria; ademas es posible que su hábito tabáquico influya en el aumento de su TA; aun no podemos decir que el px es hipertenso
Abdomen con aumento de volumen y doloroso a la palpación en hipogastrio
Debido a la distención vesical
La vejiga tiene una capacidad máxima de 3 litros y sentimos necesidad de orinar cuando se llena 250 mililitros
Se percute matidez hasta dos dedos por debajo de la cicatriz umbilical y peristalsis normal
La percusión del abdomen normal debería ser timpánica; sin embargo, la matidez en hipogastrio puede ser por distensión vesical
Murphy, Mc Burney y Blumberg negativos, puntos ureterales positivos.
Los puntos ureterales positivos pueden hablar de obstrucción de vias urinarias
Se realiza cateterismo vesical, obteniendo inicialmente 1,250 cc de orina clara
Posteriormente presenta hematuria macroscópica, con disminución del dolor y del volumen abdominal.
Segunda parte
Estudios de laboratorio
Antígeno Prostático Específico (APE): 8 ng/dl
De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna, se indica que el APE de 4-10 ng/dl indica un VPP para cáncer en un 91%
Debe evaluarse para descartar cáncer de próstata.
Realizar un USG vesical y prostático con medición de orina residual.
Examen General de Orina (EGO): Proteínas 30 mg/dl, eritrocitos: 30 células/μl, leucocitos: 20 células/μl, nitritos positivos, esterasa leucocitaria positiva.
Los niveles altos de nitritos así como la presencia de esterasa leucocitaria indican una infección en vías urinarias.
Diagnóstico
Hiperplasia Prostática Benigna debido a la presencia de induración y antígeno prostático elevado.
Tratamiento
• Pedir un ultrasonido vesical con orina residual para ver mejor la próstata
• Ponerle o indicarle una sonda temporal de corto tiempo para liberar la orina
• Tramsulosina oral 0.4 mg cada 24 hrs por las noches condicionado a próxima cirugía
• Finasteride 5 mg cada 24 hrs condicionado a proxima cirugia
• Referirlo a una consulta psiquiátrica para evaluar su depresión y estado de ánimo
• Realizar una biometria hemática para ver sus leucocitos por una posible complicación de infección de vías urinarias. (Debido a los nitritos positivos, la estereasa leucocitaria positiva y a los puntos ureterales positivos)
Interrogatorio
Sergio refiere síntomas de Prostatismo
Disminución del calibre del chorro urinario.
Intermitencia.
Pujo.
Tenesmo.
Nicturia a razón de 4 por noche.
Sergio refiere síntomas de depresión.
Sentimientos de minusvalía.
Anhedonia.
Dificultad para conciliar el sueño.
Percepción de afección a su calidad de vida desde hace 2 meses.
Criterios de depresión DSMV
Sergio refiere dificultad para mantener una erección
La dificultad para tener una erección se asocia a factores psicológicos, hiperplasia prostática benigna y cáncer prostático, deficiencia de andrógenos, hiperprolactinemia, DM, hipertensión, efectos secundarios de medicamentos, etc.
Exploración Física
Región Genital
: Sin alteraciones
Presencia de sonda urinaria debido a la retención aguda de orina que presentaba.
Tacto Rectal
-Próstata con aumento de volumen, consistencia renitente. -No se identifica surco medio ni bordes.
-Zona indura en cuadrante inferior derecho.
No se detectó dolor o cambio en la temperatura
Datos de
Hiperplasia Prostática
Derivar a
segundo nivel
de atención
Presentación del caso
Sergio de 62 años
Motivo de consulta
Dolor abdominal intenso e imposibilidad para orinar
Interrogatorio
Tabaquismo desde hace 32 años (6 cigarros al día)
Indice tabaquico en 9.6. Riesgo de enfermedades pulmonares Nulo
Alcoholismo semanal hasta la embriaguez
Diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento de metformina
No se sabe si su dieta está controlada
Desde hace 1 año
Incremento de la dificultad de orinar, nicturia y disfunción erectil.
Desde ayer
Imposibilidad para orinar
