Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Caso 5 - Clínica cirúrgica, Bibliografia: Sabiston tratado de cirurgia -…

- - - - Colelitíase aguda - causa mais comum
      - Etilismo
      - Origem biliar com associação de coledocolitíase
      - Pancreatite aguda biliar
        
        processo inflamatório agudo do pâncreas relacionado com a presença ou passagem de cálculo no colédoco distal.
        
        mortalidade de 25%
        
        prognóstico através da dos critérios de Ranson
        
        de inicio é realizado a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada(CPER) e suporte clínico.
        
        avalição e a possível cirurgia de exploração biliar e drenagem da loja pancreática.
      - Desordem metabólica
      - Traumas
      - Pancreatite aguda alcoolica
        
        uma das principais complicações do consumo de álcool
        
        crônica
        
        disfunção das céluas pancreáticas
        
        dores abdominais
        
        aguda
        
        cursa com dores abdominais e elevação da enzimas pancreáticas(amilase, lipase).
        
        processo necroinflamatório de repetição
    - - Dor abdominal - epigástrico ou QSE
      - Náuseas
      - Vômitos
      - A dor é descrita como constante com irradiação para região dorsal, tórax ou flanco
      - inquietação e agitação
      - alívio da dor em posição genupeitoral
      - Icterícia leve
    - - sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)
      - sinal de Cullen (equimose periumbilical)
      - paniculite (necrose gordurosa subcutânea)
      - sinal de Fox (equimose na base do pênis)
    - - É estabelecido pela presença de dois dos três critérios seguintes
        
        Dor abdominal consistente com o quadro de PA
        
        Valores séricos de amilase e/ou lipase aumentados mais que três vezes o valor de referência
        
        Achados característicos em exames de imagem
      - É necessário realizar o diagnostico de PA dentro de 48 horas, através de critérios clínicos compatíveis e elevações nos níveis de amilase e lípase
      - Estratificar a gravidade do quadro para a definição do manejo na PA.
        
        feito através dos critérios de Atlanta, que diferencia quadros leves de severos
        
        Flaência Organica
        
        Complicações locais
        
        Sinais prognósticos não favoráveis
        
        Critérios de prognostico de Ranson
        
        Diferencia PA biliar e não biliar. É calculado na admissão do paciente e recalculado para reavaliação após 48 horas.
      - Elevações na lipase são consideradas mais específicas para a doença, e permanecem por mais tempo que elevações na amilase
      - Diagnostico diferencial
        
        Nefropatias
        
        Apendicite
        
        Parotidite
        
        Colecistite
      - Tomografia computadorizada
        
        Deve ser realizada apenas se houver dúvida diagnóstica, em pacientes classificados com doença severa ou com piora clínica dentro de 48-72
        
        alta sensibilidade no diagnóstico (90% a 95%) e na detecção do processo inflamatório, padrão-ouro
        
        Critérios tomográficos de Balthazar
        
        estadiamento tomográfico qualificam a doença em graus de A a E com pontuação de 0 a 4 pontos
        
        A (0 pontos) pâncreas de morfologia normal
        
        B (1 ponto) aumento focal ou difuso da víscera
        
        C (2 pontos) inflamação peripancreática
        
        D (3 pontos) coleção líquida única
        
        E (4 pontos) presença de duas ou mais coleções
  - - - Estabelecimento de NPO (nada por via oral)
      - Intolerancia por parte dos paciente decorrente dos sintomas
      - Nutrição enteral desde que haja retorno do transito intestinal no intuito de prevenir complicações infecciosas.
      - Também são ultilizadas as vias nasogástrica e nasoenteral, podendo ser necessária a colocação da sonda por via endoscópica
      - Deve-se evitar nutrição parenteral
    - - Opioides (Meperidina e Morfina)
      - Meperidina (ou cloridrato de petidina; dose 50-150mg/dose IM ou EV lento – 2 a 3 minutos, em intervalos de 3 a 4 horas. Dose máxima 500mg/dia) tem como metabólito normoperidina, que pode causar mioclonias, tremores e convulsões; entretanto, traz como vantagem sobre a morfina o efeito de relaxamento do esfíncter de Oddi
      - Morfina (2,5 a 5mg/dose EV lento, 4-5 minutos, a cada 4 horas e aumentar, conforme a resposta para 10mg/dose e depois para 15mg/dose de 4/4h), tem como principal efeito adverso a depressão respiratória. Em particular em casos de PA o efeito indesejado é o espasmo biliar e a contração do esfíncter de Oddi.
    - - Suporte volêmico
      - Correção de distúrbio hidroelétricos
      - Em casos severos, a necessidade diária de de fluidos pode ser de 5 ou mais litros, portanto a hidratação deve ser agressiva, definida como 250-500ml por hora de solução cristaloide em veia periférica.
      - A reposição deve ser controlada e cuidadosa, portanto atentar para possibilidade de ocorrência de distúrbios hidroeletrolíticos ou excesso de reposição
      - As necessidades hídricas devem ser revistas a cada 6 horas
- - - - provas da função hepática
      - provas da função hepática
      - avaliação nutricional
    - - TC
      - CPRE
      - FDG-PET
    - - Tumor primário
        
        TX
        T0
        Tis
        T1
        T2
        T3
        T4
        N
        NX
        N0
        N1
        M
        M0
        M1
      - Estádio Anatômico-Grupos de Prognóstico
        
        Estádio 0
        Estádio IA
        Estádio IB
        Estádio IIA
        Estádio IIB
        Estádio III
        Estádio IV
      - Laparoscopia
  - - - Quimioterapia e irradiação
    - - Obstrução Biliar
        
        CPRE com colocação de stent de metal
      - Obstrução do Esvaziamento Gástrico
        
        colocação de stent endoscópico
      - Alívio de Dor
        
        antiinflamatórios,
        opiáceos de longa ação
        administrados via oral ou via adesivo cutâneo
        
        bloqueio do nervo celíaco
- - - - permanece obscura, mas a evidência atual sugere o envolvimento de várias vias responsáveis pelo aparecimento da neoplasia, incluindo uma associação com síndromes hereditárias
    - - pico de incidência acima dos 50 anos de idade e ocorre mais comumente nos homens
    - - exames laboratoriais
        
        CA-19-9 sérico
        
        pode ser elevado em lesões císticas malignas
        
        amilase e lipase
        
        são elevados em cistos sintomáticos com pancreatite
        concomitante
      - exames imagiológicos
        
        TC do pâncreas
        
        A TC é útil para confirmar e caracterizar as lesões císticas que foram inicialmente identificadas no ultrassom
        
        colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
        
        é útil para estabelecer a relação entre as lesões císticas e os ductos biliar epancreático
        
        ultrassonografia endoscópica
        
        oferece a opção de aspiração com agulha fina (AAF),evita a exposição à radiação, no entanto, é um procedimento invasivo.
      - características da lesão
        
        Achados ecoendoscópicos
        
        Ducto pancreático principal dilatado ou ductos secundários; pode ser um cisto septado; pode ter um componente sólido
        
        Citologia
        
        Células colunares mucinosas com atipia variável;coloração positiva para mucina
        
        Líquido
        
        Viscoso, claro
    - - Maiormente assintomático
      - alguns pacientes têm sintomas sugestivos de pancreatite crônica, que resultam de obstrução intermitente do ducto pancreático com tampões de muco
      - as manifestações como dor de costas, icterícia, perda de peso, anorexia, esteatorreia e diabetes pressagiam malignidade
      - alguns pacientes têm uma longa história de pancreatite
        aguda recorrente
    - - lesões produtoras de mucina originadas do sistema pancreático ductal, que exibem graus de atipia celular variável e causam dilatação dos ductos pancreáticos
    - - Localizam-se principalmente na cabeça do pâncreas, sendo comum a presença de doença multifocal
      - o IPMN pode acometer o ducto pancreático principal, os secundários ou ambos. Sabe-se que o acometimento dos ductos secundários evolui com menos frequência para um carcinoma invasivo
      - classificação histológica pode ser dividida em boderline, baixo grau, ou carcinoma in situ, alto grau
    - - indicações para cirurgia
        
        paciente sintomático; cistos com características de alto risco
        de malignidade; citologia mucina for positiva; pacientes jovens que preferem a cirurgia a uma vigilância prolongada
      - sem suspeita de malignidade
        
        Controle com TC ou RMN em intervalos regulares
  - - - geralmente um achado incidental, mas pode causar dor abdominal e massa palpável.
      - Os sinais e sintomas mais comuns são dor abdominal, perda de peso, dor lombar, icterícia, pancreatite, massa abdominal palpável e empachamento pós-prandial
    - - US de abdômen
        
        frequentemente aparece como cisto complexo com parede espessa e septos internos irregulares
        
        Podem ser encontrados também componentes sólidos no seu interior e calcificações em suas paredes. As imagens da US endoscópica frequentemente podem diferenciar o CAM do cistoadenocarcinoma e da IPMN
      - À ecoendoscopia podemos caracterizá-la mais frequentemente como uma lesão que pode ser multiloculada ou macrocística, que é mais rara. Suas paredes são geralmente finas e bem definidas em relação ao parênquima pancreático. Evidências de nodularidade mural, calcificação na parede (aspecto em casca de ovo) e obstrução ductal são indicativos de malignidade da lesão.
    - - Pelo potencial maligno,o paciente tenha condições clínicas, sua ressecção cirúrgica caso está geralmente recomendada
  - - - São neoplasia benignas em que microscopicamente são formadas por células cuboidais ricas em glicogênio originadas de células do pâncreas exócrino
      - De forma macroscópica são tumores nodulares, com inúmeros pequenos cistos com líquido claro e cicatriz central, ocasionalmente calcificados com septos de tecido conectivo
    - - Mais comum no corpo e na cauda do pâncreas
    - - Pode ser assintomático
      - Dor abdominal inespecífica
      - Perda de peso
      - Massa palpável no abdome
      - Icterícia
      - Pode ser causas de episódios agudos de pancreatite aguda
      - Hemoperitoneo
    - - Ultrassonografia endoscópica-oferece a opção de aspiração com agulha fina (AAF)
        
        Quantificação proteica no fluído aspirado
      - Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)- útil para estabelecer relação entre as lesões cistícas e os ductos biliares e pancreáticos
      - Tc-melhor escolha para avalias os cistos pancreáticos quando falta recursos
    - - Pancreatectomia
        
        Quando é sintomático
        
        Há dúvidas da sua benignidade
        
        Lesões maiores que 4 cm e com um crescimento mais rápido
      - Vigilância
        
        Ver o tamanho e a taxa de crescimento do cisto, depois de 2 anos segundo as diretrizes de radiologia suspender a vigilância caso não tenha nada alterado. E 5 anos de estabilidade para a Associação Americana de Gastroenterologia