Strutture del sistema nervoso: funzioni sensoriali e dolore.
Volto simmetrico, regolare e roseo, nessuna lesione ad eccezione di una lesione da decubito della maschera facciale per NIV a livello del naso. Pupille isocoriche, isocicliche e fotoreagenti, non utilizzo di occhiali. Mucose del cavo orale intatte e normocromiche, adeguatamente idratate. Igiene adeguata. La paziente non riferisce dolore (NRS 0) ma riferisce prurito generalizzato non responsivo alla terapia impostata.
Funzioni mentali: paziente a tratti soporosa ma collaborante, parzialmente orientata S/T/P (GCS 14: apertura degli occhi alla chiamata, risposta verbale appropriata, obbedisce ai comandi). Ritmo sonno-veglia alterato, la paziente infatti fatica a riposare sia a causa dell’insorgenza di prurito persistente generalizzato a tutto il corpo, nonostante sia stata impostata una terapia adeguata, sia a causa del fastidio causato dalla maschera per NIV notturna. La caregiver inoltre riferisce che la paziente tende a dormire di giorno visto il mancato riposo notturno.
Funzioni della voce e dell’eloquio: non presenti protesi fonatorie, la paziente fatica a comunicare a causa di barriera linguistica, infatti è la figlia a fare da mediatrice: la comunicazione è efficiente e la paziente risponde ai comandi ed è collaborante.
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e apparato respiratorio: sistema cardiocircolatorio compromesso a causa della FA, PA 116/59 mmHg, FC 67 AR bpm. In sede Midline (posizionato a domicilio 11/02) con accesso in vena basilica braccio destro per idratazione (glucosata 5% 500 ml + SF 0,9% 500 ml, 1000 ml in 24 h) ed elastomero sottocute a livello femorale gamba sinistra per terapia antalgica (Morfina 30 mg in 100 ml di SF 0,9% in elastomero 2 ml/h per 48 h).
Sistema respiratorio compromesso dalla patologia di base, motivo per cui la paziente indossa cannule nasali per ossigenoterapia continuativa (5 lt/min) con la quale satura 95%, oltre a due cicli di NIV secondo impostazioni specialistiche (modalità PCV, PEEP 6 cmH2O, FR 12 atti/min, Tinsp 1,2 sec). Respiro eupnoico (12 atti/min), non utilizzo di muscoli accessori, espansione toracica simmetrica, presente discreta quantità di secrezioni e tosse, dispnea da sforzo. Estremità non cianotiche.
Funzioni dell’apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino: assenti deficit nella masticazione, paziente non disfagica, assenti protesi. Nonostante ciò la paziente deve ancora riprendere l’alimentazione per os per stato neurologico lievemente compromesso, motivo per cui ha in corso idratazione endovenosa in continuo. Mucosa orale intatta, cute rosea ed idratata. Addome globoso, trattabile e non dolorabile. Peristalsi presente, alvo chiuso a feci e gas nonostante la terapia impostata (colirei, glicerolo e clistere evacuativo).
Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al movimento: paziente allettata (fornito MAD Air System pro 1000) dall’ultimo ricovero, cambia occasionalmente posizione del corpo con aiuto ma è incapace di fare frequenti cambiamenti di posizione senza aiuto. Al momento, vista la situazione di convalescenza post dimissione, non viene mobilizzata dal caregiver. Barthel 0, Conley minimo rischio vista la condizione di allettamento della paziente, ASGO 1: 4,3 impegno assistenziale alto, SWAMA 13).
Funzioni genitourinarie: Catetere vescicale (18 ch silicone) in sede (diuresi 600 cc normocromica, sacca svuotata h 21 del giorno precedente con 1100 cc), paziente riferisce prurito anche nella zona genitale. Diuresi stimolata da terapia diuretica con Furosemide 20 mg/2 ml IM. Igiene adeguata, effettuata totalmente dal caregiver.
Funzioni della cute e delle strutture correlate.
Cute integra (Braden 15 basso rischio), a tratti secca ma assente rischio di ulcerazioni, igiene ottimale, non presenti ustioni, eruzioni, desquamazioni o lesioni cutanee.