Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิดที่ต้องได้รับการช่วยเหลือตั้งแต่แรกเกิ…
การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิดที่ต้องได้รับการช่วยเหลือตั้งแต่แรกเกิด
จำแนกตามกลไกการเกิด
Deformation
เกิดจากภาวะที่มีแรงกระทำจากภายนอกทำให้อวัยวะผิดรูปไประหว่างการเจิรญพัฒนาของอวัยวะนั้น
เช่น
ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้เกิด oligohydramnios sequence
ภาวะเนื้องอกในมดลูกทำให้กดเบียดศีรษะ
Disruption
คือ ภาวะที่โครงสร้างของอวัยวะ / เนื้อเยื่อผิดปกติ
สาเหตุจากภายนอกรบกวนกระบวนการเจริญพัฒนาอวัยวะ ที่ไม่ใช่พันธุกรรม
1.Malformation
เกิดจากกระบวนการพัฒนาภายในที่ผิดปกติ
อาจเกิดจากพันธุกรรมหรือสิ่งแวดล้อม
คือ ลักษณะของอวัยวะที่ผิดรูปร่างไป
Dysplasia
เป็นความผิดปกติระดับเซลล์ของร่างกาย
พบได้ทุกส่วนของร่างกาย
สาเหตุของความพิการแต่กำเนิด
พันธุกรรม
ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม
มารดากินยา / สารเสพติด
มารดาได้รับสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม
ขาดอาหาร ขาดวิตามิน
รังสีเอ็กซ์ รังสีแกมม่า รวมทั้งสารกัมมันตรังสีทางการแพทย์
โรคติดเชื้อ
ความผิดปกติระหว่างการตั้งครรภ์
มารดาอายุมากไป (เกิน 35 เสี่ยงพิการมากที่สุด)
ปากแหว่ง เพดานโหว่
ปากแหว่ง (Cleft-lip)
ความผิดปกติบริเวณริมผีฝากเพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน
การวินิจฉัย
ultrasound ดูได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 wk
การรักษา
การผ่าตัด
อาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ดี
เด็กอายุ 8-12 wk เพราะกายวิภาคปากโตชัดเจน ทำให้ผ่าตัดได้ง่ายและได้ผลดีกว่า
อาจใช้กฎเกิน 10 คือ อายุ 10 wk ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ Hb 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
เพดานโหว่ (Cleft-palte)
ความผิดปกติบริเวณเพดานหลังแยกกัน
การวินิจฉัย
ตรวจร่างกายได้โดย สอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน / ดูตอนเด็กร้อง
การรักษา
แพทย์ปรึกษาทันตแพทย์เพื่อใส่เพดานเทียม เพื่อปิดเพดานช่องโหว่ให้ทารกสามารถดูดนมได้
เพดานเทียมเปลี่ยนทุก 1 เดือน
การผ่าตัดเพดาน
เริ่มผ่าก่อนเด็กเริ่มหัดพูด อายุ 6-18 เดือน
Golden period 1 ปี
การผ่าตัดแก้ไขจมูก
อายุ 3 ปี และฝึกพูด
ปรึกษาทันตพแพทย์จัดฟันตอนอายุ 5 ปี
รักษาความผิดปกติที่ยังคงเหลืออยู่ โดยคำนึง "ยิ้มต้องสวย เสียงต้องใส่"
สาเหตุ
ขาดวิตามิน / ได้รับมากเกินไป
การติดเชื้อไวรัส
ภาวะแวดล้อมขณะอยู่ในครรภ์
ยาและสารต้านการเจริญของโครงสร้างร่างกาย
พันธุกรรม
อาการและอาการแสดง
การดูดกลืนจะผิดปกติ เนื่องจากอมหัวนมไม่สนิท มีรูรั่วให้ลมเข้า ลมที่เข้าไปทำให้ท้องอืด
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ จากปกติจะไหลเข้าหลอดอาหาร แต่ไปเข้าหลอดลมแทน
พูดไม่ชัดเพราะเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
หายใจลำบาก
อาจติดเชื้อในหูชั้นกลาง ทำให้มีปัญหาการได้ยินผิดปกติ
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
บิดา มารดา กังวลเกี่ยวกับความพิการตั้งแต่กำเนิด
เปิดโอกาสให้ซักถามอาการเจ็บป่วย
ให้ข้อมูล คำแนะนำ คำอธิบาย
ประเมินความวิตกกังวล
ปลอบโยนให้กำลังใจ
ขาดสารน้ำ สารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะ
สังเกตอาการหายใจผิดปกติ ไอ ไข้
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี รักษาความสะอาดช่องปาก
หลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก ติดเชื้อ เลือดออก
elbow restraint 2-6 wk คลายออกทุก 1-2 ชั่วโมงครั้งละ 10-15 นาที
สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับ elbow restraint เพื่อไม่ให้ล้วงมือเข้าปาก
ล้างมือก่อน-หลัง ดูแล
งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน ให้ป้อนโดยใช้ ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม
สังเกตอาการ สี เลือดออก กลิ่น สารคัดหลั่ง บวมแดง
ถ้าเด็กร้อง ทำให้สงบโดยเร็วด้วยการปลอบโยน
TE fistula (Tracheoesophageal fistule)
การมีรูติดต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร อาจพบร่วมกับ esophageal atresia (หลอดอาหารตัน)
ตอนเป็นตัวอ่อน เนื้อเยื่อของหลอดลมและหลอดอาหารจะติดกัน จะแยกกันเพื่อนเจริญพัฒนาการ ถ้าเจริญผิดปกติจะแยกจากกันไม่สมบูรณ์
อาการ
1.มีน้ำลายมาก ไอ เมื่อดูดทิ้ง จะมีน้ำลายเกิดขึ้นมาใหม่ไว
2.สำลักง่าย เมื่อให้ดูดน้ำจะสำรอกทันที
3.ท้องอืด หายใจลำบาก เขียว อาจหยุดหายใจได้
4.ปอดอักเสบร่วมด้วย
การวินิจฉัย
มักพบในทารกที่เกิดจากมารดาที่มี polyhydramnios
ใส่ NG-tube ลงไปไม่ได้ตลอด
X-Ray พบลบในกระเพาะอาหาร
การรักษา
ระยะแรก
Gastrostomy
ระยะสอง
Thoracotomy and division of the fitula with esophageal anastomosis
Esophagogram
Try oral feeding
Off Gastrostomy tube
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบ หายใจลำบาก หรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลาย น้ำย่อยเข้าหลอดลม
ให้ O2 ในกรณีที่พร่องออกซิเจน
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
On NG-tube ต่อ Continous suction
จัดท่านอนที่เหมาะสม พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
อาจได้รับสารน้ำ สารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้สารอาหาร นม ทาง Gastrostomy tube
หลังผ่าตัด
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน
สังเกตภาวะขาดออกซิเจน
ดูแลให้การทำงานของ ICD มีประสิทธิภาพ
ดูดเสมหะในคอและไม่ควรนอนเหยียดคอ เพราะจะทำให้หลอดอาหารตึง (แผลแยก)
ดูแลให้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำและได้รับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา
ห้ามใส่สาย NG tube ,Suction
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
2.aspirated pneumonia
3.esophageal stricture
1.gastroesophageal reflux อาหาร / นม ไหลย้อนจากกระเพาะอาหารมาหลอดอาหาร
Omphalocele /Gastroschisis
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum
Gastroschisis
ผนังหน้าท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์
ลำไส้,กระเพาะ ทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
การวินิจฉัย
อายุครรภ์ 10 wk สามารถ ultrasound แล้วแยกออกได้ทั้ง 2 ภาวะ
อาการ
หลังคลอด พบผนังหน้าท้องมีอวัยวะภายในออกมา ซึ่งบวม แดง อักเสบ
การที่ไม่มีผนังหน้าท้องทำให้ลำไส้ กระเพาะปนเปื้อน ทำให้เกิดการติดเชื้อ
การรักษา
จุดประสงค์เพื่อ ปิดผนังหน้าท้อง ลดภาวะแทรกซ้อน ให้ทารกหายเร็วที่สุด
ภาวะ omphalocele ถ้าขนาดใหญ่ไม่มาก จะใช้แผ่น silastic ผิดทับถุง omphalocele พันด้วยผ้ายืด elastric wrap ทำให้อวัยวะถูกดันกลับไปในภายในช่องท้องทีละน้อย
การผ่าตัด
การผ่าตัดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก (primary closure)
ปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก โดยการดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้องโดยเย็บปิด fascia แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นนึง
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure)
การพยาบาล
ขณะรอการผ่าตัดเย็บปิดช่องหน้าท้อง
ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้
นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงไม่สะดวก
keep warm
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
หลังผ่าตัด
ดูแลให้ได้สารน้ำ สารอาหารตามแผนการรักษา
ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowel sound
ดูแลเด็กให้ได้รับการรักษา เครื่องช่วยหายใจ 24-48 hr.
สังเกตอาการระวังการเกิด Abdominal compartment syndrome (ท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อย)
ก่อนผ่าตัด
Keep warm
ระวังการ contaminate ใช้หลัก sterile ในการทำความสะอาดลำไส้
ปั้นประคองจุกลำไส้ให้ตั้ง โดยใช้ gauze
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
Imperforate anus
เป็นความพิการแต่กำเนิดที่ไม่มีรูทวารหนักเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้ หรือมีรูเปิดทวารหนักอยู่ผิดที่ หรือรูทวารหนักมีการตีบแคบ
พยาธิสรีรภาพ
ทารกมีอาการท้องผูก/ถ่ายอุจจาระลำบาก/หรือไม่ถ่ายอุจจาระ
ทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด
ทำให้เกิดการติดเชื้อสู่ระบบทางเดินปัสสาวะหรือระบบสืบพันธุ์ได้
ชนิดของความผิดปกติ
Imperforate anal membrane
มีเยื่อบางๆ ปิดกั้นรูทวารหนัก
Anal agenesis
รูทวารหนักเปิดผิดที่
Low type
Intermediate type
High type
Anal stenosis
รูทวารหนักตีบแคบ
Rectal atresia
ลำไส้ตรงตีบตัน
อาการและอาการแสดง
ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้ หากมีการอุดตันของสำไส้เป็นเวลานานกากอาหารที่ค้างที่ Rectum จะเพิ่มมากขึ้นจนถึงลำไส้ส่วนอื่นๆ ได้
กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว
ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น
แน่นท้อง ท้องอืด
ปวดเบ่งอุจจาระ
ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าเลย 24 ชั่วโมงไปแล้ว ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ให้สงสัยไว้ก่อนว่าเกิดจากลำไส้อุดตัน
พบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
การวินิจฉัย
การตรวจรังสีวินิจฉัย X ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
ultrasound เพื่อตรวจการไหลเวียนและดูอวัยวะภายใน
การตรวจร่างกาย
CT scan ตรวจกระดูก กล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน
MRI ตรวจความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง
ความผิดปกติร่วมของลักษณะกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกราน
การรักษา
เป้าหมายเพื่อให้ pt.ถ่ายอุจจาระได้ มีความรู้สึกอยากถ่าย สามารถกลั้นอุจจาระได้
ของความผิดปกติ low type
ผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
ผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty) เมื่อแผลผ่าตัดติดเรียบร้อยแล้วประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
ใช้ hegar metal dilators ถ่างขยายทวารหนัก
ของ intermediate และ high
Colostomy
Anoplasty
หลังผ่าตัดประมาณ 2 wk จะเริ่มถ่างขยายทวารหนัก
การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
การพยาบาล
ก่อน-หลัง ผ่าตัด anoplasty
ให้ความรู้ คำแนะนำ
สอนการดูแลความสะอาด
สังเกตการตีบแคบของรูทวารหนัก
ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก
การมาตรวจตามนัด
ถ่างขยายรูทวารหนักอยู่เสมอ แนะนำให้ใช้ เทียนไขเหลาขนาดเท่า hegar
บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลแผลผ่าตัดบริเวณทวารหนัก
แนะนำการสังเกต ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ และ การฝึกขับถ่ายอุจจาระโดยนั่งกระโถน เช้า-เย็น
อาการท้องผูก ให้อาหารที่เหมาะสม
ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
ให้กำลังใจบิด มารดา และคำแนะนำ
ให้คำแนะนำระยะหลังผ่าตัด 7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง เพราะอาจเกิดแผลแยกได้
ระยะขยายทวารหนัก
สอนการถ่างขยายรูทวารหนัก
ถ้ามีการอักเสบแนะนำให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น และทำความสะอาดหลังขับถ่าย
ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
Hypospadias / Epispadia
Hypospadias
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
แบ่งความผิดปกติ
Middle or moderate
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อปัสสาะอยู่ใต้องคชาต
Anterior or distal or mild
รูเปิดท่อปัสสาวะ มาเปิดด้านหน้า/ ปลายองคชาต
มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
Epispadia
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน
เป็นความผิดปกติที่รูเปิดท่อปัสสาวะไปเปิดที่ด้านบนองคชาต
ผลกระทบ
องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว
องคชาตดูแตกต่างจากปกติ
ปัสสาวะไม่พุ่งไปข้างหน้า แต่ไหลไปตามถุงอัณฑะ/ด้านหน้าของต้นขา
การรักษา
รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าเล็กน้อยไม่ต้องผ่าตัด
ผ่าตัดในกรณี
มีความผิดปกติมากต้องได้รับการผ่าตัด
รูเปิดท่อปัสาวะต่ำกว่าเล็กน้อย แต่ปัสสาวะแล้วไม่พุ่งเป็นลำตรง
อายุ 6-18 ปี เหมาะแก่การผ่าตัด / ไม่เกิน 2 ขวบ
ผ่าตัดรูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ
ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
ผ่าตัดให้องคชาตยืดตรง และตกแต่งรูเปิดท่อปัสสาวะ โดยให้อยู่ที่ปลายองคชาต
ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-staged repair)
ขั้นที่1. Orthoplasty
ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ (penile curvature)
ขั้นที่2. Urethroplasty
หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน
โดยการทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
ให้ความรู้เรื่องต่างๆเช่น ผลของการผ่าตัด การปวดหลังผ่าตัด
อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด
หลังผ่าตัด
จัดเด็กให้นอนในท่าสบาย ยึดสายที่ต่อจาก uretra / cystostomy ให้อยู่บริเวณท้องน้อย ไม่ให้ถูกดึงรั้ง และ urine bag อยู่ต่ำกว่า bladder
ประเมินความปวด และให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเชื้อ
ใช้เทคนิค sterile ในการทำแผลและเทปัสสาวะ ออกจากถุง
ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
ให้บิดา / มารดา ดูแลอย่างใกล้ชิด และอธิบายให้เข้าใจถึงสภาพเด็กที่มีแผลผ่าตัด
น.ส. พิชญาภา น้อยเงิน เลขที่ 58 รหัส 62111301060