Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจร่างกาย, นางสาวสุพรรษา แย้มวาที เลขที่ 42 รุ่น 36/2 - Coggle Diagram
การตรวจร่างกาย
ระบบประสาท(Cranial Nerve) 12 คู่
CN3,4,6 Oculomotor, Trochlear, Abducens : การเห็นและการเคลื่อนไหวของลูกตา
การตรวจ light reflex, reaction to convergence
CN5 Trigeminal : ควบคุมกล้ามเนื้อของขากรรไกรและรับความรู้สึกจากหน้าและศีรษะ แบ่งเป็น 3 ส่วน
การตรวจความรู้สึก (sensory function) : ให้หลับตา ใช้เข็มกลัดจิ้มที่ผิวหนัง ให้บอกว่าแหลมหรือทู่ สัมผัส ใช้ก้อนสำลีแตะ, corneal reflex ใช้สำลีม้วนปลายแหลม แตะที่ cornea pt.จะกระพริบตาทันที
การตรวจกำลังเคลื่อนไหว (motor function) : ให้เคี้ยวเอื้อง ขบฟัน ดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
การตรวจทั้งความรู้สึกและกำลังเคลื่อนไหว
CN1 Olfactory nerve : การรับกลิ่น
การหลับตาปิดรูจมูกทีละข้าง
CN 9,10 Glossopharyngeal, Vagus : การรับรส และการพูด
คู่ 9 รับรส 1/3 โคนลิ้น
คู่ 10 ให้ออกเสียง “อา” ปกติลิ้นไก่จะกระตุกไปข้างหลัง แต่ถ้าคู่ 10 เป็นอัมพาต ลิ้นไก่จะเบนไปข้างที่ปกติ
CN11 Spinal accessory : ควบคุม sternomantoid และส่วนบนของ trapezius muscle
การให้ผู้ป่วยยักไหล่ หันหน้าไปซ้าย ขวา, ผู้ตรวจกดไหล่ผู้ป่วยพร้อมให้ผู้ป่วยยกไหล่สองข้างขึ้น เปรียบเทียบแรง
CN2 Optic : การมองเห็นแสง สี ภาพ
การตรวจ VF,VA
CN7 Facial : การแสดงการเคลื่อนไหวของใบหน้า
การให้ผู้ป่วยย่นหน้าผาก ยิงฟันเต็มที่ ทำปากจู๋
การรับรส2/3 ส่วนหน้าของลิ้น (sensory&motor)
CN12 Hypoglossy : กล้ามเนื้อลิ้น
การให้ผู้ป่วยแลบลิ้น ดูว่ามีลีบ แบน เอียงไปด้านใดหรือไม่
CN8 Auditory(Acoustic) : การฟังเสียง
การตรวจด้วย Whisper test Weber test Rinne test
การซักประวัติ 》 เพื่อสร้างสัมพันธภาพและเรื่องราวความเจ็บป่วยแก่ผู้ป่วย
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต(Past History)
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่ยังไม่มีในประวัติปัจจุบัน
ประวัติการแพ้
ประวัติการผ่าตัด
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว(Family History)
อายุ สุขภาพ สาเหตุการตายของบิดามารดา
โรคบางอย่างที่อาจเป็นกรรมพันธุ์ เช่น DM, HT
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน(Present Illness)
อาการที่เริ่มต้นของการเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยมารพ.
ประวัติส่วนตัว(Personal History)
ทราบการดำรงชีวิตของผู้ป่วย เพื่อเข้าใจอาการที่เกิดขึ้น
ที่อยู่อาศัย ลักษณะนิสัย อาชีพ สภาวะการแต่งงาน
อาการสำคัญ(Chief Complaint)
1-2 อาการ+ระยะเวลาก่อนมารพ.
หมดสติ 6 ชั่วโมงก่อนมารพ.
มีไข้ประมาณ 1 สัปดาห์
การทบทวนอาการต่างๆทางอวัยวะ(Review of System) การสำรวจร่างกาย : เพื่อดูอาการผิดปกติที่นำมาสู่การเจ็บป่วยครั้งนี้
. การตรวจศีรษะ ใบหน้า และลำคอ
ศีรษะ
การดู
ลักษณะผม(Hair)
หนังศรีษะ(Sclap)
ความสมมาตรของศีรษะ
การคลำ
กระโหลกศีรษะ(skull) เพื่อดูก้อน อาการบวม ความนุ่มเเข็ง
ใบหน้า
การดู
ความสมมาตรของใบหน้า
รอยโรคบนใบหน้า
รูปร่าง ลักษณะสีผิว
การคลำ
ตำแหน่งก้อน
บริเวณกดเจ็บ
ลำคอ
การดู
รูปร่าง ลักษณะสีผิว รอยโรค เช่น ผื่นเเดง ตุ่ม
เคลื่อนไหวลำคอ Ex. คอแข็ง(Stiff neck) 》เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
การคลำ
หลอดลมคออยู่บริเวณตรงกลาง
ต่อม Thyroid
ต่อมน้ำเหลือง
Posterior auricutar
Paroid
Occipital
Submaxillary
Submental
Posterior triangle
การตรวจหู
การดู
ลักษณะสมมาตรทั้ง 2 ข้าง
ผื่นแดง อาการบวม หรือรอยโรค
การคลำ
ก้อน หรือตุ่มนูน
กดเจ็บบริเวณส่วนใดส่วนหนึ่งของใบหู หรือกระดูก mastoid
การตรวจผิวหนังและเล็บ
เล็บ
การดู
สีเล็บ(ชมพู)
รูปร่างเล็บ
clubbing of fingers 》 โรคหัวใจ
spoon neail 》โรคโลหิตจาง
การคลำ
ลักษณะผิวเล็บ
การตรวจระบบไหลเวียน(Capillary refill test) > 2 วินาที
ผิวหนัง
การดู
สีผิว(skin color)
เม็ดตุ่มหรือผื่น(skin lesion)
การคลำ
อาการบวมเฉพาะที่(edema)
อุณหภูมิผิวหนัง(Temperature)
ลักษณะผิวหนัง(Texture)
ความชุ่มชื่นผิวหนัง(Moisture)
ความตึงตัวของผิวหนัง(skin turgar)
การตรวจปาก
การดู
ลักษณะสี เเละความชุ่มชื่นของริมฝีปาก
ภายในช่องปาก เช่น ฟัน ลิ้น คอหอยว่ามีอาการบวมเเดง
ลิ้นไก่อยู่บริเวณตรงกลาง
ลักษณะต่อม Tonsils โต หรือบวมเเดง
การตรวจจมูกและโพรงจมูก
การดู
ลักษณะสมมาตรกับใบหน้า ผื่นแดง หรือรอยโรค
ลักษณะภายในจมูก ติ่งเนื้อ บวมเเดง
การคลำ
Frontal Sinus
Maxillary Sinus
การตรวจเต้านม
การดู
การดูขนาด ความเท่ากันของเต้านมทั้ง 2 ข้าง มีก้อนนูนในส่วนไหนของเต้านม
การดูสีของผิวหนัง lesion
การดูลักษณะหัวนม ถูกดึงรั้งเข้าไปข้างในหรือไม่(หัวนมสั้น)
การคล้ำ
การใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวมือคลำรอบ aveola เพื่อดูก้อน หรือDischarge จากหัวนม
การตรวจตา
การดู
ตำแหน่งความสมมาตรของตาทั้ง 2 ข้าง หนังตาตก ตาบวม
กระจกตา(Corneal) ใส ไม่ขุ่น
ตาขาว(Scleara)ไม่เหลือง ไม่มีจุดเลือดออก
เยื่อบุตา(conjunctiva) ไม่ซีด
ข้อมูลส่วนตัว(Introductory Data)
ชื่อ อายุ เพศ เชื้อชาติ ศาสนา การศึกษา
รายละเอียดทั่วไป
ระบบทรวงอกและปอด(Thorax and Lungs)
การดู (Inspection)
การดูรูปร่างลักษณะทรวงอก โดยปกติจะมีรูปร่างกลมแบน anteroposterior diameter: Lateral diameter มีค่าประมาณ 1:2 หรือ 5:7 ในทารก
รูปร่างทรวงอกที่ผิดปกติและมักพบบ่อย
Pigeon chest (Pectus Carenatum) คือทรวงอกที่กระดูก sternumโป่งออกทำให้ AP diameter เพิ่มขึ้น พบได้ในเด็กที่เป็นโรคกระดูกอ่อน (rickets)
Funnel chest (Pectus excavatum) คือทรวงอกที่มีลักษณะบุ๋มตรงส่วนล่างของ sternum ทำให้ AP diameter มีขนาดลดลง ซึ่งการบุ๋มอาจกดหัวใจหรือเส้นเลือดใหญ่ทำให้เกิดเสียง murmur
Barrel chest (อกถัง) คือทรวงอกที่มีรูปร่างเป็นทรงกลม อัตราส่วน AP diameter: lateral diameter ประมาณ 1:1
พบในรายผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
การดูรูปล่างลักษณะของกระดูกสันหลัง
รูปร่างกระดูกสันหลังที่ผิดปกติและมักพบบ่อย
Scoliosis (หลังคด) มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังท้าให้หลังเอียงไปข้างใดข้างหนึ่ง
Kyphosis (humpback) หลังโกง มี 2 แบบ คือ
หลังโกงแบบโค้ง (curved kyphosis) พบในคนอายุมาก
หลังโกงที่เป็นมุม (Angular kyphosis) เกิดจากการยุบ (collapse) ของกระดูกสันหลังมีสาเหตุจาก วัณโรค เนื้องอก กระดูกผุ
การดูลักษณะการหายใจ ในผู้ใหญ่มีค่าปกติประมาณ 14-20 ครั้งต่อนาที
การหายใจผิดปกติที่พบได้
การเพิ่มอัตราการหายใจที่เร็วกว่าปกติและมักจะตื้น (Tachypnea)
ผู้ป่วยที่มีไข้จากโรคระบบทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ
เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
ผู้สูงอายุที่ป่วยเป็น pneumonia
การเพิ่มขึ้นทั้งอัตราและความลึกของการหายใจ (Hyperpnea)
พบได้ภายหลังการออกกำลังกาย
ภาวะไตวาย หรือ metabolic acidosis
พบในผู้ป่วย diabetic acidosis อาจเรียกว่า Kussmaul respiration
การหายใจลำบาก (Dyspnea)
ความผิดปกติหรือพยาธิสภาพในทางเดินหายใจส่วนล่าง
หายใจที่ช้าลงกว่าปกติ(Bradypneaการ)
อาจเกิดจากศูนย์การหายใจถูกกดจากยา เช่น ยากลุ่มมอร์ฟีน หรือจากสารพิษ สุรา
การหายใจที่มีความผิดปกติทั้งอัตรา จังหวะ ความลึกที่ไม่สม่ำเสมอ และมีช่วงของการหยุดหายใจ(Cheyne-stoke breathing)
พบได้ในเด็กเกิดใหม่
ผู้สูงอายุขณะนอนหลับ
ความผิดปกติของศูนย์การหายใจเนื่องจากพยาธิสภาพในสมองจากยาเสพติด หรือมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
การหายใจลำบากร่วมกับนอนราบไม่ได้ (Orthopnea)
ผู้ป่วยที่มีน้ำในปอด
ผู้ป่วยเป็นหืด
โรคระบบอื่นๆ เช่น ภาวะหัวใจวาย หรือท้องมานน้ำ (Ascites)
โรคทางเดินหายใจอุดตัน(Obstructive breathing)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Asthma
การฟัง (Auscultation)
เสียงปอดที่ผิดปกติและพบได้บ่อย
Rhonchi หรือ Continuous sounds เกิดจากทางเดินหายใจมีขนาดแคบลงเนื่องจากมีเมือก (mucous) มีเนื้องอก มีการหดตัวหรือบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ เป็นต้น เช่น Pneumonia
Wheeze เป็นเสียงลักษณะหวีด และชัดเจนช่วงหายใจออกซึ่งเป็น อาการแสดงสำคัญที่บ่งบอกว่ามีการอุดกั้นที่ทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น Asthma,COPD,CHF
Crepitation หรือ Rales เป็นเสียงที่เกิดจากมีความชื้นหรือน้้าในทางเดินหายใจ เช่น Pneumonia
Pleural friction rub ลักษณะคล้ายเสียงที่เกิดจากปลายนิ้วถูที่ติ่งหูไปมา โดยทั่วไปจะได้ยินทั้งช่วงหายใจเข้าและออก
เช่น ผู้ป่วยที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด
การฟังปอดหรือเสียงหายใจ เพื่อประเมินถึงลมที่ผ่านหลอดลมและส่วนต่างๆของทางเดินหายใจ สิ่งอุดตันต่างๆ สภาพปอดทั่วๆไป และช่องเยื่อหุ้มปอด
การคลำ(Palpation)
Chest wall movement
Tactile fremitus (symmetry)
Trachea (deviation)
การเคาะ (Percussion)
เสียงเคาะที่ผิดปกติเเละพบได้บ่อย
เสียงที่ทึบ(Dullness) อาจผิดปกติอาจเกิดจากมีก้อนเนื้อ ของเหลว หรือ มีการแข็งของเนื้อปอด
เสียงโปร่ง(Tympany) อาจเกิดจากมีลมในช่องอก (pneumothorax) ภาวะถุงลมโป่งพอง (pulmonaryemphysema)
ระบบช่องท้อง(Abdomen)
การฟัง (Auscultation)
การฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้(Bowel sound)
ฟังในบริเวณหน้าท้องทั้ง 4 Quadrants อย่างน้อย Quadrants ละ 15 วินาที ซึ่งคนปกติจะสามารถได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ 6-12 ครั้ง/นาที
การเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ(Hyperactive bowel ) คือ มากกว่า 12 ครั้ง/นาที 》 อาการท้องเสีย
การเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ (Hypoactive bowel) คือ น้อยกว่า 6 ครั้ง/นาที 》 อาการท้องผูก
การฟังเสียงในช่องท้อง
เสียง Tympany : เสียงโป่ง(สภาวะปกติของกระเพาะ ลำไส้)
เสียง Shifting dullness : ด้านบนเสียงโปร่ง ด้านล่างเสียงทึบ
การเคาะ (Percussion)
การใช้วิธี fluid thrill ซึ่งทำได้โดยใช้ฝ้ามือข้างหนึ่งวางขวางทาบบนผนังท้องด้านข้าง แล้วใช้มืออีกข้างเดาะผนังด้านตรงข้าม จะสามารถรู้สึกถึงคลื่นหรือความสั่นสะเทือนมากระทบมือข้างที่ทาบอยู่ได้ เพื่อดูลักษณะน้ำในช่องท้อง
การใช้วิธี shift dullness ซึ่งสังเกตจากตำแหน่งเสียงเคาะทึบที่มีการเปลี่ยนที่ไป เมื่อมีการเปลี่ยนท่านอนของผู้ป่วยและทำให้น้ำในช่องท้องไหลไปบริเวณอื่น
การดู (Inspection)
การดูลักษณะภายนอกบริเวณหน้าท้อง
รอยผื่น รอยเเดง รอยแผลผ่าต้ด(Scar)
รอยโรค(lesion)
Spider nevi ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง จากการอุดตันทางไหลกลับของเลือดจาก Inferior vena cava
การดูลักษณะสมมาตรของช่องท้อง
ท้องโต
ท้องมาน
การคลำ(Palpation)
การคลําตื้น (Light or superficial palpation) ใช้อุ้งนิ้ววางชิดกันกดเบา ๆ ความลึกประมาณ 1 เซนติเมตร ให้ทั่วทุกบริเวณเพื่อหาบริเวณที่กดเจ็บ การเกร็ง (Spasm) ของกล้ามเนื้อ
อาการที่ผู้ป่วยมีอาการเจ็บและจะเกร็งหน้าท้อง(Guarding)
อาการเจ็บเมื่อใช้มือกด แล้วยกขึ้นเร็วๆ(Rebound tenderness)
อาการลักษณะหน้าท้องแข็ง(Rigidity)
การคลําลึก (Deep or bimanual palpation) ใช้มือข้างหนึ่งวางลงบนมืออีกข้างหนึ่ง ออกแรงกดความลึกประมาณ 5-8 เซนติเมตร เพื่อหาก้อนในท้องบอกขนาด รูปร่าง ความแข็ง ลักษณะของผิว การเคลื่อนไหวและการกดเจ็บ
Rovsing sign 》 การวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบ
Psoas sign 》 การวินิจฉัยกรวยไตอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ และ psoas abscess
Murphy’s sign》 การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำดีอักเสบ
Hooking technique 》 การคลำตับ
ระบบหัวใจและการไหลเวียน(Heart)
การดู (Inspection)
การดูลักษณะผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ
Heart failure 》 การหายใจไม่สะดวกในขณะนอนราบ(orthopnea)
การดู Jugular venous pressure โดยให้ผู้ป่วยนอนยกลำตัวสูง 30-40 องศา แล้ววัดระยะในแนวดิ่งจากส่วน sternum angle ถึงจุดสุดยอดของการสั่น (oscillation)
ในคนปกติไม่ควรเกิน 2 ซม. หากพบที่มากกว่านี้อาจเป็นสาเหตุของการเกิดโรคต่างๆ
หัวใจห้องขวาล้มเหลว
การอุดตันของการไหลกับของเลือดสู่หัวใจ
การดูการเต้นของเส้นเลือดที่คอและแขน หากพบเต้นแรงผิดปกติอาจเป็นสาเหตุของการเกิดโรคต่างๆ
ภาวะความดันโลหิตสูง
เส้นเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ เช่น ในผู้ป่วยสูงอายุ
การดูลักษณะสีของเยื่อบุต่างๆ และเล็บ เช่น ภาวะเขียว (cyanosis)
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด》 ภาวะเขียวจากบริเวณปาก
เยื่อบุในตา เล็บ และมีลักษณะนิ้วปุ้มร่วมด้วย (clubbing of fingers and toes)
การฟัง(Auscultation)
การฟังเสียงการเต้นของหัวใจสามารถแยกออกได้เป็นหลายเสียง แต่เสียงทั่วไปที่ดังและได้ยินชัดเป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้นหัวใจ (Normal Heart Sounds)
เสียงที่ 1 (S1) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น Mitral และ Tricuspid
เสียงที่ 2 (S2) เป็นเสียงที่เกิดจากการปิดของลิ้น Aortic และ Pulmonary
การฟังเสียงหัวใจที่ผิดปกติและพบบ่อย ได้แก่ เสียง murmur (เสียงฟืด)
โรคลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบ
โรคผนังหัวใจรั่ว
การคลำ(Palpation)
การคลำบริเวณจุดชีพจรที่สำคัญ เช่น อัตรา(rate) จังหวะ (rhythm) ความแรง (intensity) เพื่อทราบข้อมูลในการวินิจฉัยโรคเพิ่มเติม
Atrial fibrillation 》 ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอโดยตลอด จะมีบางจังหวะที่ฟัง หัวใจได้ แต่จับชีพจรไม่ได้
Bradyarrythmia 》 ชีพจรเต้นไม่สม่าเสมอ และเต้นน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที
Premature beat 》 โดยทั่วไปชีพจรสม่ำเสมอ แต่จะมีจังหวะผิดปกติเป็นครั้งคราว มีช่วงชีพจรขาดหายไปนาน
Tachyarrythmia ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ และเต้นมากกว่า 100 ครั้ง/นาที
การคลำ Apex beat ซึ่งปกติในผู้ใหญ่จะคลำได้อยู่บริเวณช่องซี่โครงช่องที่ 5 ในแนวของ mid clavicular line หากคลำได้บริเวณอื่นแสดงให้เห็นความผิดปกติของหัวใจ
หัวใจโต
หัวใจกลับข้าง(Dextrocardia)
การคลำ thrill ซึ่งเป็นการคล้ำหาความผิดปกติ จากความสั่นสะเทือนที่สัมผัสได้ด้วยมือที่วางทาบอยู่บนทรวงอกเหนือตำแหน่งของหัวใจ
ความผิดปกติในการไหลเวียนของเลือดในหัวใจ หรือในเส้นเลือดใหญ่
การตรวจร่างกายทั่วไป
การวัด Vital signs
อุณหภูมิ(Temperature) = 36.5 - 37.5 C
อัตราการหายใจ(Respiratory rate) = 16-24 ครั้ง/นาที
อัตราการเต้นของหัวใจ(Heart rate)P= 60-100 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต(Blood pressure)= 90/60-140/90 mmHg.
การสังเกตของส่วนร่างกายทั่วๆไป
ลักษณะหน้าและศีรษะ เช่น หน้าซีด แดง เขียว บวม
ความรู้สึกตัว บุคลิกลักษณะ การสนทนา
การเจริญเติบโตสมวัย
ความผิดปกติหรือความพิการที่เห็นได้ชัดเจน
นางสาวสุพรรษา แย้มวาที เลขที่ 42 รุ่น 36/2