Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ใบงานที่ 1 เรื่อง การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์และได้…
ใบงานที่ 1
เรื่อง การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์และได้รับการผ่าตัดคลอด
กรณีศึกษา
ข้อมูลทั่วไป
หญิงไทย อายุ 36 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ รับจ้าง ระดับการศึกษา ปริญญาตรี รายได้ครอบครัว 30,000 บาท/เดือน
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 18 เมษายน 2563 G1P0 GA 365 wks by date
ข้อมูลการตั้งครรภ์
การคลอด G1P1, Caesarean section c severe pre- eclampsia c fetal distress
วันที่ 18 เมษายน 2563 เวลา 11.30 น.
ประวัติครอบครัว มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
ประวัติการเจ็บป่วยของหญิงตั้งครรภ์ที่ผ่านมา ปฏิเสธโรคประจําตัว ปฏิเสธการผาตัด การแพ้ยาและอาหาร
ประวัติการตั้งครรภ์ LMP 2 ส.ค. 62 EDC 9 พ.ค. 63
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน มารดาอายุ 36 ปี G1P0 อายุครรภ์ 36+5 wks. date รู้สึกตัวดีปวดศีรษะตาพร่ามัว จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ เจ็บครรภ์ทุก 5 นาทีพบบวมบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง 2+
การตรวจ
การตรวจครรภ์ระดับยอดมดลูก ¾ > สะดือ ROA อัตราการเต้นของ หัวใจ 158 ครั้ง/นาที มดลูกหดรัด ตัว Interval ทุก 5 นาที Duration 30 วินาที Severity +1
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 2+ Deep tendon reflex 2+
การตรวจภายใน Cervix dilate 1 เซนติเมตร Effacement 50% Station -2 MI
สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 37.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 96ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20ครั้ง/นาที ความดัน โลหิต 180/110 - 190/117 มิลลิเมตรปรอท
ภาวะเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์
( Gestatiional Diabetes Mellitus :GDM)
ปัจจัยเสี่ยง
BMI = 31.1 อยู่ในเกณฑ์อ้วน
ประวัติมารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
ผลการตรวจ
GCT ได้ค่า 156 มก. (ค่าปกติ 140 mg/dl)
OGTT ได้ค่าน้ำตาลในเลือด 99มก/ดล , 201 มก./ดล., 178 มก./ดล. และ 138 มก./ดล (ค่าปกติ ขณะอดอาหาร = 105 ,หลังรับประทานกลูโคส 100 g. = 190 mg/dl, 165 mg/dl , 145 mg/dl )
คำแนะนำ
ระยะตั้งครรภ์
การควบคุมอาหาร
การรักษาด้วยอินซูลิน (กรณีควบคุมด้วยอาหารแล้วไม่ได้ผล)
การออกกำลังกายแบบสม่ำเสมอเน้นออกส่วนบน เน้นยืดเหยียดกล้ามเนื้อ ได้แก่ เดินนาน ว่ายน้ำ โยคะ เป็นต้น
พักผ่อนให้เพียงพอ
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ภาวะแทรกซ้อน ความพิการของทารก
ระยะคลอด
ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง (100 ml/dl)
ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ดี ให้เจ็บครรภ์คลอดเอง ในรายที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้ แนะนำเร่งคลอด
ระยะหลังคลอด
ควรเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2
คุมกำเนิด ชนิดฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนเดี่ยว หลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen ถ้ามีบุตรพอแล้ว แนะนำให้ทำหมัน
PIH ชนิด severe pre – eclampsia
อาการแสดง
มีค่าความดันโลหิตมากกว่า 160/110 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งวัดค่า BP = 180/110 - 190/117 มิลลิเมตรปรอท
มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว และอาการจุกแน่นลิ้น
มีอาการบวมบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง 2+
ภาวะ HELLP
อาการและอาการแสดง
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก จึงทำให้เอนไซม์ในตับสูงขึ้น
เกร็ดเลือดต่ำ
โปรตีนรั่วในปัสสาวะ
ความดันโลหิตสูง
จากผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการพบว่า
BPสูง =180/110 mmHg และ 190/117 mmHgถ้าปล่อยทิ้งไว้จะมีผลต่อการทำงานของตับ ในการแข็งตัวของเลือด
Urine Albumin (18/04/63)= 3+ (สูงกว่าปกติ)
Platelet count (18/04/63) = 139,000 cell/mm3 (ต่ำกว่าปกติ)
ผลกระทบต่อ
มารดา
อาจเกิดภาวะชัก หรือเสียชีวิตได้เพราะ ความดันโลหิตสูงส่งผลต่อหลอดเลือดสมองสูญเสียหน้าที่ทำให้เสื่อมสภาพอาจเกิดภาวะเลือดออกในสมอง
รกลอกตัวก่อนกำหนด เพราะ มีการหดเกร็งและแข็งตัวของหลอดเลือดอาจเกิดจากมีเลือดไปเลี้ยงที่รกได้น้อย รกเริ่มเสื่อมสภาพแล้วลอกตัว
การมองเห็นผิดปกติ เนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยงที่ตา เพราะความดันโลหิตสูง มีผลให้เส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงจอประสาทตา เส้นประสาทเกิดการตีบแคบทำให้ขาดเลือดมาเลี้ยง
ระบบการหายใจล้มเหลว เนื่องจากน้ำคั่งในปอด
ทารก
คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากรกลอกตัวก่อนกำหนด
น้ำหนักตัวน้อยกว่าปกติ เนื่องจากผนังหลอดเลือดขาดความยืดหยุ่นและมีแรงต้านทานในหลอดเลือดสูงหลอดเลือดตีบแคบ ทำให้เลือดไปเลี้ยงรกน้อยลง
ขาด O2 เนื่องจากรกขาดเลือด
จเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจาก มารดาชัก เพราะเมื่อมีการชักจะส่งผลให้ร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนและทำให้ในร่างกายมีCO2 มากกว่า O2
ทารกตาย จากที่เนื้อรกตาย เพราะ รกขาดเลือดไปเลี้ยง
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (Caesarean Section)
ข้อบ่งชี้
ชนิดสมบูรณ์ (Absolute indications)
การคลอดติดขัด (Mechanical dystocia)
การผิดสัดส่วนของศีรษะทารกกับกระดูกเชิงกราน(CPD) ส่วนมาก AP inlet<10 ชม. Ischial spine < 9.5 ชม.
ทารกท่าผิดปกติที่คลอดเองไม่ได้ เช่น ท่าขวาง(Transverse lie) ท่าหน้า (face presentation) ชนิดpersistent mentoposterior
การขวางกั้นช่องทางคลอด จากก้อนเนื้องอก เช่นเนื้องอกมดลูก เนื้องอกรังไข่
ความผิดปกติของการหดตัวของมดลูกที่แก้ไขไม่ได้ผล
รกเกาะต่ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งชนิดปิดหมด (placenta Previa Totalis)
หลังการซ่อมแซมปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดจาก Urinary stress incontinence genitourinary fistula
กระดูกเชิงกรานหักหรือความผิดปกติของช่องคลอด
ทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress) ที่ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดโดยเร็ว
สายสะดือย้อย (Prolapsed Cord) และทารกมีชีวิต และปากมดลูกเปิดไม่หมด
มะเร็งปากมดลูก
โดยอนุโลม (Relative indications)
เป็นแผลเป็นที่ผนังมดลูก จากการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ตกเลือดก่อนคลอดที่อาจอันตรายต่อมารดาหรือทารก
ท่าผิดปกติ
ครรภ์แฝดที่ทารกไม่ได้อยู่ในท่าหัวทั้งคู่
โรคแทรกซ้อนทางสูติกรรมบางกรณี
ทารกเสี่ยงต่อภาวะ Fetal distress และไม่สามารถติดตาม
สภาพทารกในครรภ์ขณ
การคลอดล่าช้า จากการไม่ตอบสนองต่อการให้ Oxytocin
และครรภ์เกินกำหนดและProlonged Latent Phase
จากกรณีศึกษา เหตุผลที่ผู้ป่วยต้องผ่าตัด เนื่องจาก ผู้ป่วยมีภาวะElderly primigravida ร่วมกับPIH ชนิด severe pre-eclampsia และมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นใต้ลิ้น และทารกมีภาวะขาดออกซิเจน จึงต้องสิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยการการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง เนื่องจากปากมดลูกของมารดาเปิด 1 cm ไม่สามารถคลอดทางธรรมชาติและ ทางสูติหัตถการอื่นได้
การวางแผนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัย มารดาผ่าตัด Caesarean section เนื่องจาก severe pre- eclampsia c fetal distress
ข้อมูลสนับสนุน
หญิงตั้งครรภ์อายุ36 ปี
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 70กิโลกรัม สูง 155 เซนติเมตร
มารดา G1P0 GA36+5 weeks pretermwith severe preeclampsia
มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคเบาหวาน
-ผลตรวจ GCT ได้ค่า 156 มก.
ปัสสาวะพบโปรตีน 2+
บวมบริเวณขาทั้ง2ข้าง2+
T 37.3 องศาเซลเซียส
วัตถุประสงค์ เพื่อเตรียมความพร้อมมารดาในการผ่าตัดคลอด
เกณฑ์การประเมิน
มารดารับฟัง และปฏิบัติตามแคำแนะนำ ให้ความร่วมมือในการรักษา
มารดาได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดคลอดครบถ้วน
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติอุณหภูมิร่างกาย 37-37.4 องศาเซลเซียส ชีพจรไม่เกิน 120ครั้ง/นาทีอัตราการหายใจ 20-24 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายถึงเหตุผลของการผ่าตัดคลอด
งดอาหารและน้ำทางปาก อย่างน้อย 6-8 ชม. เพิ่อป้องกันการสำลัก และสวนอุจจาระ เพื่อให้ลำไส้ว่างขณะผ่าตัด
ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะทำการผ่าตัด เพื่อลดและป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษาได้แก่ Hydralazine 5 mg IVทันที เพื่อลดความดันลงอย่างรวดเร็ว จากนั้นให้ยา 10% MgSO4 5 gm Vein push ช้า ๆ ภายใน 15 นาที, เตรียมผสมยา 50% MgSO4 10 gm + 5%D/W 1,000 ml IV drip rate 100 ml/hr. เพื่อควบคุมให้ BP< 160/110 mmHg RR > มากกว่า 12 /m และปัสสาวะออกมากกว่า 30 ml/hr.
5.ดูแลให้ออกซิเจนทางหน้ากากในอัตรา 10 L/M คงค่า O2 Sat > 98 %
ใส่สายสวนปัสสาวะก่อนไปผ่าตัด เพื่อไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม
ให้ผู้ป่วยลงนามในใบยินยอมการผ่าตัด
แนะนำให้ถอดเครื่องประดับ เช่น สร้อยข้อมือ แหวน ต่างหู แว่นตา ฟันปลอม เพราะจะทำให้เป็นสื่อการนำไฟฟ้าและอันตรายขณะผ่าตัด
ตรวจสอบป้ายผูกข้อมือก่อนไปห้องผ่าตัด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
ส่งตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินอายุครรภ์
และค้นหาความผิดปกติของทารก
ประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยการฟังเสียงหัวใจและตรวจหา position
ประเมินสัญญาชีพอีกครั้ง ก่อนส่งไปห้องผ่าตัด