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Caso 5 - Clínica cirúrgica III PANCREATITESA - Coggle Diagram

- - - - Ocorre em 10 a 40% dos pacientes
      - Células acinares pancreáticas metabolizam o álcool em metabólitos tóxicos através das vias oxidativas e não oxidativas e exibem efeitos que predispõem as células à lesão autodigestiva e predispõem o pâncreas à necrose, inflamação e morte celular.
        
        Esses efeitos incluem aumento do conteúdo enzimático, desestabilização dos grânulos lisossomais e do zimogênio, aumento sustentado da sobrecarga de cálcio e ativação das células estreladas pancreáticas
    - - A passagem do cálculo pela via biliar causa lesão, inflamação e edema no ducto
        
        Podendo causar obstrução dos ductos pancreáticos e, em algumas situações, a impactação do cálculo na porção distal do ducto colédoco obstruindo o ducto de Wirsung
        
        Essa obstrução na saída dos ductos pancreáticos, provocaria lesão dos ácinos por estase dos fluidos, e contribuiria para a ativação das enzimas pancreáticas, dando início ao
        processo de auto-digestão
        
        Causa a lesão e inflamação característicos da pancreatite aguda
      - Ocorre em 40 a 50% dos pacientes
  - - - Em alguns pacientes a dor pode estar localizada em hipocôndrio direito e, mais raramente, no hipocôndrio esquerdo
        
        Irradiação para o dorso
    - - Dor bem localizada, de início súbito, atingindo intensidade máxima em 10-20 mim
    - - Dor menos abrupta e mais difícil de localizar, de início gradual
  - - - Dor abdominal típica no abdome
        que irradia em faixa para as costas
      - Elevação de três vezes ou mais na lipase e/ou amilase sérica
      - Achados compatíveis com pancreatite aguda em TC
    - - Hemograma
      - Eletrólitos
      - Ureia e creatinina
      - Glicemia
      - Amilase e lipase
      - Hepatograma
      - TGO
      - PCR
      - Desidrogenase lática
      - Lactato
    - - Radiografia de abdome e tórax
        
        Indicada na exclusão de outras causas de abdome agudo
        
        Não apresenta nenhuma alteração específica para pancreatite
      - USG abdominal
        
        Importante para diagnóstico diferencial, bem como definição etiológica para quadros biliares
      - TC de abdome com contraste
        
        A falta de captação de contraste indica as áreas de necrose pancreática (pancreatite necrosante)
        
        Pode, eventualmente, detectar litíase biliar
        
        Essencial para a definição do Escore prognóstico tomográfico de Balthazar
      - RNM de abdome
        
        Mais sensível para o diagnóstico precoce de pancreatite e para a detecção de necrose pancreática e complicações
  - - - Após isso, é realizada a avaliação de risco (após 48h, utilizado o critério de RANSON).
    - - Via preferencial de adm é a intravenosa
      - Opióides, meperidina e fentanil (melhor perfil de segurança)
    - - Forma leve: dieta zero até melhora do quadro. Só reinserir a dieta via oral após 3-5 dias de evolução.
      - Forma grave: faz suporte nutricional, pois esses pacientes ficarão em dieta zero por tempo prolongado, sendo a nutrição enteral jejunal a via preferencial
    - - hipocalcemia
    - - Suspeita de infecção
      - Meropeném 1g EV de 8/8H (1º escolha)
      - Imipeném + Cilastatina 500mg a 1g EV de 8/8H
      - Cefepima 1-2g EV de 8/8H + Metronidazol 500mg EV de 8/8H
      - Ciprofloxacino 400mg EV de 12/12H + Metronidazol 500mg EV de 8/8H
- - - - mutações no gene e proteína CFTR, gene PRSSI e associação com a fibrose cística
  - - - Quantificação da amilase e lipase; Testes da função pancreática: Teste da Secretina-CCK, Quantificação da gordura fecal
        Níveis fecais de enzimas pancreáticas ,etc.
    - - Rx simples de ABD, USG ABD, TC, RMN, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, Eco endoscopia
    - - Pode permanecer latente por 20 anos
      - Dor abdominal independente das refeições ou 30 min após
      - Perda de peso, esteatorreia e diarreia pela diminuição da lipase
  - - - secreção de suco pancreático rico em proteínas e concentração reduzida de bicarbonato
        
        precipitação de proteínas que podem calcificar e formar cálculos, lesão no parênquima e nos ductos
        
        Parênquima exócrino e endócrino é substituído por fibrose, causando má absorção e DM
  - - - Abandono do alcoolismo e tabagismo
    - - Analgésicos não opioides (1ª escolha)
        
        Paracetamol ou acetaminofeno
      - Opioides fracos
        
        pregabalina e/ou tramadol
      - Opioides fortes
        
        Oxicodona
    - - Drenagem
      - Ressecção
      - Mistos
    - - Em casos de obstrução ductal, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) - Cálculos < 5mm
- - - - Eventualmente desconforto abdominal ou dor abdominal leve
      - Emagrecimento, massa abdominal palpável, icterícia, obstrução duodenal são raros e decorrentes do crescimento excessivo da lesão
    - - A doença de von Hippel-Lindau é uma sindrome neurocutânea hereditária rara caracterizada por tumores benignos e malignos em múltiplos órgãos.
    - - só considera ressecção quando há crescimento ou paciente sintomático
    - - US abdominal é o exame que inicialmente faz o
        diagnóstico acidental
        
        Massa pancreática
        
        Contornos multilobulados
        
        Sem sobra acústica posterior
        
        Morfologia interna com múltiplos septos (em favo de mel) – achado mais comum (característica principal dessa lesão)
        
        Múltiplos cistos geralmente menores que 2cm
      - TC de abdome analisa a característica macroscópica
        
        Massa de tamanho variável de 210cm
        
        Inúmeros pequenos cistos
        
        Rico estroma fibroso formador de cicatriz radiada central
        
        Pode exibir calcificações centrais
      - RNM fornece informações mais precisas
        
        Diferencia as lesões micro ou macrocísticas de forma mais precisa
        
        Identifica relação entre a lesão e ducto pancreático principal, de grande importância na diferenciação entre CAS (cisto adenoma seroso) e NIPM (neoplasia intraductal parenquimatosa mucinosa) – CAS não comunica com o ducto pancreatico
        
        Ausência de comunicação fecha o diagnóstico de CAS
        
        Limitada na informação de calcificações – as quais são centrais no CAS E periféricas na NIPM
- - - - Idade >55 (1 ponto)
      - Glicose >200 mg/dL (1 ponto)
      - Glóbulos Brancos >16,000 (1 ponto)
      - AST(aspartato aminotransferase) >250 (1 ponto)
      - LDH >350 (1 ponto)
  - - - O BUN (ureia nitrogenada no sangue) aumenta em mais de 5 mg/dL (1 ponto)
      - Déficit de base >4 mEq/L (1 ponto)
      - O hematócrito cai 10% ou mais (1 ponto)
      - PO2 <60 mmHg (1 ponto)
      - Cálcio <8 mg/dL (1 ponto)
      - Captação do fluido >6 L (1 ponto)
- - - - Grau C (2 pontos)
        
        inflamação pancreática ou anomalias peripancreáticas
      - Grau D (3 pontos)
        
        presença de coleção líquida única mal definida
      - Grau B (1 ponto)
        
        pâncreas aumentado de forma difusa
      - Grau E (4 pontos)
        
        presença de duas ou mais coleções mal definidas
      - Grau A (0 pontos)
        
        pâncreas com aspecto normal
- - - - punção obtida por laparoscopia
      - escovado obtido pelo exame de endoscopia
      - punção guiada por tomografia de abdome
      - punção guiada por ecoendoscopia
    - - Rastreamento em assintomáticos
    - - US, RM
      - TC
        
        Sensibilidade global: 86-97%
    - - dosagem do antígeno carbohidrato Ca 19.9
  - - - Icterícia (pele e mucosas amarelas)
      - Urina escura (cor de chá preto)
      - Cansaço, perda de apetite e de peso
      - Dor em abdômen superior e costas