Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ORL09 PATOLOGÍA DE LA PIRÁMIDE Y SEPTUM NASAL. TRAUMATISMOS. BAROTRAUMAS…

- - - - Atresia de coanas
        
        Anomalía congénita nasal más frecuente
        Puede ser unilateral (2:1) o bilateral, es más común en la derecha
        Puede ser completa o parcial
        Puede ser osteomembranosa (90%) > ósea > membranosa
        Puede ser aislada o asociada a otras malformaciones (50%)
        
        Clínica:
        
        Afectación bilateral, mala respiración, disnea, cianosis y retracción supraesternal
        Complicaciones: broncoaspiraciones y neumonía
        
        Afectación unilateral, clínica más insidiosa, insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea unilateral, voz nasal
        
        DX:
        
        Sonda
        
        Endoscopia o scanner
        
        Algodón y ver si se mueve
        
        Espejo y ver si hay condensación
        
        Rinoscopia anterior: mucosa pálida, rinorrea
        
        Rinometría acústica
        
        Colorantes y ver si se tiñe la faringe
        
        TTO: quirúrgico vía endonasal o vía transpalatina
        En ocasiones intubación orotraqual o chupete de Mcgovern mientras tanto
      - Arrinia
        
        Ausencia congénita de la nariz externa, cavidades nasales y aparato olfatorio
        Muy rara, asociado a otras anomalías del SNC u oculares
        Relacionado con la inversión y trisomía del cromosoma 9
        
        Clínica: cara aplanada, hiper o hipotelorismo (distancia entre órganos gemelos)
        Puede acompañarse de anoftalmia, hipoplasia ocular y de órbita
        
        TTO: quirúrgico a partir de los 5 o 6 años, antes puede quedar desproporcionado
      - Polirrinia
        
        Dos narices formadas en una, duplicación del proceso nasal medial
        Extremadamente rara
        
        TTO: quirúrgico, exéresis de la mitad medial de cada nariz
      - Proboscis lateral
        
        Formación tubular de los tejidos blandos que aparece de forma lateral a la pirámide nasal
        Se da por proliferación mesodérmica anómala de los procesos frontonasal y maxilar
        Presentan típicamente ausencia de conducto lacrimonasal
        
        Fosa nasal puede que esté ausente o hipoplásica
        Puede haber una alteración de los senos paranasales homolaterales y una atresia de coanas
        
        TTO: quirúrgico, mediante colgajos, buenos resultados inmediatos
      - Hendiduras nasales
        
        Incidencia baja
        Múltiples formas de presentación y variedades según gravedad
        Tipos: mediales o laterales, totales o parciales
        Suele afectar al trastorno del chupeteo y la alteración estética
        
        Etiopatogenia:
        
        Falta de fusión de los procesos faciales
        
        Ausencia de penetración celular neuroectodérmica hacia la pared epitelial
        
        TTO: tanto funcional como estético
        Queiloplastia + palatoplastia
    - - Quiste dermoide
        
        Masa nasal congénita más común de la línea media
        Tejido ectodérmico con revestimiento epitelial con todo tipo de anxos de la piel
        Varias formas: fosita nasal medial, fístula, masa infectada...
        A veces solo se identigica un tracto cutáneo con pelo en el orificio de apertura
        Se localizan en cualquier punto, desde la glabela hasta la columela
        40% tienen conexion con el SNC
        
        Tipos:
        
        Superficiales o simples
        
        Subcutáneo o sobre huesos propios
        
        Masa sólida, no fluctuante, móvil
        
        DDX: quiste epidérmico de inclusión, glioma, encefalocele
        
        Profundos o complejos
        
        Debajo de los huesos nasales, extensión a septum, cavidad nasal, lámica cribosa o conexín intracraneal
        
        Ensanchamiento de la raíz nasal y hipertelorismo
      - Glioma
        
        Masa de células gliales en la matriz del tejido conectivo
        Localización extradural
        Masa firme de coloración rojiza/azulada no compresible, tamaño no variante con el llanto y no transilumina
        Puede contener telangiectasias
        Conexiones con la duramadre: 35% intranasal, 9% extranasal
        Complicaciones: rinorrea de LCR y meningitis
        
        Localización:
        
        Extranasal (60%)
        
        Intranasal (30%): no biopsiar sin imagen
        
        Combinado (10%): puede dar obstrucción respiratoria, ensanchamiento nasal o hipertelorismo
      - Encefalocele
        
        Herniación extracraneal de las meninges con material cerebral
        Raro, más frecuente en sudeste asiático y Rusia
        30-40% anomalías asociadas
        Masa azulada, blanda, transilumina, pulsátil y compresible, aumenta tamaño con el llanto
        Origen frecuentemente medial
        Puede presentar fístula con LCR
        
        Test de Furstenberg positivo: compresión bilateral de las venas yugulares internas en hacer maniobra Valsalva y hay aumento de masa
      - Manifestación temprana por:
        
        Masas o tumefacciones sintomáticas de la línea media a nivel del 1/3 medio de la cara
        
        Complicaciones infecciosas locales o regionales, como una meningitis crónica o de repetición
      - La biopsia diagnóstica de la masa de un niño pequeño está contraindicada antes de hacer un estudio mediante técnicas de imagen
        Se pueden provocar complicaciones graves al hacer la biopsia si la masa implicase al SNC
  - - - Infección superficial de la piel por Estreptococo beta-hemolítico (grupo A)
        El gérmen penetra a través de alguna fisura cutánea o directamente por una infección de la mucosa nasofaríngea (proviene de faringitis estreptocócica 30%)
        Se puede extender a ganglios linfáticos cutáneos
        Frecuente en ancianos, niños e inmunodeprimidos
      - Clínica: inicio brusco, placa tumefacta, eritematosa, caliente, dolorosa, bien delimitada y con bordes elevados
        Se puede acompañar de fiebre y evolucionar a vesículas
        DDX: con herpes zoster
        Complicaciones: bacteriemias, endocarditis, fascitis necrotizante o shock séptico
    - - Crecimiento florido con hipervascularización y modularidad
        Se observa una nariz grande, bulbosa y eritematosa
        Forma severa de acné rosácea con hiperplasia de las glándulas sebáceas
        Gente de 50-70 años, más en hombres (andrógenos?) y en caucásicos
        Tipos: sebáceos, conectivos, elásticos o angiofibromatosos
      - Clínica: hipervascularidad con coloración rojiza en nariz, frente, prominencia malar y barbilla
        Más adelante, inflamación de glándulas sebáceas, alargamiento de ductos glandulares, dilatación y oclusión
      - Etiología: desconocida pero hay factores relacionados
        
        Alcohol NO
        
        Demodex folliculorum, ácaros
        
        Helicobacter pylori
        
        Desordenes de los vasos sanguíneos
        
        Anomalías endocrinas
        
        Desórdenes del aparato digestivo
      - TTO:
        
        Médico:
        
        Evitar el sol y factores que agredan la piel
        
        Antibióticos: metronidazol tópico o eritromicina o doxiciclina oral
        
        Limpieza tópica
        
        Isotretinoina
        
        Quirúrgico:
        
        Eliminar el exceso de tejido preservando anexos: dermoabrasión, criocirugía, Laser CO2 modo continuo y bisturí armónico
    - - Treponema pallidum, de transmisión sexual
      - 3 estadios:
        
        Primaria: chancro nasal
        
        Secundaria: Secreción nasal fétida con úlceras mucosas (lesiones palmo-plantares)
        
        Terciaria: goma sifilítico (blando) o tumoración dolorosa ósea, también puede haber destrucción del septum (nariz en silla de montar)
      - DX: serología y biopsia
        TTO: antibiótico (penicilina intramuscular, doxiciclina/tetraciclina) y reconstrucción plástica si es necesario
    - - Bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis)
        Enfermedad granulomatosa crónica de los nervios periféricos y de la mucosa del tracto respiratorio superior
        Histiocitos espumosos con bacilos ácido alcohol resistentes intracelulares
      - Clínica: engrosamiento tuberoso de pirámide nasal
        DX: examen físico, cultivo y biopsia
        TTO: antibiótico (Rifampicina, dapsona y clofazimina) y cirugía plástica reconstructiva
    - - Enfermedad granulomatosa sistémica
        Nódulos epiteloides sin necrosis caseosa en pulmón, ganglios linfáticos, piel
        Etiología desconocida, esporádica con algunos tipos familiares
        Clínica heterogénea
        Remisión espontanea en casos agudos frecuentes
        También crónica progresiva e incluso mortal
        Menos del 10% afecta ORL
      - Síndrome de Heerfordt: manifestación de la sarcoidosis con parálisis facial, tumefacción parotídea bilateral, uveítis y fiebre
      - TTO: inmunosupresión (corticoides, metotrexato, azatioprina) o quirúrgico si es necesario
    - - Inflamatoria sistémica y episódica
        Etiología desconocida, base autoinmune
        Se da más en mujeres (3:1) alrededor de los 50
      - Clínica: heterogénea, lesiones inflamatorias recidivantes y potencialmente destructivas, fiebre, astenia y pérdida de peso
      - Puede dar condritis nasal con discreto dolor al inicio, rinorrea y epistaxis, puede llegar a destruir cartílago y dar la nariz en silla de montar
      - TTO: AINEs, corticoides, metotrexato, azatioprina, ciclofosfoamida o cirugía si es necesario
    - - Vestibulitis
        
        Infecciones de la piel
        En la zona de la entrada a la nariz la piel es fina y tiene folículos pilosebáceos
        Primera área expuesta a agentes externos
        Afectación normalmente por flora saprófita: Staphylococcus aureus o Streptococcus
        
        TTO: antisépticos, antibióticos sistémicos, corticoides e higiene de manos y no manipular
      - Foliculitis
        
        Infección del folículo piloso por S. aureus
        Se observa una pústula centrada en un pelo
        Es muy dolorosa
        
        DX: clínico mediante exploración
        TTO: antisépticos, antibióticos sistémicos, corticoides e higiene de manos y no manipular
      - Forúnculo
        
        Foliculítis necrótica causada principalmente por S. aureus
        Provoca tumefacción, enrojecimiento, alteración del estado general y fiebre
        Complicaciones: estafilococia maligna de la cara o tromboflebitis del seno cavernoso
        
        TTO: antisépticos, antibióticos sistémicos, corticoides e higiene de manos y no manipular
      - Triangulo de la muerte facial / nasogeniano labial / de Filatov:
        Las venas que drenan este lugar no tienen válvulas y por tanto cualquier infección pasará por
        Vena yugular --> Vena oftálmica superior --> seno cavernoso
        Hay que tratar con esmero porque se puede complicar
- - - - Estudia los flujos de entrada y salida del aire por cada fosa y la deformidad anatómica que podemos observar con la repercusión funcional que pueda tener
        Nos ayuda a determinar la eficiencia funcional de una cirugía y dependiendo del vasoconstrictor, cuantifica la hiperreactividad nasal (con vasoconstrictor se tienden a retraer)
    - - Define las zonas quirúrgicas en función de la repercusión a nivel funcional
        Mayor repercusión: áreas 1, 2 y 3
        
        Área 1 - vestibulonasal
        
        Área 2 - valvular
        
        Área 3 - ático nasal
        
        Área 4 - turbinal
        
        Área 5 - arco septal
    - - Técnicas quirúrgicas para disecar el septum osteocartilaginoso
        Incisión hemitransfixiante a nivel submucoso intentando despegar hacia arriba haciendo unos túneles superiores
        También ideó la forma de encontrar los túneles inferiores (suelo de la fosa, a través de un plano mágico)
        Se da una exposición de todo el septum y se puede observar las porciones desviadas y sobre cuales hay que cortar o recolocar
      - Túneles superiores
        
        Cartílago cuadrangular
        
        Lámina perpendicular del etmoides
        
        Vómer
        
        Túneles inferiores
        
        Exposición de espina nasal anterior
        
        Pie septal
- - - - Traumatismo laterales
        
        Más frecuentes
        Deprimen el hueso nasal (etmoides) ipsilateral y desplazan hacia el lado contralateral
      - Traumatismo frontales
        
        Menos frecuentes pero más lesiones asociadas
        
        Fractura de la punta nasal
        
        Conminuta de nasales, apófisis maxilares frontales, etmoides y lagrimal
        
        Empotramiento septum y lesión lámina cribosa
        
        Signos:
        
        Ensanchamiento de la pirámide nasal superior
        
        Septum fuera de su implantación
        
        Clínica: dolor, epistaxis, insuficiencia respiratoria nasal, edema o hematoma subcutáneo
        Importante palpar las crepitaciones (fractura segura)
        La deformidad nasal puede ser por hundimiento o desplazamiento
        
        DX: En radiografías dudosas y en politraumas, scanner es la prueba diagnóstica más eficaz
    - - Reducción cerrada
        
        Paciente despierto, anestesia tópica (en adultos, en niños general)
        Mango de bisturí o fórceps de Walshamn y apretar el lado desviado
        Después realizar un taponamiento con gasa y colocar una férula 10 días
      - Reducción abierta
        
        Rinoseptoplastia, incisión hemitransfixiante del septum
        Se exponen y reducen los segmentos de cartílago
        Después, osteotomías para movilizar la bóveda ósea y cartilaginosa
      - Consideraciones generales:
        
        3-6h posterior trauma: reducción cerrada inmediata (lo ideal)
        
        Más de 6h - Reducción en 3-7 días
        
        Consolidación: 2-3 semanas
        
        Rinoseptoplastia 3-6 meses tras trauma
    - - Precoces:
        
        Hematoma septal: septum hinchado, rojo, dolor
        Importante drenar para evitar necrosis y perforación del cartílago
        
        TTO: incisión, drenaje, casa + taponamiento bilateral
        
        Absceso septal: acumulación de sanger que puede producir infección
        Dolor, fiebre, flogosis, recordar triángulo de la muerte
        
        Staphylococcus aureus
        
        Drenaje + ATB
        
        Enfisema: suele tener resolución espontánea
      - Tardías:
        
        Fibrosis subpericóndrica tras hematoma
        
        Osteítis residual (fosa más estrecha): se puede desbridar y dar antibiótico
- - - - Procedimiento
        
        Paciente
        Sentado inclinado hacia delante y con la boca abierta
        Recipiente bajo la mandíbula y protegido con sábana clínica o delantal
        
        Examinador
        Visión a la altura del paciente
        Quitar coágulos
        Inspección con menor trauma y manipulación
      - Compresión digital en las alas del cartílago alar, cabeza y cuerpo hacia delante
        (algodón con agua oxigenada como coagulante y compresivo)
        
        Cauterizaciones (química - nitrato de plata, eléctrica o con láser)
        
        Taponamiento: luz, rinoscopio, depresor lingual, vasoconstrictores tópicos...
        
        Taponamiento anterior:
        
        Gasa con vaselina,
        
        Merocel (esponjitas)
        
        Espongostan (material reabsorbible se ponen cuantos se necesiten o quepan)
        
        Sondas con balones de taponamiento nasal
        
        Taponamiento posterior
        
        Gasas (con la ayuda de una sonda Foley)
        
        Sonda de Foley en cavum
        
        Sonda de doble balón: taponamiento anterior y posterior
    - - Taponamientos, sino quirófano:
        
        Ligaduras arteriales
        
        Con la arteria etmoidal anterior se puede hacer por endoscopia o mediante otra técnica:
        Incisión paralateronasal, sutura frontoetmoidal, 2 cm reborde orbitario interno en unión con el superior
        
        Embolización arterial selectiva dirigida por rayos (efecto adverso: ACV y necrosis de las fosas nasales)
    - - Activadores de la hemostasia
        
        Inhibidores y sustitutivos (factores, plaquetas, vit K)
        
        Transfusión