Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การซักประวัติ และการตรวจร่างเบื้องต้น, นางสางดลยา แก้วเกร็ด 36/2 เลขที่11…
การซักประวัติ และการตรวจร่างเบื้องต้น
การตรวจลักษณะทั่วไป ผิวหนัง (ศีรษะใบหน้า หูตา จมูก) ช่องปากและคอ
1.การตรวจลักษณะทั่วไป
ระดับภาวะรู้สติ Arert,Dowsy,stuport,semicoma,coma
สีหน้าและอารมณ์
ท่าทางการเดิน การเคลื่อนไหว
ลักษณะการพูด
3.การตรวจศีรษะ
การดู ดูสีผม ลักษณะเส้นผล หนังศีรษะ
การคลำ คลำก้อนกดเจ็บ
2.การตรวจผิวหนัง
การดู ดูสีผิวทั่วไป ผื่น ตุ่ม จ้ำ แผล
การคลำ ลักษณะผิวหนัง ความชุ่มชื่นของผิวหนัง ความตึงผิวหนัง การบวม
4.การตรวจเล็บ
การดู ดูลักษณะรูปร่าง สี นิ่ม แข็ง ดูclubbing of finger ดูspoon nail
การคลำ cappillary refill
5.การตรวจตา
การดู ตำแหน่ง ลักษณะภายนอก กระจกตา(corneal) ตาขาว(sclera)
เยื่อบุตาขาว (conjunctiva)
7.การตรวจจมูก
การดู ดูรูปร่างจมูกในและนอก การเบี้ยว
การคลำติงเนื้อ
6.การตรวจหู
การดู ดูปร่างและตำแหน่งใบหู รูหู
การคลำ คลำใบหู
8.การตรวจปากและช่องคอ
การดู ดูลักษณะภายนอกของริม ฝีปาก ดูลักษณะโครงสร้างภายในช่องปากและลำคอ
อ้าปากแลบลิ้นออกมาในทิ้งต่างๆขวาซ้าย ขึ้นลง
ใช้ไม้กดลิ้น เพื่อดูลักษณะโครงสร้าง
9.การตวจคอ
การดู คอตรง เอี้ยง
การคลำต่อมไทรรอยต์
10.การตรวจต่อมน้ำเหลือง
10.1Pre auricular lymph node
10.2Post auricular lymph node
10.3Occipital lymph node
10.4Submental lymph node
10.5Submanibular lymph node
10.6Supra clavicular lymph node
10.7Posterior clavicular lymph node
10.8Anterior triangle lymph nodes
10.9Anterior triangle lymph nodes
10.10Axillary lymph node
10.12inguinal lymph node
10.11supratrochlear lymph node
การซักประวัติ
1.ข้อมูลพื้นฐานทั่วไปของผู้รับบริการ
ชื่อ เพศ อายุ เชื้อชาติ สถานที่อยู่ วันเดือนปีเกิด อาชีพ การศึกษา
การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา
2.อาการสำคัญ
อาการหลักเพียง 1-2 อาการ ตามด้วยระยะเวลา
3.ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
3.1Site:ตำแหน่งที่เกิดอาการปวด
3.2Onset:อาการเริ่มแรกของการเจ็บป่วย
เกิดอาการทันที
เกิดอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป
3.3Character:รายละเอียดหรือลักษณะเฉพาะของอาการปวด
3.4Radiation: อาการปวดที่กระจายปวดร้าวไปตำแหน่งอื่น
3.5Alleviating factors: ปัจจัยที่ทำให้อาการดีขึ้น
3.6Time course:อาการเริ่มขึ้นเมื่อใด ชวงเวลาที่เป็น ระยะเวลาที่เป็น
3.7Exacerbating factors:ปัจจัยที่ทำให้กำเริบ
3.8Severtiy and Impact of life:ความรุนแรงของอาการ
4.ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการแพ้ยา
โรคที่เคยเป็นเรียงลำดับตั้งแต่วัยเด็ก
ประวัติอุบัติเหตุ
การผ่าตัดและการพักรักษาาตัวในโรงพยาบาล
การได้รับภูมิคุ้มกัน
5.ประวัติการเจ็บป่วยครอบครัว
โรคทางพันธุกรรม
โรคการติดเชื้อ
Vital Signs
Temperature ค่าปกติ 37+- 0.5 c
Pulse 60-100 ครั้ง/นาที
Blood Pressure ค่าปกติ น้อยกว่า 120/80
Respiration 12-20 ครั้ง/นาที
การตรวจหัวใจและหลอดเลือด
1.การดู
1.1ลักษณะทั่วไป อาการกระวนกระวาย เหงื่อออก หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย ซีด
1.2ดูนิ้มปุ้ม clubing of finger,spoon nail
1.3ดูการไหลเวียนเลือด cappillary refill
1.4ดูเส้นเลือดโป่งพอง jugular vein
1.5การดู Heave การยกตัวของผนังทรอกอก
1.6การดู P๊ulsation/thill การเต้นชีพจร
AVA :aortic valve area
PVA:pulmonary valve area
TVA:tricuspid valve area
MVA:mitral valve area
2.การคลำ
2.1คลำยอดหัวใจ Apical Impulse ซี่โครงช่องที่ 4-5ระหว่างmild clavicular line
2.2คลำP๊ulsation/thil เพื่อดูการสั่นสะเทือน
AVA :aortic valve area
PVA:pulmonary valve area
TVA:tricuspid valve area
MVA:mitral valve area
2.3คลำ Heave บริเวณยอดหัวใจ Apex Heave เพื่อกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างโตขึ้นไหม
3.การฟัง
การฟังเปรียบเทียบ
S1 (Lup Dup)Tricuspid valve & Mitral valve
S2 (Dup Lup )PulmonIc valve & Mitral valve
ฟังเสียงผิดปกติของ Murmur
AVA
PVA
TVA
MVA
การตรวจระบบช่องท้อง
การดู
Skin: scar,striae,dilated vein,rash & lesion
Umbilicus : contour & location, hernia inflamation
Symmetric :mas, Pulsation
การฟัง ฟังทั้ง4 quadrant
Bowel sounds ปกติ 6-12ครั้ง/นาที
การเคาะ
ลมในช่องท้อง,ลักษณะของก้อน,ตรวจสอบขนาดของตับ
เคาะไต ตับ ม้าม
การคลำ
คลำทั่วท้อง คลำบริเวณไม่เจ็บก่อน
คลำตื้นก่อนคลำลึก
คลำตื้น เพื่อหาแรงต้าน ของกล้ามเนื้อ บริเวณกดเจ็บ
คลำลึก เพื่อหาก้อนที่อยู่ลึกๆ คลำหาขอบตับ ม้าม
ตรวจ Fluid thrill
การตรวจทรวงอกและปอด
การดู
ผิวหนังและรอยโรค(skin&Lesion) จ้ำเลือด แผลเป็นของผิวหนัง
รูปร่างและลักษณะทรวงอกด้านหลัง
Pigeon chest อกไก่ (Pectus Carenatum) คือทรวงอกที่กระดูก sternum โป่งออกทำให้ AP diameter เพิ่มขึ้น พบได้ในเด็กที่เป็นโรคกระดูกอ่อน (rickets)
Kyphosis (humpback) หลังโกง มี 2 แบบ
หลังโกงแบบโค้ง (curved kyphosis)
หลังโกงที่เป็นมุม (Angular kyphosis) เกิดจากการยุบ (collapse)ของกระดูกสันหลัง
Scoliosis (หลังคด) มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังท้าให้หลังเอียงไปข้างใดข้างหนึ่ง
Barrel chest (อกถัง) คือทรวงอกที่มีรูปร่างเป็นทรงกลม อัตราส่วน AP diameter: lateral diameter ประมาณ 1:1 ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
เปรียบเทียบเส้นผ่าศูนย์กลางด้านหน้า-ด้านหลัง สัดส่วนของเส้นผ่าศูนย์กลาง AP:lateral diameter = 1:2
ลักษณะการหายใจ
อัตราการหายใจ ค่าปกติ 16-20ครั้ง/นาที
จังหวะการหายใจ
จังหวะการหายใจสม่ำเสมอ,ไม่สม่ำเสมอ
หายใจลึก,หายใจตื้น
หายใจปีกจมูกบาน
การคลำ
1.คลำหาบริเวณกดเจ็บ หาก้อน
2.ตรวจการขยายของทรวงอกขณะหายใจเข้า-ออก
3.ตรวจการสั่นสะเทือนของทรวงออกในขณะพูด
การเคาะ
เคาะบริเวณช่องระหว่างซี่โครงด้านหน้าของทรวงอกทั้งซ้ายและขวา บริเวณช่องที่1-4 เสียงเริ่มทึบช่องที่5
นางสางดลยา แก้วเกร็ด 36/2 เลขที่11