Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การซักประวัติและตรวจร่างกาย - Coggle Diagram
การซักประวัติและตรวจร่างกาย
การซักประวัติสุขภาพ
เเนะนำตัว เเนะนำชื่อ จุดประสงค์ในการซักประวัติ
ซักประวัติขอมูลส่วนตัว เช่น ชื่อ เพศ อายุ อาชีพ
ประวัติประสุขภาพและการเจ็บป่วย
อาการสำคัญ
อาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
อาการเจ็บปวดในอดีต
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการเเพ้ยา และประวัติการเเพ้อาหาร และอื่นๆ
สัญญาณชีพ
ชีพจร(Puise)
ค่าปกติ 60-100ครั้ง/นาที
Bradycardiaน้อยว่า60ครั้ง/นาที
Tachycadiaมากกว่า60ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ(Respiratory)
ค่าปกติ12-24ครั้ง/นาที
Tachypneaมากว่า24ครั้ง/นาที
ฺBradypnea น้อยกว่า10ครั้ง/นาที
Apnea =0
ความดันโลหิต(Blood bressure)
Hypotention =90/60 mmHg
Hypertentionมากกว่า 140/90mmHg
ค่าปกติ น้อยกว่า120/80mmHg
อุญหภูมิ (Temperature)
37.5-38.3cไข้ต่ำๆ
38.4-39.4cไข้ปานกลาง
อุณหภูมิปกติ 37+- 0.5c
39.5-40.5cไข้สูง
มากกว่า40.5c ไข้สูงมาก
หลักการตรวจร่างกาย
การคลำ(Palpation)
เป็นการตรวจร่างกายที่สัมผัสด้วยมือ ฝ่ามือ และหลังมือ บางครั้งอาจทำร่วมกับการดู
การเคาะ(Percussion)
คือการทำให้เกิดเสียงและสั้นสะเทือนเพื่อฟังเสียงที่ผิดปกติ
การดู(Inspection)
เป็นการดูด้วยสายตาว่าผู้ป่วยมีสิ่งที่ผิดปกติหรือไม่
การฟัง(Auscultation)
การฟังที่ดีจะต้องสังเกตเกี่ยวกับ ความถี่ ความหนาเเน่นหรือความดังระยะเวลา เเละคุณภาพของเสียงนั้นๆ
การสำรวจทั่วไป (General Survey)
ดูว่าอ้วนหรือผอมเปรียบเทียบกับน้ำหนักมาตรฐาน
ดูสุขวิทยาส่วนบุคคล การเเต่งกาย
ดูรูปร่างและท่ายืน เดิน อัตราส่วนระหว่าง เเขนเเละขา
ดูการแสดงออกของสีหน้า เหงื่อออก การปกป้องบริเวณที่ปวด
ดูความสมบูรณ์ของร่างกาย
การตรวจศีรษะ เเละคอ (Head and Neck)
หู(Ears)
ดูรูปร่างตำแหน่งของหู รูหู แก้วหูโดยใช้ Otoscopeตรวจความสามารถการได้ยิน หรือใช้ส้อมเสียง
จมูก(Nose)
ดูรูปร่างของจมูกภายนอก ใช้ไฟส่องจมูกว่ามีสิ่งผิดปกติใดๆหรือไม่
เช่น ติ่งเนื้อ เลือด หนอง
ตา(EYES)
ตรวจvisual acuity ให้อ่านข้อความหรือรูปที่ข้างฝาโดยตรวจทีละข้าง
ดูตำแหน่งความเท่ากัน ของตาเเละขนคิ้ว ดูเปลือกตา ดูความบวม สี เเละรอยโรค
ดูกระจกตา เลนส์ เเละม่านตา ดูการเคลื่อนไหวของตา
ปากและช่องคอหอย(Mouth/Pharaynx)
ดูริมฝีปาก ดูเนื้อเยื่อบุของช่องปาก ดูลิ้นไก่ตั้งตรงหรือไม่
ดูเพดานช่องปาก ดูการอักเสบบวมแดงของต่อมทอนซิล
ศีรษะ(Head)
ดูSCALPเเละ SKULL ว่ามีก้อนหรือรอยโรค
ดูเส้นผม สีความเปราะ ความเป็นมัน หลุดง่าย
คอ(Neck)
ตรวจต่อมน้ำเหลือง โดยใช้นิ้วชี้เเละนิ้วกลาง ให้ผู้ป่วยก้มหน้าเเละยิ่นมาข้างหน้าเล็กน้อย คลำต่อมน้ำเหลืองในตำแหน่งต่างๆ ดูขนาดรูปร่าง การเคลื่อนไหว ความเเข็งอ่อน เเละอาการเจ็บ
คลำTrachea ผู้ตรวจอยู้ด้านหน้า ใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้างสอดเข้าไปข้างๆTracheaพร้อมกันเพื่อดูว่ามีการเอียงไปด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่ หรืออาจเเสดงถึงการมีก้อนหรือบางสิ่งดันอยู่
ตรวจไทรอยด์ ให้ผู้ป่วยเหงนหน้าขึ้นแล้วกลืน ดูว่าต่อมโตหรือไม่ อาจคลำร่วมด้วย
ดูการเคลื่อนไหวของคอทุกทิศทาง
การตรวจทรวงอกและปอด (Thorax and Lung)
รูปร่างลักษณะทรวงอก ปกติจะรูปร่างกลมแบน อัตราส่วน 1:2 หรือ 5:7
รูปร่างทรวงอกที่ผิดปกติ
Barrel chest อัตราส่วน 1:1 พบในผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
Pigeon chest คือทรวงอกที่กระดูกหน้าอกโป่งออก พบในเด็กที่เป็นโรคกระดูกอ่อน
Funnel chest คือทรวงอกที่กระดูกอกบุ๋มตรงส่วนของกระดูกอก
Kyphosis หลังโกง มี2เเบบ คือหลังโกงโค้ง พบในคนอายุมาก และหลังโกงเป็นมุมพบใน วัณโรค เนื้องอก กระดูกผุ
Scoliosis กระดูกสันหลังคด
ลักษณะการหายใจ
Dyspnea หายใจลำบาก เป็นความผิดปกติที่ทางเดินหายใจส่วนล่าง
Orthopnea คือการหายใจลำบากนอนราบไม่ได้ มักพบในรายที่มีน้ำท่วมปอด หืด ภาวะหัวใจวาย ท้องมาน
น้ำ
Tachypnea หายใจเร็วตื้น พบในผู้ป่วยที่ที่มีไข้จากระบบทางเดินหายใจ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
Hyprpnea มรการเพิ่มขึ้นทั้งอัตราและความลึกของการหายใจ พบได้จากหลังออกกำลังกายและภาวะไตวาย
Bradypnea การหายใจที่ช้าลงกว่าปกติ อาจเกิดจากศูนย์การหายใจถูกกด หรือผลจากยาเสพติด
Obstructive braething พบในโรคทางเดินหายใจอุดกั้น
การคลำ(Palpation)
คลำการขยายตัวของทรวงอกว่ามีการขยายตัวเท่ากันหรือไม่ และอาการเจ็บบริเวณต่างๆ
คลำการสั่นสะเทือนของทรวงอก กรณที่Tactile fremitus เพิ่มขึ้น อาจมีการแข็งตัวของเนื้อปอด เช่น ปอดอักเสบ น้ำในช่องปอดหรือมีการอุดันของหลอดลมข้างนั้น
การเคาะ (Percussion)
เคาะ 1-2ครั้งในแต่ละตำแหน่ง เปรียบเทียบกันทั้งสองข้าง เสียงที่ผิดปกติอาจเกิดจากการมีก้อนเนื้อ ของเหลว หรือ มีการเเข็งของเนื้อปอด ในกรณที่มีเสียงโปร่งอาจเกิดจากมีลมในช่องอก ภาวะถุงลมโปร่งพอง
การฟัง
เสียงปอดที่ผิดปกติที่พบได้บ่อย
Rhonchi เกิดจากทางเดินหายใจ มีขนาดตีบแคบลง
Pleural friction rub พบในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด เสียงนี้มีลักษณะเสียงคล้ายเสียงที่เกิดจากปลายนิ้วถูที่ติ่งหูไปมา
Crepitation เป็นเสียงที่เกิดจากการมีน้ำหรือความชื้นในทางเดินหายใจ เช่นPneumonia
หัวใจ(Heart)
การดู
ดูJugular venous pressure หากพบความผิดปกติ เเสดงให้เห็นถึงภาวะ หัวใจห้องขวาล้มเหลว หรือมีการอุดตันของการไหลกลับของเลือดเข้าสู่หัวใจ
ดูการเต้นของเส้นเลือดที่คอและเเขน หากพบเต้นแรงผิดปกติเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดเเข็งตัวมากกว่าปกติ
ดูท่าทางผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ เช่นหัวใจล้มเหลว มักมีอาการหายใจไม่สะดวกนอนราบไม่ได้
ดูเยื่อบุต่าง ดูภาวะซีด ลักษณะเล็บ
การคลำ
คลำApex beat ปกติจะอยู่ที่ช่องซี่โครงที่่5 หากคลำได้บริเวณอื่นแสดงให้เห็นถึงความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจโต หรือหัวใจกลับข้าง
คลำ Thrill เป็นความสั่นสะเทือนที่สัมผัสได้ด้วยมือที่วางทาบอยู่บนเหนือตำแหน่งของหัวใจเกิดจากความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือด
คลำชีพจร
การฟัง
เสียงหัวใจที่ผิดปกติที่พบบ่อย ได้แก่ เสีงMurmur มักพบในผู้ป่วยลิ้นหัวใจรั่ว ตีบ หรือผนังหัวใจรั่วเป็นต้น
Systolic murmur
Diastolic murmur
6 ระดับ
เกรด1 เบามาก
เกรด2เบาแต่ได้ยินทันที่ที่เเตะหูฟัง
เกรด3ดังปานกลาง แต่คลำthrillไม่ได้
เกรด4ดังมากขึ้น คลำthrillได้
เกรด5ดังมาก หูฟังแนบไม่สนิทก็ได้ยิน
เกรด6 ดังมากอาจได้ยินทั้งที่หูฟังอยู่ห่างจากทรวงอกเล็กน้อย
ช่องท้อง(Abdomen)
การดู
ดูลักษณะหน้าท้องมีการโป่งตึงมากกว่าปกติหรือไม่
ผู้ป่วยโรคตับแข็ง อาจมีเส้นเลือดดำที่ผนังหน้าท้องขยายมากกว่าปกติได้นอกจากนั้นในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง อาจพบลักษณะของเส้นเลือดฝอยหน้าท้องขยายตัวเป็นจุก เรียกว่า Spider nevi
การฟัง
การเคลื่อนไหวของลำไส้
Splashing sound
การเคาะ
ตรวจภาวะน้ำในช่องท้อง ใช้การตรวจFluid thrill หรือใช้วิธี Shift dullness ซึ่งสังเดกตจากตำเเหน่งเสียงเคาะทึบที่มีการเปลี่ยนแปลงไป เมื่อมีการเปลี่ยนท่านอนของผู้ป่วยและทำให้น้ำในช่องท้อง
การเคาะยังสารถบอกถึงขอบเขตของอวัยวะได้เช่น ตับ
การคลำ
การคลำโดยทั่วไป อาจพบลักษณะต่างๆ เช่น
Guarding เป็นอาการที่ผู้ป่วยมีอาการเจ็บเเละจะเกร็งหน้าท้องด้านแรงเเสดงว่ามีการอักเสบ
Rebound tenderness เป็นอาการที่เจ็บเมื่อเอามือกดและบ่อยเร็วๆ เเสดงถึงการอักเสบ
Rigidity เป็นลักษณะหน้าท้องเเข็งเป็นดาน พบในรายที่มีการอักเสบของช่องท้อง
คลำไต
ควรใช้สองมือ โดยใช้มือหนึ่งสอดเข้าด้านใต้บริเวณเอวเเละกระดกมือขึ้นมาจะสามารถรูสึกว่ามีก้อนมากระทบมืออีกข้างหนึ่งที่วางอยู่ด้านบน
การคลำตับ
ควรเริ่มจากด้านล่าง เเละค่อยๆขึ้นมา ในเด็กอาจคลำพบตับโตได้ แต่ไม่เกิน 2cm อยู้ต่ำกว่าระดับชายโครงขวา
คลำม้าม
เช่นเดียวกับการคลำตับแต่คลำบริเวณ Left upper quadant
การประเมินระบบทางเดินปัสสาวะ
การดู
ดุหน้าท้องผู้ป่วย ดูว่าทั้งสองข้างเท่ากันหรือไม่ มีนูน บวมที่ไหนหรือไม่
การคลำ
คลำไต ถ้ากดเจ็บบริเวณนี้ อาจเป็นเพราะว่า กล้ามเนื้ออักเสบ เป็นนิ่ว เนื้องอก หรือไตบวมน้ำ หรืออักเสบของเนื้อไต
ขนาดไตที่ใหญ่ผิดปกติพบในโรคถุงน้ำในไต การอุดกั้นเเละกรวยไตอักเสบ ถ้าไตเล็ก ปกติพบในไตวายเรื้อรัง
การเคาะ
ถ้าได้ยินเสียงผิดปดติ อาจจะเกิดเนื่องจากการตีบแคบของเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงไต หรือความดันโลหิตสูงที่เกิดจากไต
การประเมินกระเพาะปัสสาวะ
จะปนะเมินกระเพาะปัสสาวะเมื่อกระเพาะปัสสาวะเต็มเท่านั้น ต้องดูบริเวณหัวหน่าว
ในคลำต้องเริ่มตั้งเเต่สะดือจนถึงหัวหน่าว ถ้ากระเพาะปัสสาวะใหญ่อาจเป็นปัสสาวเต็ม แต่ถ้าคลำพบก้อนอาจเป็นเนื้องอกหรือนิ่วถ้าเจ็บปวดบริเวณหัวหน่าวมักเกิดจากกระเพาะปัสสาวะเต็ม