Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Rhumatoid - Coggle Diagram

- - - - NSAIDs: ลดอักเสบ ปวดระยะแรก หรืออาการไม่หนัก
        
        ใช้โดสสูงกว่าแก้ปวดทั่วไป เพราะเป็นการแก้อักเสบ
        
        naproxen 750 mg/วัน
        
        ibu 1800 mg/วัน
        
        indomethacin 150 mg/วัน
        
        ASA 4000 mg/วัน
        
        selective COX-2 ประสิทธิภาพเท่ากับพวกทั่วไป แต่ดีเรื่องเซฟกระเพาะ
        
        monitor: GI bleed ถ้าระยะยาว ให้ดู หัวใจกับไต
      - Steroid: ถ้าปวดหนักๆ จะใช้กับคนที่ใช้ NSAID แล้วไม่ได้ผล และคนที่เป็นโรคไตเสื่อม, ตับเสื่อม
        
        ยาที่ใช้ Prednisolone 7.5 mg/ วัน
      - Opioid: ใช้ short term >> tramadol /อาจเพิ่มพารากินด้วยได้
    - - DMARDs
        
        MTX: โดสปกติ คือ 7.5-25 mg/week
        เริ่มที่ 5-7.5 mg/วัน ปรับเพิ่มทีละ 2.5 mg ทุก 2-4 สัปดาห์ * แต่ถ้าโดสเป็น 15 mg/week แล้ว การดูดซึมทาง oral จะน้อยลง 30-40%
        
        คนท้อง โรคตับ ภูมิพร่อง leukopenia thrombocytopenia, Clcr ต่ำกว่า 30 ห้ามใช้
        
        ก่อนใช้ให้ตรวจ baseline: LFT, เอนไซม์ตับ albumin, bilirubin, CBC ห้ามต่ำ, เกร็ดเลือด, Scr, CXR, โรคไวรัสตับอักเสบต่างๆ ควรไปฉีดวัควีนก่อน
        
        ผป.ทุกคนให้เสริม folic acid 1-5 mg/วัน
        
        monitor: GI, myelosuppress ดูจาก CBC, เอนไซม์ตับ, ตรวจปอด, CNS อาการปวดหัว มึน สับสน , ผื่นแพ้ยา
        ช่วง 3 เดือนแรก ให้ตรวจทุก 2-4 week หลังจากนั้นตรวจทุก 3 เดือน ถ้าcontroll ได้ดีก็เป็นทุก 2-3-4 เดือน
        
        ห้ามใช้ในคนท้องและให้นมบุตร
        
        Leflunomide: โดสปกติ 10-20 mg/วัน หรือจะโหลด 100 mg นาน 3 วัน แล้วค่อยให้โดสปกติ (ถ้าใช้ร่วมกับ MTX ให้เริ่มที่ 10 mg/วัน นาน 2 เดือน แล้วค่อยปรับเพิ่ม)
        
        คนท้อง, เป็นโรคตับ ห้ามใช้
        
        ถ้าจะท้อง ให้หยุดยาก่อน 2 ปี และอาจให้ cholestyramine ช่วยจับยาออกไป โดยต้องให้วัดระดับยาในเลือดต้องมีต่ำกว่า 0.02 mg/ลิตร โดยเจาะ 2 ครั้ง ห่างกัน 14 วัน หลังจากนั้น 3 เดือนถึงให้ท้องได้
        
        monitor: ท้องเสีย, alopecia เป็นหลัก นอกนั้นเหมือน MTX เลย
        
        ห้ามใช้ในคนท้อง หรือให้นมบุตร
        
        Sulfasalazine: เป็นโปรดัก เมตาแล้วจะได้ sulfa pyridine กับ 5- aminosalicylic acid เป็น nsaid โดสปกติ 2-3 กรัม/วัน เริ่มที่ 500 mg bid (1000 mg/วัน) ปรับเพิ่มทีละ 500 mg/วัน ทุกๆ 1-2 week คนท้องใช้ได้นะ*
        
        ห้ามให้ในคนแพ้ sulfa แพ้ salicylic
        
        ตรวจ เอนไซม์ตับ CBC เกร็ดเลือด Scr * ยาทำให้เกิดphotosense ผิวไว ผิวเหลือง เกิดผื่นurticaria
        
        monitor: เหมือน MTX ช่วง 3 เดือนแรก ให้ตรวจทุก 2-4 week
        หลังจากนั้นตรวจทุก 3 เดือน ถ้าcontroll ได้ดีก็เป็นทุก 2-3-4 เดือน
        
        Chloroquine โดส 4mg/kg/วัน
        = 450mg/วัน
        ส่วน HCQ โดส 200-400mg/วัน ปกติใช้ร่วมกับ MTX หรือใช้เป็นยา 3 ตัว บวก sulfa ไปอีกตัวก็ได้
        
        เป็นยาเสริม ช่วยลดอาการปวดเมื่อยในคนที่มีอาการนี้ร่วมด้วย คนท้องใช้ได้นะ*
        
        ก่อนใช้ ตรวจตา ไวรัสตับอักเสบ ให้ตรวจตาหลังใช้ไปปีละครั้งเพราะมีปัยหากับพวกลานสายตามากๆ และตับอักเสบห้ามใช้เด็ดขาด!!
      - ยา Biologic DMARD
        
        จะมีข้อบ่งใช้ เมื่อ
        
        ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง
        
        ตอบสนองไม่พอ เสริม มีpoor prognosis factor
        
        ทนผลข้างเคียงพวก csDMATD ไม่ได้
        แต่จะด้องผ่านการลองยาcsDMARD มานานกว่า 6 เดือน แต่ 3 เดือนการอักเสบไม่ดีขึ้น และต้องใช้โดสเต็มที่แล้วนาน 2 เดือน
        
        ใช้ add กับ csDMART โดยเฉพาะ MTX จะดีตามแนวทางใหม่
        
        TNF-Alpha inhibitor: ยับยั้ง TNF ที่ Macrophage ลดการกระตุ้นการทำงานของ osterclast ห้ามใช้ในผป.SLE, multiple sclerosis, ติดเชื้อ ทั้งติดเชื้อแบบ recurrent/ chronic/อาการรุนแรง, ผป congestive HF
        *หยุดใช้ยาทันทีเมื่อเป็น HF รุนแรง, ติดเชื้อรุนแรง, มีอาการทางneuro
        
        Adalimumab
        
        Certolizumab
        
        Etanercept
        
        Infliximab
        
        T-cell co sti block
        
        Abatacept: ลดการทำงานของ T cell เลยทำให้ตอบสนองต่อวัคซีนน้อยลง
        
        IL-6: ยับยั้งไม่ให้ osteoclast จับกับ chondrocyte, ยับยั้ง B cell ไม่ให้กระตุ้น plasma cell
        
        Tocilizumab
        
        Sarilumab
        
        เพิ่ม enz ตับ, เพิ่มไขมัน
        
        IL-1 inhibitor
        
        Anakinra ไม่ใช้แล้ว
        
        B-cell depletion: กวาดเรียบ ไม่หลั่ง autoantibody
        
        Rituximab
        
        ก่อนให้ยา ต้องให้ methylprednisolone และ MTX
        
        ยาใช้ก็ต่อเมื่อ ใช้ TNF แล้วไม่ได้ผล
      - ciclosporin A: 2.5-5 mg/kg/วัน
      - ยา JAK targeted: ไปยับยั้ง signaling ที่ fibroblast และ macrophage ไม่ให้มีสัญญาณไปส่งให้เกิดการอักเสบ ใช้ร่วมกับ DMARD
        
        Tofacitinib 5mg bid
        
        ระวังตี CYP 3A4 และ 2C19
        
        Baricitinib 11mg OD
        
        ห้ามใช้ JAK ร่วมกับ พวกbiological, ยากดภูมิตัวแรงๆ เช่น tacrolimus และ cyclosporine
        
        กินแล้วไขมันสูง เสี่ยงติดเชื้อ ต้องตรวจพวกนี้ก่อนเริ่มยา
    - - ตัวที่เป็นยาแรก : MTX
      - ถ้าจะใช้ steroid จะต้องเริ่มตอนที่มี DMARD ไม่งั้นผป.จะเป็น steroid dependent และไม่ยอมใช้ DMARD ที่สำคัญคือ ใช้ steroid แค่ short term เท่านั้น
      - ให้ start ยา DMARD ให้เร็วที่สุด
- - - - แลปที่แสดงการอักเสบ
        
        ESR: บอกว่ามีอักเสบตอน chronic stage ถ้าเจอแสดงว่าเป็นนานแล้ว
        
        CRP: บอกว่ามีอักเสบตอน early stage
      - ใช้พยากรณ์โรค ถ้าเจอพวกนี้ 1 แสดงว่าprognosisแย่กว่าคนอื่น
        
        Rheumatoid factor (RF) วัด IgM และ IgA
        
        **ใช้ในรพใหญ่ๆ ไม่จำเป็นต้องตรวจก็ได้ Anti citrullinate peptide: ACPA วัด IgG
      - ตรวจ CBC วัดภาวะซีด: monocytic, monochromic anemia
  - - - ข้อ 1-4 ต้องเป็นมานานกว่า 6 สัปดาห์
      - พบ 4 จาก 7 ข้อ ขึ้นไป