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Diabetes Mellitus 2, : - Coggle Diagram

- - - - :check: Fenómeno tejido-específico
        :check: El gran determinante de la sensibilidad corporal total de la insulina es el músculo esquelético, dando cuenta del 80% del efecto.
- - - - :check: La principal herramienta con que se cuenta en medicina para aumentar la sensibilidad muscular a la insulina es el ejercicio. En cuanto a estrategias farmacológicas, esto se logra con el uso de agonistas PPARγ, y Metformina (en < grado).
        :check: Disminución de la absorción intestinal de glucosa: La principal herramienta que favorece este objetivo es la dieta hipoglucídica, y el uso de carbohidratos de degradación lenta. Una herramienta farmacológica que puede facilitar este objetivo es el uso de inhibidores de disacaridasas.
    - - Análogos de insulina
      - No análogos de insulina
        
        :red_flag: Insulinosensibilizadores
        
        Activadores de AMPk – PPARy
        
        Glitazonas
        
        Mec. Accion
        
        1°G: Troglitazona (sacada de mercado por Hepato-toxicidad)
        2°G: Rosiglitazona/ Pioglitazona
        :star: Metab.hepático (ambas) con diferente excreción Renal (Rosiglitazona 60%) – Biliar (Pio 70%) - Metabolismo por CYP (distintas), provoca interacción con fármacos (Ej: rifampicina inductora/Gemfibrozilo inhibidora)
        :warning: Intolerancia digestiva (70% = se debe administrar fraccionado c/8h) - Ganancia de Peso (aumento de grasa sub-cutánea) - ICC descomp. 2io a retención hidrosalina (Activación de PPAR-y en nefrona distal promueve retención de Na/H20) + hemoconcentración - Disminución de masa osea (aumenta el riesgo de fracturas) , bajo R de Hipoglicemia
        :forbidden: CI disfunción hepática grave - ERC IV/V - Rosiglitazona: >RR eventos coronarios - apoplejía - Pioglitazona: >RR IC y fx oseas (desviación de linaje celular a diferenciación a adipocitos y no a células osteogénicas)
        
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        Uso y dosis
        
        :check: Útil en combinación con metformina para disminuir necesidad de otros HGO - Rosiglitazona: 4 – 8 mg/dia v/s Pioglitazona: 15-30 mg/dia (monodosis)
        
        Efecto
        
        :no_entry: HbA1: 0.5 – 1.5 %, glicemia: 15 - 45 mg/dl - Mayor efecto: Glicemia Ayuno –Posprandial (a las 8 semanas)
        
        :star: Bonus:
        (+) genes reguladores de metabolismo de lípidos / inflamación / función endotelial.
        :no_entry: TG (10-15%) – aumenta HDL (PPAR alfa-y = Pioglitazona) --> Pioglitazona: sería efectiva en NASH v/s Rosiglitazona: aumentaría LDL
        
        Biguanidas
        
        Mec. Acción
        
        1°G: Fenformina/Buformina = sacados del mercado por RR acidosis láctica
        
        2°G: Metformina
        
        :star: Fk: No se liga a proteinas, se absorbe en ID, no se metaboliza, eliminación 90% renal, VM 2-8hrs. Transporte celular mediado por COT 1 (hígado/miocito)/ 2: túbulo renal. Interacciona con fármacos catiónicos de eliminación renal. Ej: furosemida – cimetidina – nifedipino
        :warning: GI(25%) nauseas, dolor abdominal, diarrea, distensión abdominal. Influye en la absorción de sales biliares y glucosa. Hemato: :no_entry: 30% niveles de Vit.12 - Metab: Acidosis láctica 3-6/100000 (asociado a estados de baja hipoperfusión; Ej: sepsis- IAM – ICC - ERC), CI: Neumopatia grave – IC descompensada – hepatopatía grave – abuso de OH – TFG <45
        
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        Uso y dosis
        
        :checkered_flag: Primera línea DM2, mayor utilidad en DM2 obeso/sobrepeso
        :checkered_flag: 0.5 – 1 g c/12h V.O (no existen ventajas con la administración tres veces al dia)
        
        Efectos
        
        :no_entry: HbA1: 1.5 – 2 %
        :no_entry: Glicemia: 60-70 mg/dl
        Mayor efecto: Glicemia Ayuno -Posprandial
        :star: Bonus:
        :check: Mejora el perfil lipídico ( :no_entry: c-LDL;TGC; aumenta c-HDL)
        :check: Disminución de peso (+/- 2k)
        :check: Prevención de DM2 en pacientes de alto riesgo (Pre-diabético) (estudio DPP)
        :check: Disminuye incidencia de IAM (UKPDS)
        
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        :red_flag: Secretagogos de insulina
        
        :no_entry: Canales K
        
        Metiglinidas
        
        Farmaco
        
        :star: Estructuralmente diferentes a las sulfonilureas, ejercen sus efectos a través de diferentes receptores de células beta pancreáticas, pero mismo mecanismo de acción
        :warning: CI en ERC, hepatopatia
        Ganancia de Peso (0-2,3k) - Hipoglicemia (Repaglinida) - Reducción de eficacia inicial a largo plazo - Gran número de interacciones con fármacos metabolizados por CYP3A4 aumentando su actividad con (IMAO/AINES/BB) o altera metabolismo de otros (Gemfibrozilo-ciclosporina)
        
        Uso y dosis
        
        DM2 e hiperglicemia pos-prandial - Útil en pacientes con alergia a las sulfonilureas o intolerantes/contraindicación de MTF
        
        Efecto
        
        Reducción de HbA1: 1 – 1.5 % - Reducción de glicemia: 30 - 45 mg/dl - Mayor efecto: Pos-prandial (Dar con comidas)
        
        Sulfonilureas
        
        1°G: Clorpropamida – Tolbutamida - Tolazamida -
        2°G: Glibenclamida – Glipizida – Glicazida -
        3°G: Glimepiride
        :star: Absorción intestinal rápida, Metabolismo: Hepático y Excreción: Renal, Peak plasmática: 4-6h, Unión a Albúmina: 90% (es desplazable por otros fcos--> R de toxicidad), Semivida Glib: 12-24h
        :warning: CI en ERC TFG <45 - Enfermedad Hepática – Alergia al fármaco- LM- DM1- Ancianos, desnutridos
        :red_cross: Acelera el agotamiento de cél.beta + regulación descendente de r SUR1--> Hipoglicemia
        :red_cross: Aumento de Peso (1-3 K)
        :red_cross:Nausea/Vómito
        :red_cross: Ictericia Colestásica/Agranulocitosis
        :red_cross: Anemia aplásica/Hemolítica
        :no_entry: Eliminación hepática de la insulina, aumentando su concentración plasmática.
        
        Se unen a R- Sulfonilureas (sur 1 en mb celB) -->
        sube ATP--> cierre de canal K--> despolarización--> abre canales Ca > liberación de gránulos de insulina
        
        :check: 50-80% responde bien apropiadamente (inicialmente)
        :check: Considere Glipizida/Glimepiride si lo va a usar en AM
        :check: :no_entry: HbA1: 1.5 – 2 % , glicemia: 60-70 mg/dl - Mayor efecto: Glicemia Ayuno –Posprandial (Glipizida) - Fraccionar dosis en 2 comidas
        :check: Efecto en PA/Lipidos es neutro
        
        :green_cross: En paciente seleccionados :MENORES de 60 años, en que predomine la hiperglicemia, con DM de reciente comienzo o con CI de MTF, sin ECV previa
        
        :red_flag: Análogos de Incretinas
        
        :check: Incretinas= hormonas peptídicas, secretagogos de insulina dependientes de glicemia prandial. Ambas inactivados por DPP-4 (enzima inhibidora)
        :check: Efecto incretina--> Secreción de insulina vía estímulo de glucosa ingerida es superior al estímulo dado por la misma cantidad de glucosa administrada por vía endovenosa---> Estímulo a nivel intestinal secreta 2 hormonas: GLP-1 (cél.L intestinales) y GIP (células K)
        
        Análogos de GLP1
        (Tides)
        
        Mec. Accion
        
        :check: Disminuye secreción pos-prandial de glucagón
        :check: Regula el vaciamiento gástrico (enlentece), disminuyendo el apetito
        :check: Aumenta fx y masa de célula beta (inhibe apoptosis)
        :warning: CI: ERC IV/V – Gastroparesia –Enf. GI grave
        RAM: Nauseas (50%) – Vómitos (15%) – Diarrea / Constipación - RR de Pancreatitis Aguda necrozante-hemorrágica (Exenatide) (incidencia 0,2/1000)
        
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        Uso y dosis
        
        :check: Al menos 3 disponibles, todos de administración SC
        Exenatide (5 a 10 mcg - 2 veces al dia sc – antes de comer)
        Liraglutide (0,6 a 1,8 mg - 1 vez al dia)
        Exenatide LAR - Indicado en paciente con sobrepeso que NO responde a tratamiento con ½ HGO.
        :check: Eliminación Renal, con proteólisis y reabsorción tubular minima
        
        Efectos
        
        Reducción de HbA1: 1 % y la glicemia: 30 mg/dl - Mayor efecto: Posprandial
        :<3: Baja de peso +/- 1,5 a 4 kg Efecto anorexigeno
        
        SC
        
        Inhibidores del DPP4
        (Gliptinas)
        
        Farmaco
        
        Sitagliptina – vildagliptina (mayor VM) – saxagliptina (10 veces + potente, pero interacciona con CYP) – linagliptina
        :check: Inhibe DPP-4--> > [GLP-1/GIP], secretagogos de insulina indirectos pero sin R de hipoglicemia (depende de la presencia de glicemia)
        :warning: Cefalea – Mareos - Insuf. respiratoria e ITU (por inhibición de peptidasas) - Pancreatitis aguda con sitagliptina
        
        Uso y dosis
        
        :check: Combinación con metformina o Monoterapia si hay CI de metformi
        :check: e puede asociar a SU/Glitazonas/Insulina
        
        Efecto
        
        :check: Reducción de HbA1: 0,5 – 1 %
        :check: Mayor efecto: Posprandial
        :star:Se puede usar con VFG <30: LINAGLIPTINA
        
        VO
        
        :red_flag: Inhibidores a-glucosidasa
        
        :check: Aumento más lento de glicemia postprandial, beneficioso en DM 1 y 2
        :check: La Acarbosa aumenta la S a la insulina
        :check: Dosis 50-100 mg (tabletas de acarbosa) = 50 mg c/8h.
        
        :check: Reducción de HbA1: 0.5 – 1 % y glicemia: 20-30 mg/dl
        :check: Mayor efecto: Posprandial
        
        :check: Acarbosa – miglitol – voglibosa
        :check: :no_entry: enzimas responsables de hidrólisis de hidratos de carbono complejos en tracto gastrointestinales, por lo tanto, no hay conversión a monosacáridos (efecto dosis-dependiente). (Unión en sitio de enlaces carboxilos)
        :warning: aparentemente, sin contraindicaciones.
        RAM: Distensión abdominal – Flatulencias - Diarrea - Elevación de transaminasas
        
        :red_flag: Inhibidores de Co-T SGLT2:
        
        :check: SGLT2 (TCP) R 90% glucosa filtrada (10% SLGT1) --> expresan este transportador hasta 4 veces más, absorbiendo más agua y sodio
        :check: Frenan el Feed-back TG: se filtra Na/Glu en exceso >R TCP--> hacia distal, la mácula densa, sensa que cae la oferta de Na (CL) : VD AA, > P.intraglomeural e hiperfiltración: Circulo vicioso
        
        :check: Empaglifozina, Canaglifozina
        :check: Efecto hipoglucemiante es independiente de la insulina (fx célula beta y sensibilidad a la insulina). --> generalmente no causan hipoglucemia en ausencia de terapias.
        :check: Reducen HbA1: 0,5 – 0,7 %, glicemia: 60-70 mg/dl . Mayor efecto: Glicemia Ayuno -Posprandial
        :star: Efectos:
        (i) Aumenta la glucosuria, promoviendo un balance calórico negativo (ii) Reduce la masa grasa pericárdica (iii) Disminuye disfunción endotelial – reduciendo mediadores inflamatorios (v) Reduce Hb glicosilada – ac úrico (vi) Promueve la natriuresis, reduciendo la PA – 5 mmHg (vii) Reduce la presión intraglomerular (viii) SGLT-2 ejerce efecto protectivo sobre el intercambiador NHE-1 a nivel miocárdico/renal, logrando bloquear este transportador y reducir el RRCV
        :warning: Primeras 6 sem de uso, puede disminuir VFG
        RAM: Micosis, AKI prerrenal, ITU, fx oseas y trombosis de vaso pequeño, CAD
        
        Empaglifozina : EMPAREG 2015
        :star: Disminuyen la presión arterial y el peso (2-3 K)
        :star: Reducción mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular (32 y 38% respectivamente)
        :star: Disminuiría tasas de hospitalización en paciente con ICC desc
        :star: Reduce progresión de ERC en 39% - Macro-albuminuria en 38% - Retrasa el inicio de TRR 55%
        
        DECLARE 2018:
        DM2 > 40 años (Hb1c 6,5 -12. VFG ≥ 60)
        
        :check: Efectos son independiente de la baja de glicemia
        :check: Beneficios CV NO se deben a menor glicemia ni baja de peso
        
        Dapaglifozina 10mg en IC FER CF II-III
        (Diabético o no diabético)
        
        :red_flag: Inhibidores de lipasa
        
        :check: Orlistat
        :star: :no_entry: lipasas pancreáticas y gástricas, bloqueando la absorción del 30% de la grasa ingerida
        :check: Aparentemente, en sujetos obesos usuarios de este fármaco, se lograría un mejor control glicémico; asi como también, una disminución de la tasa de progresión a DM2
      - :star: MTF primera linea
        :check: En falla renal: (VFG< 30) --> Linagliptina es eliminada por vía enterohepática
    - - Estable
        
        :star: METFORMINA Primera linea para todos
        :check: Iniciar 500mg al día en el almuerzo, si se tolera agregar en el desayuno. La dosis debe aumentarse 1 comprimido cada 1 – 2 semanas, hasta lograr una dosis de 2000 mg/día.
        :warning: Si hay CI Considerar características del paciente, individualizar metas y preferencias, efectividad del fármaco, perfil de efectos adversos, tolerancia y costo
        
        Ante baja tolerancia:
        Titular lento y secuencial.
        Con comidas.
        Liberación prolongada
        
        Agregar segundo fármaco si
        :check: Se excede HbA1C sobe 1,5 – 2% de la meta
        :check: Cuando no se logra control glicémico con 3 meses de dosis máxima de metformina + cambios de estilo de vida.
        
        ECV ya establecida
        (mejoran perfil CV indep. de nivel de hba1c)
        
        Inhibidor del SGLT-2: De elección por su formulación oral, menor costo, y outcomes CV
        :check: IC
        :check: ERC (pero VFG>30)
        :check: Empaglifozina y canaglifozina reducen outcomes CV. Estos + dapaglifozina reducen el riesgo de hospitalizarse por IC. Además disminuyen la progresión de la ERC.
        
        Agonista de GLP-1
        :check: Enfermedad ateroesclerótica establecida, alta HbA1C y necesidad de bajar de peso.
        :check: Disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
        
        Sin ECV pre-existente
        
        Elección según RAM (hipoglicemia y aumento de peso), costo y preferencias del pc
        
        :star: Inhibidores del DPP-4
        De elección en :check: AM con riesgo de hipoglicemia y :check: ERC avanzada y que puedan costearlo. En cualquier otro caso, es segunda línea
      - Inestable
        Sintomático/catabólico + Glicemias >300 o hba1c >10%
        
        MTF + Insulina
        
        :red_flag: Cetonuria y/o baja de peso (generalmente HbA1C mayor a 9): Iniciar insulina
        :red_flag: Sin cetonuria o baja de peso: Insulina o agonistas de receptor de GLP-1 (con o sin metformina, dependiendo de CI).???
        :warning: Si hipoglemicas nocturnas persistentes, insulina accion prolongada
        :warning:Metformina por si sola no se recomienda, por la demora en la titulación.