Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทท่ี 5 การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีการเจ็บป่วยทางจิตเวช…

- - - - ไมม่ีสติ ไมม่ีสมาธิอย่างมาก ไมส่ามารถให้ความสนใจ จดจ่อการงานหรือกิจกรรมเรื่องใดๆได้เป็น เวลานาน คิดเลขง่ายๆ ไมไ่ด้
      - สติสมัปชญัญะ การรู้สึกตวัผิดปกติ สลมึสลือ งุนงง สบัสน หงดุหงิด เอะอะวุ่นวายรุนแรง
      - กระแสความคิดไมต่ิดตอ่กนั ขาดตอน ทำให้มีความผิดปกติของการพดู พดูจาสบัสน งนุงง ความจำบกพร่อง โดยเฉพาะความจ าระยะสนั้ จำเรื่องราวใหมๆ่ไมไ่ด้ คิดไมเ่ป็นระบบ
      - สติสมัปชญัญะเลือนราง ไมช่ดัเจน กระสบักระสา่ย ไมส่ามารถตงั้สติให้จดจ่ออย่เูรื่องใดได
      - มีอาการรู้วนั เวลา สถานที่ บคุคล บกพร่อง ที่เรียกวา่ Disorientation
      - มีปัญหาการสื่อสารพดูไมรู่้เรื่อง พดูสบัสนไม่ตอ่เนื่อง (incoherence) พดูเสียงดงั อ้อแอ้ รัว เร็ว
      - การรับรู้ผิดปกต ิ( Perception disorder) และความคิดผิดปกติ (Thinking disorder)
      - ความผิดปกติของการนอน การตื่น ตื่นกลางคืน นอนกลางวนั การนอนมีลกัษณะหลบัๆตื่นๆ
      - การเคลื่อนไหวหรือการท ากิจกรรมผิดปกติ เคลื่อนไหวมากขนึ้ เดินวุ่นวาย นงั่ไมไ่ด้ หรือเคลื่อนไหว ลดลง
        
        Hyperactive มีอาการกระสบักระสา่ย
        
        Hypoactive มีอาการนิ่งเฉย ไมค่อ่ยพดู ง่วงนอน
        
        Mixed level of activity มีระดบัการเคลื่อนไหวปกติ ทงั้ๆที่มคีวามบกพร่องของสมาธิ ความสนใจ
      - Alcoholic withdrawal delirium เป็นภาวะที่เกิดจากการดื่มสรุาในปริมาณสงูๆ
- - - - Acethylcoline การลดลงของ cholinergic activity ในสมอง
      - Dopamine การเพิ่มขึ้นของ dopaminergic activity ในสมองซึ่งสัมพันธ์กับภาวะเพ้อ โดยในภาวะ hypoxia จะเกิด toxic metaboliteของ dopamineซึ่งไปกระตุ้น cytotoxiccascade เกิดการบาดเจ็บ ของเซลประสาท
      - Norepinephrine ในผู้ป่วย alcohol withdrawal delirium เชื่อว่ามีการท างานมากผิดปกติของ noradrenergic neuron ในlocus ceruleus
      - GABA สารบางชนิด เช่น alcohol, barbiturateและยากลุ่ม benzodiazepineออกฤทธิ์โดยจับกับ GABA receptorเป็นเวลานานแล้วหยุดกะทันหัน จนทำให้เกิดการขาดสาร (withdrawal) เช่น กระวนกระวาย นอนไม่หลับ บางรายอาจเกิดอาการ alcohol withdrawal delirium หรือ delirium tremens
      - Serotonin เนื่องจากปฏิกิริยาระหว่าง serotonin-cholinergic receptor
      - Glutamate เกี่ยวข้องกับภาวะhypoxia ซึ่งกระตุ้น glutamate ทำให้ calcium ไหลเข้าเซลแล้วกระตุ้น cytotoxiccascade ตามมาด้วยการบาดเจ็บของเซลประสาท
- - - - 2.1 ผู้ป่วย substance withdrawal ใช้ยา first line benzodiazepine
        2.2 ผู้ป่วยสูงอายุ หรือป่วยหนัก ใช้ antipsychotic ในระดับต่ำ เลี่ยง benzodiazepine
        2.3 ผู้ป่วยมี dementia ร่วมด้วย ใช้ antipsychotic ในระดับต่ำ ถ้าไม่ดีขึ้น ต้องหยุดยา เพราะยาอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะยาที่มี cardio vascular side effect
        2.4 ผู้ป่วยที่มีอาการแบบ hypoactive ไม่ควรใช้ benzodiazepam ใช้ Haloperidol 0.5-2 mg./ day ถ้ามี EPS มาก ให้ใช้ risperidone0.5-2 mg./ day หรือ olanzapine 2.5-5 mg./day
    - - เป็นภาวะที่เกิดจากการดื่มสุราในปริมาณสูงๆ เป็นระยะเวลานาน และ ดื่มน้อยลงหรือหยุดดื่มทันที อาการจะปรากฏหลังการหยุดดื่ม 48 ชม. หรือมีอาการภายใน 7 วัน จะมีอาการ คลื่นไส้อาเจียน ตื่นเต้น อยู่นิ่งไม่ได้ ไม่ค่อยรู้สึกตัว มีอาการประสาทหลอนทางตาหรือทางหู มีอาการสั่น งุนงง สับสน กระสับกระส่าย พูดเพ้อเจ้อไม่ติดต่อกัน้น อาจจะเกิดอาการชักได้ 2-3 วันหลังการหยุดดื่ม จากการ ขาดสารแอลกอฮอล์ในกระแสเลือด ภาวะนี้เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องการการรักษาด่วน ถ้าไม่ได้รักษาอาจจะ เกิดภาวะสารแร่ในร่างกายไม่สมดุล
- - - - 1.1 ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง สับสน ช่วงกลางคืน พลบค่ำ เช้ามืด
      - 1.2 ความจำ สูญเสียความจำระยะสั้น
      - 1.3 การรู้เวลา สถานที่ บุคคล บกพร่อง
      - 1.4 อารมณ์ ขึ้นๆลงๆ ไม่แน่นอน ตื่นเต้นตกใจ ถูกกระตุ้นง่าย
      - 1.5 การรับรู้บกพร่อง มีหูแว่ว เห็นภาพหลอนซึ่งพบได้มาก เห็นภาพลวง แปลเหตุการณ์ผิด ดึงสาย น้ำเกลือ วิ่งหนี หวาดกลัว
      - 1.6 การควบคุมอารมณ์บกพร่อง การตัดสินใจบกพร่อง มีความวิตกกังวล ตื่นกลัว ซึมเศร้า เฉยเมย บางคนรื่นเริงวุ่นวายมากเกิน
      - 1.7 สติปัญญาบกพร่อง คิดแก้ปัญหาไม่เหมาะสม ตอบคำถามไม่ได้
      - 1.8 อาการทางกายที่เกิดจากระบบประสาทอัตโนมัติ และระบบต่างๆบกพร่อง เช่น หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อ ออก ม่านตาขยาย ความดันโลหิตสูง หายใจลำบาก บวม ตาตัวเหลือง
      - 1.9 ประเมินการใช้ยา และการได้รับสารพิษ สารเสพติด
  - - - 2.1 เสี่ยงต่อการได้รับอุบัติเหตุและบาดเจ็บเนื่องจากการรับรู้แปรปรวน
      - 2.2 การตัดสินใจและดูแลตัวเองบกพร่องเนื่องจากพร่องทางกระบวนการทางสมองและสติปัญญา
      - 2.3 การสื่อสารไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากสมองเสียหน้าที่
      - 2.4 แบบแผนการนอนแปรปรวน
      - 2.5 กระบวนการคิดและการรับรู้บกพร่อง
  - - - 3.1 ป้องกันอุบัติเหตุและการบาดเจ็บโดยจำกัดบริเวณผู้ป่วยให้อยู่ในที่ที่ปลอดภัย ยกข้างเตียงขึ้น ทุกครั้ง ถ้าจำเป็นอาจต้องผูกมัดผู้ป่วยไว้
      - 3.2 ผู้ป่วยที่ควบคุมตัวเองไม่ได้ มีแนวโน้มเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่นพยาบาลต้องจำกัด พฤติกรรมให้ผู้ป่วยสงบโดยเร็ว
      - 3.3 ผู้ป่วยที่วุ่นวายมากอาจไม่ได้รับประทานอาหารและไม่ได้พักผ่อนพยาบาลต้องดูแลเรื่องนี้ โดยให้ ยา PRN ที่ทำให้ผู้ป่วยได้พักหรือรายงานแพทย์เพื่อให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
      - 3.4 ถ้าผู้ป่วยได้ยินเสียงหรือเห็นภาพหลอนแล้วมีความหวาดกลัว พยาบาลไม่ควรโต้แย้งเรื่องเสียง หรือภาพหลอนนั้นแต่ต้องใส่ใจในความรู้สึกของผู้ป่วยและให้ความมั่นใจ
      - 3.5 ลดสิ่งกระตุ้นผู้ป่วยโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ไม่มีคนพลุกพล่าน
      - 3.6 จัดสถานที่ให้มีแสงสว่างเพียงพอ โดยเฉพาะในเวลากลางคืน ควรเปิดไฟให้สว่างพอประมาณ เพื่อให้ผู้ป่วยเห็นการเคลื่อนไหว การเปลี่ยนแปลงและเป็นการลดอาการประสาทหลอน
      - 3.8 สื่อสารกับผู้ป่วยด้วยคำพูดที่สั้นๆ ชัดเจน เข้าใจง่าย
      - 3.9 อธิบายกิจกรรมการพยาบาลให้ผู้ป่วยทราบก่อนลงมือกระทำทุกครั้ง
      - 3.10 บอกวันเวลาสถานที่ให้ผู้ป่วยทราบบ่อยๆจดัปฏิทินและนาฬิกาตัวโตๆไว้ในที่ที่ผู้ป่วยมองเห็นได้ ชัดเจน
      - 3.11 ทีมพยาบาลควรเป็นทีมเดิมๆ ผู้ป่วยที่สับสนไม่ควรเปลี่ยนคนดูแลบ่อยเกินความจำเป็น
      - 3.12 บอกความเป็นจริงให้ผู้ป่วยทราบถ้าผู้ป่วยสับสน ความจำบกพร่องหรือมีอาการประสาทหลอน
      - 3.13 ให้ญาติมาเยี่ยมบ่อยๆเพื่อกระตุ้นความทรงจำ แต่ควรจำกัดจำนวนคนในการเข้าเยี่ยมแต่ละครั้ง เพราะผู้คนมากมายจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยสับสน งุนงงได้
      - 3.14 อธิบายให้ความรู้แก่ญาติ/ผู้ดูแล ให้เข้าใจอาการผิดปกติ และ การบำบัดรักษาพยาบาลของทีม เพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการบำบัดรักษาพยาบาล
      - 3.7 เมื่อพยาบาลจะเข้าไปพบผู้ป่วยต้องเรียกชื่อผู้ป่วยและแนะนำตัวก่อนเพราะผู้ป่วยสับสน จำไม่ได้ว่าใครเป็นใครเกิดความหวาดระแวง หวาดกลัวได้
- - - - A. มีหลักฐานจากประวัติและการตรวจประเมิน พบความบกพร่องของสมองด้านความคิดและการรับรู้อย่าง น้อยหนึ่งด้านต่อไปนี้ สมาธิและความสนใจ(attention) ความสามารด้านการบริหารจัดการ (executive function) การเรียนรู้ ความจำ การใช้ภาษาด้าน perceptual motorหรือ social cognition
      - B. อาการดังกล่าวมีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตอย่างอิสระด้วยตนเองที่ทำอยู่เป็นประจำทุกวัน ต้องมีผู้ช่วย ในการท ากิจกรรมที่ซับซ้อน เช่น การจัดยา การจ่ายเงิน
      - C. อาการดังกล่าวไม่ได้เกิดขึ้นในขณะที่มีภาวะเพ้อ (Delirium)
      - D. อาการดังกล่าวไม่สามารถอธิบายด้วยโรคจิตเวชอื่นเช่นโรคจิตเภท โรคซึมเศร้า
    - - สูญเสียความสามารถทางสติปัญญา (Deterioration of Intellectual function)
        
        การตัดสินใจบกพร่อง สูญเสียความจำโดยเฉพาะความจำในปัจจุบัน ทำให้ไม่สามารถเรียนรู้สิ่งใหม่ๆได้
        
        กิจกรรมทั่วไปบกพร่อง (Deterioration of habits)
        
        ผู้ป่วยจะคิดนึกอะไรไม่ออก เนื่องจากสมองสูญเสียการทำหน้าที่ บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลงไป เช่น เคย สุภาพ แต่งกายสะอาด กลายเป็นคนละคนไปเลย
        
        อารมณ์แปรปรวน (Emotional disability)
        
        อารมณ์ไม่คงที่ ควบคุมไม่ได้ โดยเฉพาะเวลาถูกขัดใจจะโวยวายคล้ายเด็ก มีอาการทางจิต หลงผิด หวาดระแวง ซึมเศร้า ประสาทหลอนร่วมด้วย
        
        อาการทางสมองด้านอื่นๆ
        
        4.1 สูญเสียความสามารถด้านทิศทาง ด้านสามมิติ วางของผิดที่แล้วไม่สามารถกลับไปที่เดิม
        
        4.2 การตระหนักรู้ความเจ็บป่วยของตนเอง (insight) ผู้ป่วยไม่ทราบ และไม่ยอมรับความสามารถที่ลดลง ของตนเอง หรือความบกพร่องต่างๆ
  - - - สมองเสื่อมที่เกิดจากพยาธิสภาพของหลอดเลือด พบได้ร้อยละ20 เช่น หลอดเลือดอุดตัน ผู้ป่วยที่มี ประวัติความดันเลือดสูง
      - สมองเสื่อมจากสาเหตุอื่นๆ ได้แก่
        
        โรคเรื้อรัง เบาหวาน ไทรอยด์ โลหิตจาง ติดเชื้อ
        
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ HIV ฯลฯ
        
        ความผิดปกติเส้นประสาทสมอง เนื้องอกในสมอง
        
        ภาวะทุโภชนาการ ขาดวิตามิน B1วิตามิน B6 วิตามิน B12โฟเลต
        
        โรคต่อมไร้ท่อ ภาวะ hypothyroidism โรคต่อมพาราไทรอยด์ โรคต่อมหมวกไต
        
        ภาวะ Metabolic ผิดปกติ เช่น โซเดียมในเลือดต่ำ โรคตับ หรือโรคไตรุนแรง
        
        สารเสพติด พิษสุราเรื้อรัง
        
        โรคทางจิตเวช โรคซึมเศร้า ความผิดปกติจากการนอนหลับ
        
        ผลขางเคียงจากยาบางชนิด เช่น benzodiazepine, anticholinergic, muscle relaxant
- - - - โรคจิตเภท เป็นโรคจิตที่พบได้มากในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชและสุขภาพจิต ความชุกร้อยละ 1 อุบัติการณ์0.5-5 ต่อ 10,000 ต่อปี เพศหญิง และเพศชายมีอัตราป่วยเท่าๆกัน อาการปรากฏชัดในช่วงวัยรุ่นถึง ผู้ใหญ่ตอนต้น พบมากในผู้ที่มีเศษฐานะต่ำ
    - - A.มีอาการต่อไปนี้ อย่างน้อย 2 อาการในช่วงเวลา 1 เดือน
        
        หลงผิด (delusion)
        
        2.ประสาทหลอน(hallucination)
        
        3.ความผิดปกติของการพูด (disorganized speech)
        
        4.ความผิดปกติของพฤติกรรม(disorganized behavior)
        
        5.อาการด้านลบ (negative symptom)
      - B. มีปัญหาด้านการเข้าสังคม การงาน สัมพันธภาพ หรือสุขอนามัยของตนเอง
      - C.มีอาการผิดปกติต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนซึ่งตองมีอาการในข้อ A อย่างน้อย 1 เดือน
      - D. ไม่มีอาการเข้าได้กับโรค Schizoaffective disorder หรือโรคในกลุ่มซึมเศร้าหรือ Bipolar disorder ที่มี อาการทางจิตร่วมด้วย
      - E. อาการไม่ได้เกิดจากยาหรือสารเสพติดหรือโรคทางกาย
      - F. หากมีประวัติของโรค Autism spectrum disorder หรือ Communication disorder
    - - กลุ่มอาการด้านบวก (Positive symptoms) แสดงออกทางด้านความผิดปกติของความคิด การรับรู้ การติดต่อสื่อสารและการแสดงพฤติกรรม เช่นมีอาการหลงผิด ประสาทหลอน หวาดระแวง พูดไม่รู้เรื่อง
      - กลุ่มอาการด้านลบ (Negative symptoms)แสดงออกทางสีหน้าและอารมณ์ได้แก่ สีหน้าเฉยเมย ไม่ แสดงอารมณ์ใดๆไม่พูด แยกตัวเอง ขาดความสนใจและความกระตือรือร้นในการปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆไม่ยินดี
  - - - 1.1 พันธุกรรม ( Genetics) ลูกที่มารดาหรือบิดาป่วยเป็นจิตเภท มีโอกาสเกิดโรค ร้อยละ 12 ลูกที่มารดา และบิดาป่วยเป็นจิตเภท มีโอกาสเกิดโรค ร้อยละ 40 พี่น้องฝาแฝดไข่ใบเดียวกันป่วยเป็นจิตเภท มี โอกาสเกิดโรค ร้อยละ 47
      - 1.2 สารชีวเคมีในสมอง ( Biochemical factors ) เช่น โดปามีน (Dopamine) ซีโรโทนิน ( Serotonin) พิสูจน์ได้จากการที่อาการทางจิตเวชดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยได้รับยากลุ่มต้านโรคจิตที่มีผลต่อสารชีวเคมี เหล่านั้น
      - 1.3 กายภาพของสมองที่ผิดปกติ พบว่าส่วนของ lateral ventricles ขยายใหญ่กว่าปกติ และ cortical สองด้านไม่เท่ากันมีสภาพเหี่ยวลีบเล็กลง
    - - 2.1 ความขัดแย้งภายในจิตใจ การใช้กลไกทางจิตที่ไม่เหมาะสม ครอบครัวที่มีการแสดงอารมณ์ต่อกันสูง เช่นการวิพากษ์วิจารณ์ การจู้จี้ ไม่เป็นมิตร เป็นต้น
      - 2.2 กระบวนการพัฒนาการ และสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ลักษณะการเลี้ยงดูในวัยเด็ก
      - 2.3 ความเครียด ความเครียดที่ทำให้บุคคลที่มีแนวโน้มจะป่วยอยู่แล้วสามารถแสดงอาการทางจิตได้
      - 2.4 สภาพสังคมและวัฒนธรรม ครอบครัวที่มีเศษฐานะต่ำ สภาพชีวิตที่ขาดแคลน ขาดสารอาหาร ที่อยู่ อาศัยที่แออัด สกปรก การตั้งครรภ์ที่ไม่มีคุณภาพ หรือขาดการสนับสนุนช่วยเหลือเมื่อเกิดปัญหา
  - - - 1.1 เป็นอันตรายต่อตนเองและบุคคลอื่นหรือสังคม
      - 1.2 มีอาการข้างเคียงของยาอย่างรุนแรงที่ต้องดูแลใกล้ชิด
      - 1.3 ไม่ร่วมมือในการรักษา ไม่ยอมกินยา
      - 1.4 ไม่สามารถดูแลตัวเองได้
      - 1.5 มีพฤติกรรมวุ่นวายอย่างมาก
      - 1.6 มีอาการของโรคทางกายที่ต้องควบคุมการรักษา
      - 1.7 มีอาการทางจิตรุนแรงมาก
      - 1.8 มีปัญหาในการวินิจฉัยโรค
    - - 1) ระยะเฉียบพลัน(acute phase)เพื่อช่วยลดอาการทางจิตของผู้ป่วยและคำนึงถึงความปลอดภัยของ
      - 2) ระยะควบคุมอาการให้คงที่ (stabilization phase) เพื่อควบคุมอาการและลดโอกาสที่อาการจะ รุนแรงขึ้น หลังจากอาการสงบแล้วต้องได้รับยาขนาดเดิมต่อเนื่องอีก 6 เดือน
      - 3) ระยะคงที่ (maintainance phase)เพื่อป้องกันการกำเริบและส่งเสริมการฟื้นฟูทางจิตเวชโดยแพทย์
    - - เป็นส่วนสำคัญของการรักษาที่ทำควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยา ส่วนใหญ่จะเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในระยะคงที่ แล้วอาการทางจิตทุเลาลง รูปแบบการรักษา
  - - - ความคิดและการรับรู้ผิดปกติเนื่องจากสารเคมีในสมองไม่สมดุล
      - มีแนวโน้มเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่นเนื่องจากหลงผิดว่ามีคนคอยทำร้าย
      - บกพร่องในการดูแลกิจวัตรประจำวันเนื่องจากหมกมุ่นอยู่ในโลกส่วนตัว