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Item 353 - Pancréatite aiguë - Coggle Diagram
Item 353 -
Pancréatite aiguë
Epidémio
: 30/100.000 H et 20/100.000 F
1)
Diagnostic positif
2)
Diag de gravité
:
grave d'emblée (défaillance viscérale) ou aggravation 2nd
clinique
Bio
: CRP > 150mg/L => score de Ranson (abandon), score APACHE II en réa; NFS, plaquettes, CRP, BHC, LDH , Glycémie, GDS lactates, Iono, créat, urée, calcémie, TP, TCA
Scanner injecté dans les 48-72h
(pas injecté si IR): coulées de nécrose extrapancréatique, nécrose, complications (hémorragies, fistules, perforation d'organes creux) => score de Balthazar modifié = score de gravité scannographique (CTSI)
voir p.440
Stade B, C, D, E
Pancréatite sévère nécrosante (20-30%)
=>
mortalité 20%
Grave d'emblée :
défaillance viscérale
IR fonctionnelle (75%) ou organique (25%)
Défaillance CV (choc) ou oligoanurie
=>
dues à un SIRS intense; mortalité >50%
T<36°C ou >38°C
FC>90bpm
FR > 30/min ou PaCO2 <32mmHg
Leuco >12.000/mm3, <4.000/mm3 ou formes immatures circulantes
Sd de détresse respi A (SDRA)
FR >30/min ou PaCO2 <32mmHhg
Rx : opacités alvéolaires diffuses bilat (= oedème lésionnel) +/- épanchement pleural
Hospit en réa :
idem + IPP
Complication infectieuses (20-40%)
=>
mortalité 50-80%
nv défaillance viscérale, T° augm
Bio
: SIB => hémoculture, ECBU, prélèvements bronchiques, ponction guidée par scanner ou écho (prouve surinfection de la nécrose)
Autres complications rares :
pseudo-anévrysme par érosion artérielle
rupture d'organe creux
ulcération de stress
fistule interne avec épanchement péritonéal, pleural
Coagulation intravascu disséminée
manif neuro : troubles confusionnels, désorientation TS
Tuméfactions sous-cutanés, douloureuses, érythémateuses diffuses
Complications tardives (>4 semaines) (10-50%) :
pseudo-kystes
collections nécrotiques organisées
disparition spont ou complications
Hospit en soins continus :
à jeun
antalgiques
SNG d'aspiration si vomissements
cathéter central pour solutés hydroélectrolythiques
nutrition artificielle entérale (SNG) >7j
Surveillance : clinique pluriquotidienne, bio (créat, SpO2, hémogramme quotidien, CRP bihebdomaire), scanner tous les 10-15j
Stade A
Pancréatite bénigne œdémateuse (70-80%)
Hospit en unité simple :
à jeun
solutés hydroélectrolythiques IV
antalgiques (AINS et aspirine CI)
SNG que si vomissements
réalim orale classique si <3N, après 48h sans douleur
3)
Diag étiologique
Bio
: ASAT, ALAT, bilirubine
Echo abdo
systématique <48h : recherche origine biliaire => N n'exclut pas
Origine biliaire
(40%) : ALAT/ASAT augm; lithiase vésiculaire en écho; >50 ans, F, surpoids, multipare, ATCD familiaux de lithiase biliaire
Si angiocholite asoociée : CPRE + sphinctérotomie endoscopique (SE) en urgence
cholécystectomie avec cholangiographie à distance
Origine OH chronique
(40%) : homme, 40 ans; OH>100g/j soit 10 verres/j, pdt >10 ans; signes d'imprégnation OH (VGM, gammaGT, autre maladie OH)
rare
T malignes >> bénignes du pancréas
Post-op : après chir biliaire ou gastrique
Post-CPRE
Exceptionnelles : hyperTG (>10mmHg); hypercalcémie; mdt; infectieuse; AI; canalaire; génétique
Idiopathie (10-20%)
Bio
:
lipase >3N
(dans sg ou épanchement séreux) => max en 24-48h
+/- scanner avec injection (sans si DH) si doute avec autres urgences abdo
DD : ulcère perforé, infarctus du mésentère, péritonite biliaire, IDM, rupture d'anévrysme de l'AA
Douleur abdo
(90%) : épigastrique voir hypochondre D, transfixiante, progressif s'aggravant en qlq h, inhibant la respi forcée, position antalgique en chien de fusil, résistant aux paliers 1 voir 2
Vomissements
(50%)
Iléus réflexe
(=occlusion fonctionnelle) : arrêt gaz et matière avec météorisme
+/- état de choc, oligurie ou anurie, signe d'infection, hémorragie
+/- Signes de gravité : polypnée, signes de DH EC, instabilité TA et TC, désorientation