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Pré operatório - T.O. - Coggle Diagram
Pré operatório - T.O.
Evitar infecção operatória
Profilaxia antimicrobiana parenteral
Feridas infectadas: tto da infecção conforme protocolo.
Feridas limpas e contaminadas: não adm doses adicionais após fechamento da incisão cirúrgica.
Antes da incisão na pele, duas vezes a dose habitual.
Não aplicar à incisão cirúrgica pra prevenir infecção.
Cefalosporina (limpa), amoxicilina+clavulanato (potencialmente contaminada),
Controle glicêmico
Glicemia < 200mg/dL, independente de ter ou não DM.
Normotermia
Manter >36ºC.
Oxigenação
Pcts adultos submetidos à anestesia geral com intubação endotraqueal para procedimentos cirúrgicos.
Fração de 80% do oxigênio inspirado no intraoperatório e no pós operatório imediato por 2-6h.
Profilaxia antisséptica
Preparação cutânea intraoperatória com agente antisséptico à base de álcool.
Irrigação intraoperatória de tecidos profundos ou subcutâneos com solução aquosa de iodóforo ou aplicação repetida de antissépticos na pele imediatamente antes de fechar a ferida
NÃO SÃO NECESSÁRIOS
.
Banho na noite ant com sabão antisséptico.
Clorexidina é superior ao resto. Dar preferência.
Tricotomia
Não remover cabelos, pelos, barba.
Se fizer, fazer apenas com tesoura e imediatamente antes da cirurgia.
Terapia profilática por pressão negativa
Pcts adultos, com incisão cirúrgica fechada e de alto risco.
Luvas cirúrgicas
Não há recomendação para uso de luvas duplas, troca durante operação, nem uso de luvas específicas.
Avaliação pré-operatória
Tipo de cirurgia (porte - potencial de sangramento da cirurgia).
Exames complementares (avalia sua necessidade após analisar os passos anteriores).
Exames físicos (sinais de descompensação).
Preparos e cuidados especiais (avalia sua necessidade após analisar os passos anteriores).
Anamnese (reserva funcional).
Se pct <40a, sem queixas e cirurgia de peq porte, NÃO há necessidade de exames complementares.
Porte cirúrgico (ex: cardiovasc)
INTERMEDIÁRIO:
risco entre 1 e 5%; cirurgia de cabeça e pescoço; endarterectomia de carótida; correção endovasc de aneurisma de aorta abdominal; cirurgias intraperitoneais e intratorácicas, cirurgias ortopédicas, cirurgias prostáticas.
BAIXO:
risco card < 1%; procedimentos endoscópios; proced superficiais, cirurgia de catarata; cirurgia de mama; cirurgia ambulatorial.
ALTO:
risco > ou = 5%; cirurgias vasc arteriais de aorta e vasc periféricas; cirurgias de urgência e emergência.
Avaliação ASA
P4:
Dç sist grave, que representa ameaça cte à vida.
P3:
Dç sist grave.
P2:
Dç sist leve.
P1:
pct hígido.
P5:
Pct moribundo, que não se espera que sobreviva sem cirurgia.
P6:
Pct com morte encefálica, candidato à doação de órgãos.
E:
Acrescentado a qq classe para cirurgias de emergência.
Infecção cirúrgica
Entrada e cresc de microorg nos tecidos, c ativ metabólica e efeitos fisiopatológicos na ferida operatória.
Diagn até 30d após a realização do procedimento. Se inclui alguma prótese, pode se manifestar em até 12 meses após a cirurgia.
Fatores de risco
Procedimento longos (>6h), internação pré-operatória > 24h, hipotermia durante cirurgia, negligência da técnica operatória.
Comorbidades (DM e obesos), tabagismo, alcoolismo, uso de corticoides, desrespeito aos princípios cirúrgicos.
Grau de contaminação
Limpas
Eletivas, sem inflamação, não aborda vísceras ocas.
Primariamente fechadas ou drenagem fehcada.
Trauma não penetrante.
Herniografia inguinal, safenectomia, próteses articulares, cirurgias cardíacas, cirurgias plásticas.
Potencialmente contaminadas
Abordagem de regiões com bacs, como TGI, resp, geniturinário e orofaringe.
Situações controladas e sem contaminação não usual.
Cirurgias genitourinária, biliar, de vagina, apêndice e orofaringe sem evidência de infecção; gastrectomia; transplante de fígado; prostactemia.
Contaminadas
Feridas traumáticas recentes (<4h), contaminação grosseira durante cirurgia de TGI, via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas.
Inflamação aguda não purulenta.
Colicestectomia em pct com colecistite aguda, amigdalectomia, colectomia.
Infectada
Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal; traumas penetrantes há >4h; vísceras perfuradas ou secreção purulenta encontradas durante cirurgia.
Enterectomia secundária à ruptura de vísceras, apendicectomia supurada.
Localização
Incisional superficial
Pele e tec celular subcutâneo.
Dentro dos primeiros 30d de pós operatório.
Drenagem purulenta da ferida operatória, cultura positiva do fluido do tecido ou sinais flogísticos + abertura da sutura.
Incisional profunda
Fáscia e músculo.
Drenagem purulenta de parte profunda da ferida operatória, deiscência da camada profunda da ferida na presença de febre ou identificação de abcesso ou outra infecção em planos profundos (músculo aponeurótico).
Dentro dos primeiros 30d de pós-operatório.
Órgão/Espaço
Sítios inferiores à camada musc (espaços intracavitários ou órgãos definitivos).
Dentro dos primeiros 30d de pós-operatório.
Saída de pus pelo dreno localizado dentro de espaços/órgãos de cavidades corpóreas, cultura positiva ou presença de abcesso.
Avaliação endócrina
Não diabético
Pcts >40a, com poliúria, polidpsia, polifagia, história familiar de diabetes.
Exame de rastreio
Glicemia em jejum.
Diabético ou glicemia alt
Exame de rastreio
Avaliar agressão em órgão alvo.
ECG, creatina, hemoglobina glicada (média de glicemia dos últimos 3 meses), hemograma (infecção subclínica, como ITU).
Maiores morbidade e chance de infecção no pós operatório, déficit de cicatrização.
Meta: evitar hiperglicemia no pós-operatório (<250), pq fazem glicosilação não enzimática, que leva a um déficit imunológico, aumenta risco de infecção e déficit cicatricial.
Hipertireoidismo
Exoftalmia.
Exames de rastreio
T4 livre, TSH, ECG, hemograma (aplasia de medula - complicações do tto).
Risco:
crise tirotóxica - estado hipermetabólico que pode gerar arritmias cardíacas.
Hipotereoidismo
Riscos:
maior sensibilidade medicamentosa, demora mto pra acordar após sair da anestesia.
Exames de rastreio
TSH e T4 livre.
Realizar reposição hormonal.
Avaliação hematológica
Transfusão
Eletiva:
Hb entre 6 e 10 e se o pct tiver sinais de insufic card.
Não transfundir:
Hb>10.
Obrigatória:
Hb<6; pct >60a; cardio ou coronariopatias; cirurgias de alto risco.
Exames de rastreio
Hemograma
Se história de anemia e palidez cutaneomucosa.
Coagulograma
Pcts hepatopatas, nefropatas, história de sangramento ou hematomas, neurocirurgia, cirurgia oftalmológica e vascular.
Exames: TAP (via extrínseca), KPTT (via intrínseca) e plaquetas.
Deficiências qualitativas
Tempo de sangramento
Déficit em fatores de coagulação.
Repor o que estiver faltando.
Deficiências quantitativas
Se < 50 mil plaquetas, contraindicar procedimento eletivo e encaminhar ao hematologista.
Se não for possível compensar, indica a transfusão de plasma fresco, criopreciptado ou sangue total.
Contagem de plaquetas
Requisitos básicos pra infecção
Inóculo patogênico
Maior virulência: menor nº necessário pra causar infecção.
Infecção: deposição e cresc de microorg dentro das feridas.
Resistência do hospedeiro
Sist fagocitário.
Prod de anticorpos.
Boa perfusão tecidual (suprir demanda metab dos neutrófilos).
Meio nutriente
Qt menor a vascularização, maior a chance de infecção e menor a defesa do hosp.
Presença de corpo estranho, fio de sutura, estrangulamento de tecidos pela sutura, uso indiscriminado do eletrocautério, hematomas, seromas.
Defesas do hospedeiro
Defesas mecânicas (físicas, químicas, ecológicas, IgA, IgE), imunes inespecíficas (macrófagos e neutrófilos) e imunes específicas (macrófagos, plasmócitos, linfócitos T e B).
Avaliação cardíaca
Exame de rastreio
ECG
Alt isquêmica:
inversão da onda T ou desnivelamento do segmento ST, pedir TESTE DE ESFORÇO, pra buscar reserva coronariana.
Alt funcional:
arritmia card ou sobrecarga atrial e ventricular, pedir ECOCARDIOGRAMA, pra buscar reserva funcional.
Se der alt, encaminhar ao cardiologista, que vai fazer o escore de Goldman
Classe I: 0-5 pts. Risco card 0,9%.
Classe II: 6-12 pts. Risco card 7,1%.
Classe III: 13-25 pts. Risco card 16%.
Classe IV: >25 pts. Risco card 63,3%.
Principal causa de morte no pós-operatório pela alt de vol circulante (reposição volêmica e resposta inflamatória).
Pct > 40a, com sintomas que sugiram descompensação cardíaca
OU
exame físico que demonstre descompensação cardíaca
OU
cirurgia de grande porte.
Avaliação pulmonar
Exame de rastreio
Rx tórax
(avaliar pneumonia, suspeita de infecção e área cardíaca).
Espirometria
- avalia VEF1 (vol expiratório forçado no 1º segundo). Se <0,8L ou <30% do normal,
ALTO RISCO
.
Cirurgias de ressecção pulmonar, procedimentos com ventilação de pulmão isolada, cirurgias de andar sup de abdome, pcts >60a, dç pulmonar pré-existente, obesos, tabagistas.
Preparo pulmonar
Pedir pra parar de fumar antes de 4 a 6 semanas antes da cirurgia (hipersecreção).
Atb pra infecções pré existentes.
Pré tto com esteroides asmáticos e DPOC.
Terapia broncodilatadora pra asmáticos.
Anestesia peridural pq não inibe tosse e tem menor chance de broncoaspiração (anestesia geral abole o reflexo da tosse).
Toalete brônquica e fisioterapia pulmonar.
Avaliação hepática
História de icterícia, telangiectasias, eritema palmar, ascite, alt da hepatimetria, uso crônico de álcool, hepatites B e C, cirurgia com manipulação biliar,
SEM FATOR IDADE
.
Exame de rastreio
Albumina, bilirrubina e TAP:
doenças crônicas.
TGO e TGP:
Dçs agudas.
Sistema de pontuação ChildPugh
Classe A:
5-6 pts; liberar; mortalidade de 10%.
Classe B:
7-9 pts; requer compensação clínica; mortalidade de 31%.
Avalia encefalopatia, ascite, bilirrubina, albumina, TAP e INR.
Classe C:
10-15 pts; contraindicar cirurgia eletiva; mortalidade de 76%.
Avaliação nutricional
Alt de peso (IMC < 18,5), obesidade mórbida (IMC > 40), doenças neoplásicas, perda de peso >5% em 1 mês ou >10% nos últimos 6 meses.
Albumina (síntese proteica), Linfócitos e transferrina sérica (síntese proteica; mostra + precoce os índices nutricionais).
Prega cutânea tricipital, circunferência do braço e IMC.
Radioterapia
Aguardar 4 semanas.
Aumenta complicações de ferida cirúrgica se operar antes desse tempo.
Efeito isquêmico:
aumenta risco de deiscência e infecção.
Avaliação renal
Pct >40a, história de nefropatia, uso crônico de AINES, edema, congestão pulmonar, sinais de hipervolemia e TODAS CIRURGIAS de médio e grande porte.
Exame de rastreio
Creatinina
Se vier alt, encaminhar pra nefro.
Formação de pus
Trauma => contaminação por bacs => diapedese => neutrófilos => citólise de neutrófilos => enzimas neutrofílicas degradam colágeno e MEC subjacente.
Assoc de bacs degradadas, componentes do tec conj e neutrófilos mortos.
Como drenar um abcesso
Antissepxia com iodo => bloq anestésico da pele => incisão em cima do abcesso => espreme tudo => "queli pra realizar a lise das bridas" (?) => lavagem da loja com soro fisiológico => pode ou não usar um dreno.