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PERICARDITE, DIFERENCIAÇÃO DA PERICARDITE DO INFARTO DO MIOCÁRDICO E DA…
PERICARDITE
INTRODUÇÃO E
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS DO PERICÁRDIO
Pericárdio é uma membrana que recobre o Epicárdio.
É formado por duas camadas: visceral e parietal.
Quando ocorre:
Uma inflamação aguda dessa membrana, temos uma pericardite.
Uma evolução com acúmulo de liquido: derrame pericárdico.
Um derrame extenso: o tamponamento pericárdico.
E por fim uma inflamação crônica com formação de fibrose: pericardite constritiva.
ETIOLOGIA
Infecciosas
Bacteriana
Pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, micobactérias, micoplasma, leptospira etc.
Derrame pericárdico e ligado a história de pneumonia, empiema, disseminação hematogênica, pós-cirurgia cardíaca ou torácica.
Fúngica
cândida, histoplasma
Viral
Cocksackie, herpes, enterovírus, CMV, vírus da imunodeficiência humana (HIV), Epstein-Barr (EBV), varicela, rubéola, influenza..
Parasitária
Toxoplasma, Entamoeba hystolitica, etc.
Doenças do sistema autoimune
Lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, febre reumática, esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistêmica, dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa, púrpura trombocitopênica, e outras.
Doenças de órgãos adjacentes
Miocardites, infarto do miocárdio, dissecção aórtica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, doenças do esôfago, hidropericárdio na IC, síndromes paraneoplásicas.
Doenças metabólicas
Insuficiência renal (uremia), diálise, mixedema, doença de Addison, cetoacidose diabética
há derrame em 20% dos pacientes. Pode manifestar como pericardite, urêmica ou pericardite associada a diálise.
Doenças Neoplásicas
Primárias
mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros
Secundárias
neoplasias de pulmão, mama, estômago e cólon, leucemia e linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras
Trauma
Indireto
trauma de tórax não penetrante, irradiação mediastinal
Direto
ferimento penetrante de tórax, perfuração de esôfago, corpo estranho
Outras situações ou síndromes
Síndromes de injúria pericárdica e miocárdica, doença inflamatória de Bowel, síndrome de Loffler, síndrome de Stevens-Johnson, aortite de células gigantes, síndrome eosinofílica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras.
FATORES DE RISCO
Insuficiência renal
Dispneia
Homens de 20 a 40 anos
Pós-radioterapia
Doenças Auto-imunes
Hipotireoidismo
Febre reumática
HIV
FISIOPATOLOGIA
Derrame pericárdico
Acúmulo de líquido no espaço existente entre a membrana serosa e o coração, sendo essa presença de líquido anômala no pericárdio.
Tamponamento cardíaco
Agravamento do quadro pelo grande acúmulo de coleção líquida podendo comprimir o coração, em decorrência da pressão exercida pelo líquido do derrame.
Quando esse volume é tal que consegue comprimir o coração, de modo a prejudicar a sua dinâmica de enchimento, ocorre uma maior dependência entre as câmaras, uma vez que o volume cardíaco total é limitado pelo derrame.
A inspiração faz com que aumente o retorno venoso, e com isso, o enchimento do ventrículo direito, esse desloca o septo interventricular ao se encher, causando uma diminuição do volume potencial da câmara esquerda, diminuindo o seu volume de ejeção, bem como a pressão arterial sistólica.
Pulso paradoxal
Ocorre a queda da pressão arterial sistêmica em mais de 10 mmHg durante a inspiração.
Velocidade que o líquido se acumula no pericárdio.
Efusão lenta (subagudo)
O limite de estiramento vai demorar mais (ocorre em semanas a meses após um evento desencadeador) para ser atingido, podendo ter um acúmulo de grande quantidade de líquido e demorar mais para demonstrar aumento de pressão suficiente para causar um tamponamento e sintomas, que se apresentam como dispneia e fadiga, hipovolemia.
Efusão rápida (agudo)
Acúmulo rápido de líquido causando reação inflamatória do saco pericárdico e muitas vezes derrame pericárdico, que leva a um aumento de pressão muito rápido, faz tamponamento mais rápido, podendo ter como causas a uremia e as causas metastáticas, além de trauma, ruptura do coração e aorta, como complicação de procedimentos.
Efusão extensa (crônica)
É mais comumente causada por tumores metastáticos, mais frequentemente por carcinoma de pulmão, carcinoma de mama, sarcoma, melanoma, leucemia ou linfoma, podendo ser serosa, serossanguinolenta ou com sangue e pode ocorrer ou não após pericardite aguda.
QUADRO CLÍNICO
O Quadro Clínico será de acordo com o tipo de Pericardites, que são classificadas em cinco grupos:
Aguda
Processo patológico mais comum.
Febre
Acometimento de vias aéreas superiores
Dor torácica
Atrito pericárdio
Crônica
Aumento de líquido ou espessamento pericárdio, formação de tecido cicatricial.
Dispneia
Tosse
Fadiga
Ascite
Edema em MMII
Derrame pleural
Não costuma causar dor
Tamponamento
Acumulo de grande quantidade de líquido, maior que a capacidade de distensão do tecido fibroelástico pericárdico.
FC > 100
Pressão venosa e pulso arterial paradoxal
Tríade de Beck
Mais frequente em pericardite tuberculosa ou neoplasia
Constritiva
Restrição ao enchimento ventricular diastólico e diminuição da função em razão do pericárdio espessado e calcificado
Dispneia de esforço e/ou fadiga associada a disunção diastólica
Presença de ascite desproporcional ao edema de MMII.
Pulso venoso jugular: colapso Y proeminente e
sinal de Kussmaul
Pulso arterial: pulso paradoxal.
Na ausculta, o achado característico é o
knock pericárdico
, um ruído protodiastólico muito semelhante à terceira bulha
Recorrente
Pericardite recorrente pode ocorrer em até 30% dos pacientes após um episódio inicial de pericardite aguda
Os mesmos sintomas da Pericardite Aguda
TRATAMENTO
DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO CARDÍACO
PUNÇÃO DE MARFAN
Trata-se de uma simples introdução de uma seringa de médio para grande calibre pouco abaixo do esterno e pouco a esquerda do paciente com uma pequena inclinação voltando a agulha para o braço esquerdo do paciente para drenar o líquido da cavidade pericárdica.
PERICARDIOCENTESE
PERICARDITE CONSTRITIVA
PERICARDIECTOMIA
Consiste na remoção cirúrgica de parte ou a maior parte do pericárdio. Essa operação é mais comumente usada para aliviar a pericardite constritiva ou para remover um pericárdio calcificado e fibroso. Também pode ser usado para casos graves ou recorrentes de derrame pericárdico.
1- Tratamento antituberculose deve ser iniciado antes da cirrugia e mantido por 1 ano, 2- Diuréticos e 3- Indicação cirúrgica clássica nos casos em que há IC
PERICARDITE RECORRENTE
USO DE IMUNOSSUPRESSORES
AZATIOPRINA
: Dose inicial de 1mg/kg/dia, sendo 1x dia ou 2 x dia; Podendo aumentar para 2mg ou 3mg/kg/dia; gradualmente.
IMUNOGLOBULINAS
IV 400- 500 mg/kg/dia por 5 dias ou 1G/ kg/dia por 2 dias e repetir em 4 semanas.
PERICARDITE AGUDA
AINH ou AAS
1- Usa-se
AAS
de 500 ou 750mg de 6/6hs ou 8/8hs, por 7 ou 10 dias; após fazer redução gradual de 500mg por semana por até 3 semanas.
2-
IBUPROFENO:
400MG A 800MG a cada 6/6hs ou 8/8hs, por 14 dias
3-
INDOMETACINA
: 75mg ou 150 mg ao dia
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) são drogas que agem bloqueando a produção das prostaglandinas. Analgésicos comuns, como a aspirina, o naproxeno,o ibuprofeno e o ácido mefenâmico, são todos AINHs
CORTICÓIDE
Usados quando há contraindicação de AINH, pacientes com doença do tecido conjuntivo, doenças auto imunes, pericardite urêmica e pacientes não responsivos a COLCHICINA. Faz-se aplicação INTRAPERICÁRDICA.
Os anti-inflamatórios esteroides ou corticosteroides exercem potente efeitoanti-inflamatório (glicocorticoide)
COLCHICINA
Usar 3 meses quando primeira manifestação e 6 meses, se recorrente.
Dose de 0,5mg de 12/12hs ou 0,5mg de 24/ 24hs.
isolada ou associada ao AINH, pode ser
utilizada como tratamento inicial ou nas crises de recorrência.
QUANDO SUSPEITA DE PERICARDITE VIRAL OU IDIOPÁTICA, É RECOMENDADO ASSOCIAR
AINES E COLCHICINA
OS PAC DEVEM SER HOSPITALIZADOS PARA A DETERMINAÇÃO DA CAUSA, OBSERVAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO QUANTO
TAMPONAMENTO
E DAR INÍCIO IMEDIATO AO TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO
PERICARDITE AGUDA
CRITÉRIOS ADICIONAIS:
1- PROVAS INFLAMATÓRIAS ELEVADAS
2- RMN OU TC EVIDENCIANDO SINAIS INFLAMATÓRIOS
AO MENOS DOIS DESSES CITADOS
:
1- DOR TORÁCICA CARACTERÍSTICA
2- ECG COMPATÍVEL
3- ATRITO PERICÁRDICO
4- EX DE IMAGEM SUGESTIVOS DE TAMPONAMENTO OU DERRAME
TAMPONAMENTO CARDÍACO/ DERRAME PERICÁRDICO
1- ECO EVIDENCIANDO COLEÇÃO LÍQUIDA
2- SINAIS DE IC DIREITA E BAIXO DÉBITO
POSSÍVEIS REPERCUSSÓES EM CÂMARAS DIREITAS
PERICARDITE CONSTRITIVA
HISTÓRIAS DE PERICARDITES REINCIDENTES
1- EXAME DE IMAGEM EVIDENCIANDO CALCIFICAÇÕES DO PERICÁRDIO
2- SINIAS DE BAIXO DÉBITO DIREITO E DE IC DIREITA
ASPECTOS GERAIS DA DOENÇA
AUTO IMUNE
Uma doença autoimune é qualquer condição que tenha origem numa reação imunitária anormal em que o corpo ataca uma parte normal do seu próprio organismo (autoimunidade)
Existem pelo menos 80 tipos de doenças autoimunes. Praticamente qualquer parte do corpo pode ser afetada.
As causas são geralmente de origem desconhecida.
Processos autoimunes de envolvimento sistêmico podem
resultar em pericardite
Observado em artrite
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica múltipla, doença mista do colágeno, febre reumática, espondilites soronegativas, vasculites sistêmicas,
sarcoidose, entre outras.
O quadro clínico varia desde o de um achado assintomático
até uma manifestação de pericardite aguda, havendo registros de pericardite constritiva
transitória. Sua evolução para pericardite constritiva crônica é rara.
Uma forma isolada de pericardite autoimune tem sido
descrita, quando uma sistemática procura de evidências de autoagressão é demonstrada, por exemplo, pelo predomínio
de linfócitos ou o achado de autoanticorpos contra sarcolema no líquido pericárdico.
Exclui-se a presença de
vírus ou de outros agentes infecciosos, além de doenças sistêmicas
ou neoplásicas.
DIFERENCIAÇÃO DA PERICARDITE DO INFARTO DO MIOCÁRDICO E DA EMBOLIA PULMONAR
Posição Blechman
Prece maometana
