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Síndrome de Ovario Poliquístico - Coggle Diagram
Síndrome de Ovario Poliquístico
Criterios diagnósticos
NIH
Fenotipo A
Hiperandrogenismo + oligo-anovulación + morfología de ovario poliquístico
SOP completo / clásico
Fenotipo B
Hiperandrogenismo + oligo-anovulación, pero no morfología de ovario poliquístico
SOP clásico
Criterios de Rotterdam
Fenotipo C
Hiperandrogenismo + morfología de ovario poliquístico, pero sin oligo-anovulación
SOP ovulatorio
Fenotipo D
Oligoanovulación + morfología de ovario poliquístico, sin hiperandrogenismo
SOP no hiperandrogénico
Pruebas hormonales e imágenes en la evaluación del SOP
Pruebas hormonales
Disfunción ovulatoria
P4 día 22-24 del ciclo para detectar la ovulación
AMH para evaluar el aumento del recuento de folículos antrales
Trastornos similares
TSH en todos los pacientes
Prolactina en todos los pacientes
17-hidroxiprogesterona basal en la fase folicular y por la mañana en todos los pacientes para excluir NCAH deficiente en 21-OH
Prueba de estimulación aguda de ACTH según lo indicado por los resultados de la 17-hidroxiprogesterona basal
OGTT para insulina y glucosa
Cortisol libre en orina de veinticuatro horas o cortisol después de una prueba de supresión con dexametasona durante la noche
Hiperandrogenismo
T total y libre
DHEAS, A4 o ambos
Imagen
TC o RM suprarrenal
Tomografía computarizada o resonancia magnética hipofisaria
Ecografía pélvica para evaluar la morfología ovárica, el grosor del endometrio y otras patologías pélvicas.
Manifestaciones clínicas
Hiperandrogenismo bioquímico
Evidencia de concentraciones excesivas de andrógenos en la circulación.
Evaluación
Se requiere al menos un valor de andrógeno anormal para diagnosticar hiperandrogenemia.
Siempre se debe evaluar la T total y libre.
Los valores de corte seleccionados para los ensayos de andrógenos deben considerar la frecuencia de fondo del trastorno
Los niveles de andrógenos varían con la edad y muchos requieren el uso de rangos normativos dependientes de la edad.
Los niveles de andrógenos son malos predictores de neoplasias secretoras de andrógenos.
En la mayoría de los adolescentes, los niveles de andrógenos generalmente estarán dentro del rango de los adultos después de los 14 años.
Disfunción ovulatoria
Oligoovulación
Se puede definir como ciclos menstruales de más de 35 días de duración, lo que a su vez se traduce en 10 o menos ciclos por año.
Ocho ciclos o menos por año, lo que equivale a ciclos de más de 45 días de duración.
Sangrado menstrual frecuente (polimenorrea
Ciclos mensuales “regulares” aparentes (es decir, eumenorrea)
Hasta el 40% de las mujeres hirsutas que afirman ser eumenorreicas son oligoanovulatorias.
Morfología de ovario poliquístico
Eco transvaginal
Al menos un ovario con un volumen ovárico de más de 10 cm3 (o 10 ml) o un mayor número de folículos antrales (es decir, aquellos que pueden visualizarse como quistes en la corteza ovárica que miden 2 a 9 mm en diámetro).
El número exacto de folículos antrales es de al menos 18, si no más
Hiperandrogenismo clínico
Hirsutismo
La presencia de un exceso de pelos terminales en un patrón similar al masculino.
Los pelos terminales se refieren a pelos que crecen más de 5 mm de longitud (si no se cortan), están medulados y, a menudo, tienen forma y pigmento.
Exceso
Puntuaciones superiores al percentil 95 de la población deben considerarse excesivas
Puntuación de Ferriman-Gallwey modificada
Puntuación de 0 (sin pelos terminales visibles) a 4 (crecimiento de vello terminal consistente con el de un hombre normal)
Para nueve áreas del cuerpo:
Labio superior, mentón y cuello, parte superior del pecho, parte superior del pecho, abdomen, abdomen bajo o escudo masculino, espalda alta, espalda baja, brazos y muslos
Las puntuaciones de 3 o más definirán el crecimiento anormal del vello facial o corporal terminal
Otros signos clínicos de hiperandrogenismo incluyen acné y alopecia.
Comorbilidades
Disfunción vascular
En consecuencia, tienen un mayor riesgo de hipertensión, accidentes cerebrovasculares y trombosis venosa profunda.
Malignidad
Mayor riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial
Las biopsias endometriales deben considerarse generosamente en pacientes con SOP con antecedentes a largo plazo de oligoanovulación no tratada, particularmente si el grosor endometrial en la ecografía aumenta
Disfunción metabólica
Resistencia crónica a la insulina
Producen menos insulina de la que determinaría su grado de resistencia a la insulina, lo que sugiere un grado relativo de disfunción de las células b.
Mayor riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2.
Mayor riesgo de síndrome metabólico
Mayor riesgo de esteatosis hepática macrovascular
Complicaciones reproductivas
La mayoría de los pacientes experimentan oligoanovulación, que resulta en subfertilidad asociada con disfunción ovulatoria.
Parecen tener un mayor riesgo de diversas complicaciones obstétricas, como hipertensión inducida por el embarazo, diabetes mellitus gestacional y macrosomía
Sobrepeso y obesidad
Entre el 30% y el 60% de las mujeres con SOP presentan obesidad.
Estado de ánimo
Tienen un mayor riesgo de ansiedad y depresión y parece estar relacionado con el exceso de andrógenos y el hiperinsulinismo de los pacientes.
Genética
FSHB, FSHR, LHCGR, THADA, ERBB4 (HER4), GATA4, NEIL2, FDFT1, DENND1A (el dominio expresado diferencialmente en el dominio normal y neoplásico que contiene el gen 1A), RAB5B, SUOX, HMGA2 e INSR.
Fisiopatología
Hipotálamo e hipófisis
Anomalías secretoras de gonadotropinas
Aumento de la amplitud y frecuencia del pulso de LH y aumento de los niveles circulantes de LH
Eje hipotalámico-hipofisario es resistente a los efectos supresores de la progesterona sobre la frecuencia del pulso de la LH
Ovarios
Los folículos demuestran una resistencia relativa a la hormona estimulante del folículo
Disfunción esteroidogénica adrenocortical
Exceso de sulfato de dehidroepiandrosterona
Resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora
Exceso de insulina, que actúa de manera sinérgica con la LH
Estimula la producción de andrógenos por las células de la teca ovárica
Suprime la producción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales
Hiperandrogenismo
Defectos en la producción y acción de GLUT4
Inflamación subaguda crónica
Mediada por adipocitocinas
Diagnóstico
Pruebas hormonales
Objetivos
Para confirmar o demostrar hiperandrogenismo
Para confirmar o demostrar disfunción ovárica
Para excluir trastornos similares o imitadores
La forma más sencilla de evaluar la oligoanovulación en estas pacientes es obtener un nivel de progesterona en los días 22-24 del ciclo
Hormona antimülleriana en lugar de la ecografía transvaginal
Para evaluar el estado de los ovarios; elevada-> un mayor número de folículos preantrales.
Hiperplasia suprarrenal no clásica
17-hidroxiprogesterona en fase folicular basal (preferiblemente por la mañana)
Mayor a 2 ng/mL (200 ng/dL)
Prueba de estimulación aguda con hormona adrenocorticotrópica-1-24 con 17-hidroxiprogesterona medida antes y 30-90 minutos después
Mayor de 10 ng/mL (1,000 ng/dL) es sugestiva
Más de 15 ng/mL es diagnóstica
Buscar comorbilidades con pruebas específicas de acuerdo a la patología en la que se sospecha
Ecografía de ovario y pelvis
Adolescentes
Fenotipo completo
Es posible que el desarrollo del hirsutismo no alcance los niveles de los adultos
Morfología ovárica multiquística y una oligoanovulación más frecuente en adolescentes independiente del SOP
Historia clínica y exploración física
HC con un enfoque en el inicio y la progresión de los signos y síntomas, los antecedentes familiares, la respuesta al tratamiento y las quejas actuales.
Crecimiento excesivo de vello terminal, alopecia, acné, acantosis nigricans, obesidad y distribución de la adiposidad, virilización o masculinización (hirsutismo severo, clitoromegalia), forma y textura de la tiroides y características cushingoides.
Tratamiento
Mejorar el estado metabólico
Modificación de estilos de vida-> ejercicio y reducción de peso, restricción de calorías
Metformina-> 2.000-2.500 mg por día
En pacientes con problemas metabólicos
Mejoras en la función menstrual y ovulatoria y grados modestos de pérdida de peso
Efectos adversos
Malestar gastrointestinal y, muy raramente, acidosis láctica.
Manejo de la subfertilidad anovulatoria
Citrato de clomifeno o letrozol
50% de las pacientes concebirán después de tres a cinco ciclos de tratamiento
No conciben
Perforación ovárica laparoscópica
Contrarrestar la acción de los andrógenos
Espironolactona
50 a 200 mg por día-> primera línea
Efectos secundarios
Poliuria, hipotensión y síncope; ansia de sal; dispepsia; sensibilidad al sol; y reacciones atópicas.
No la toleran
Flutamida-> 125 a 500 mg diarios
Hepatotoxicidad aguda y muerte
Evaluar función hepática cada 2-3 meses durante el tratamiento
Acetato de ciproterona
Disponible en dosis de 2 mg en un anticonceptivo oral combinado
Propiedades antiandrogénicas-> dosis de 10 a 20 mg por día
Finasterida
5 mg al día
Inhibidores de la 5a-reductasa + bloqueadores de los receptores de andrógenos-> efecto sinérgico.
La respuesta del hirsutismo a menudo se hará evidente a los 6 meses de tratamiento, aunque con frecuencia antes.
El tratamiento debe continuarse durante al menos 2 años y luego se debe reducir o suspender la dosis.
Clorhidrato de eflornitina
La aplicación tópica de una solución al 13,9%
Para el crecimiento de vello facial leve a moderado
Tratamientos cosméticos y tópicos
Hirsutismo
Blanqueamiento (si es leve), afeitado y depilación química (si es moderado) o afeitado (si es intenso)
Desalentar la depilación en cualquier forma
Tratamientos tópicos para el acné, incluidos astringentes, antibióticos y retinoides
Alopecia androgénica
Minoxidil tópico al 2-5% o cirugía de trasplante de cabello
Kimberly Montserratt Alvarez Peña
Código: 217798731
25 de febrero de 2021
Clínica de Ginecología y Obstetricia
Azziz, R. (2018). Polycystic Ovary Syndrome. Obstetrics & Gynecology, 132(2), 321-336.
https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002698
