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Complicações Crônicas do DM 2, Problema 6 - Coggle Diagram
Complicações Crônicas do DM 2
1) Patogênese da lesão celular que leva às complicações
Complicações
Microvasculares
:
A incidência dessas complicações tem relação direta com os níveis glicêmicos
(principalmente se hemoglobina glicosilada > 7%).
Nefropatia
Neuropatia
Retinopatia
Os mecanismos patogênicos não são bem conhecidos, mas existem hipóteses prováveis:
a)
Glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais
Podem se ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para a lesão endotelial da microvasculatura
Levando à fragilidade capilar e à obstrução microvascular, pela formação de microtrombos.
"Produtos finais de glicosilação avançada (AGE)"
b)
Aldose Redutase:
-> Teoria aplicada à neuropatia diabética;
Enzima que converte a glicose em sorbitol no interior das células
Esse acúmulo pode ter 2 consequências nocivas:
Depleção do mioinositol celular
Importante para o metabolismo e função.
O aumento da osmolaridade celular fazendo a célula inchar;
"Inchaço da célula"
c)
Outros efeitos deletério causados pela hiperglicemia:
O espessamento da membrana basal capilar;
Proliferação endotelial;
Aumento dos níveis de diacilglicerol dentro das células, entre outros.
Complicações
Macrovasculares
e Mortalidade:
Em relação às causas predominantes de óbito no DM tipo 2 são:
IAM (75% dos eventos macrovasculares);
Doença cerebrovascular (AVE, demência vascular).
Tem relação com:
a)
Maiores níveis de fibrinogênio plasmático;
b)
De PA-1 (agente antifibrinolítico);
c)
Maior agregação plaquetária;
d)
Presença da dislipidemia, particularmente a hipertrigliceridemia
e)
Há também uma relação entre diabetes mellitus e aterosclerose:
Onde a hiperglicemia em si contribui para esse processo de aterosclerose, levando à disfunção endotelial.
f)
A síndrome metabólica também apresenta o acúmulo de vários fatores de risco: obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia.
Obesidade
HAS
Dislipidemia
g)
E a microalbuminúria por si só é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares e óbito cardíaco.
g)
Microalbuminúria:
Por si só é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares e óbito cardíaco.
2) Retinopatia
A Retinopatia Diabética (RD) é classificada em RD não proliferativa, RD proliferativa e maculopatia diabética. A RD não proliferativa é dividida em formas muito leve, leve, moderada e grave, esta última chamada de RD pré- proliferativa.
Na microcirculação da retina, a hiperglicemia pode contribuir para a perda de pericitos (células de reserva).
3) Neuropatia e doença vascular periférica
Neuropatia
Postula-se uma combinação de um efeito metabólico:
Hiperglicemia,
Glicação não enzimática,
Ativação da proteína C quinase
Estresse oxidativo,
etc.
Dependente do acúmulo de sorbitol nos axônios, associado ao comprometimento isquêmico endoneural, devido à lesão microvascular.
É marcada por uma distribuição distal nos membros, predominando os inferiores, com padrão típico de lesão axonal comprimento-dependente, conhecido como "em botas" e "em luvas".
Patogênese
Envolve anormalidades microvasculares e metabólicas, com relação causal entre a hiperglicemia e a progressão da doença
As neuropatias diabéticas de natureza focal decorrem da oclusão das arteríolas endoneurais, .
Com dano isquêmico ao nervo (entretanto vasos sanguíneos epineurais e perineurais também apresentam alterações sugestivas de vasculite)
Há indícios de envolvimento tanto da via do poliol quanto da glicação não enzimática de proteínas.
Doença vascular periférica
A doença macrovascular
Aterosclerose acelerada entre os diabéticos, resultando em risco aumentado de infarto do miocárdico, ataque e gangrena das extremidades inferiores.
Disfunção endotelial
Arteriosclerose Hialina
Formação de produtos finais da glicação avançada (AGEs)
RAGE
Deposição de colágeno
4) Pé diabético
ocorre quando uma área machucada ou infeccionada nos pés desenvolve uma úlcera (ferida)
Seu aparecimento pode ocorrer quando a circulação sanguínea é deficiente e os níveis de glicemia são mal controlados.
Qualquer ferimento nos pés deve ser tratado rapidamente para evitar complicações que possam levar à amputação do membro afetado.
Sintomas
formigamentos e sensação de queimação (que tipicamente melhoram com o exercício).
A diminuição da sensibilidade pode apresentar-se como lesões traumáticas indolores, às vezes o diabético se machuca e não percebe e essa lesão pode aumentar e infeccionar, ou a partir de relatos, como perder o sapato sem notar.
Fatores de risco
níveis elevados de glicose e hemoglobina glicada
falta de cuidados com os pés
atenção ao cortar as unhas dos pés, mantenha-os aquecidos e protegidos sempre, além de escolher sapatos confortáveis.
Prevenção
Inspeção diária do pé
Evite andar descalço ou com sandálias e chinelos
na presença de "dormência" nos pés deve ser mantido controle periódico com ortopedista.
Recomendação
Fazer movimentos circulares com os pés a cada 15 minutos ajuda a manter uma boa circulação sanguínea nos membros inferiores
Não previne a neuropatia diabética
diminui as chances de isquemia e trombose
A temperatura da água durante o banho, principalmente em banheiras, não deve passar dos 35°C
A água muito fria também não é indicada, já que diminui ainda mais a circulação,
Calçados adequados
Evite andar descalço
Não colocar os pés de molho
Evitar lesões por fungos, como frieiras e micoses
Cuidados ao cortar as unhas
Evitar que fiquem encravadas
5) Nefropatia
Segunda causa de doença renal crônica no Brasil
• Acomete 20-40% dos pacientes com diabetes
• 30% dos pacientes com DM1
• 20% dos pacientes com DM2
PATOGÊNESE
Hiperglicemia crônica
vasodilatação da arteríola aferente
aumenta a pressão intraglomerular
aumento da TFG em 30-40%
• lesões endoteliais progressivas
ativação de plaquetas e formação de coágulos
néfron vão sendo necrosados aos poucos
ruptura, apoptose e necrose de podócitos
deterioração da barreira glomerular
albuminúria
progressão:
hiperfiltração
microalbuminúria
proteinúria
insuficiência renal terminal
usualmente assintomática e de progressão lenta
FATORES DE RICOS
tempo de doença
• HAS e dislipidemia associadas a DM
• hiperglicemia
• Tabagismo
• Predisposição genética
Rastreamento:
• DM 1: 1-5 anos após o diagnóstico
• DM 2: Primeira consulta
• Reavaliação anual
tratamento:
• Controle glicêmico e pressórico
IECA ou BRA II (fazem uma vasodilatação da arteríola eferente reduzindo a pressão intraglomerular)
6) Doença cerebrovascular
Risco de AVC aumentado 2x
Diabetes mellitus + hipertensão+ tabagismo aumenta o risco para eventos vasculares encefálicos
Doença aterosclerótica das artérias cerebrais de médio e pequeno calibre
Demência vascular
Endarterectomia
Mais indicado
7) Doença cardiovascular
IAM CURSANDO PARA MAIOR INCIDENCIA DE INSUFICIENCA CARDIACA, REINFARTO E NOVOS EVENOS ISQUEMICOS.
MECANISMOS BIOQUIMICOS
AGEs
FORMAÇÃO DE PRODUTOS AVANÇADOS DA GLICOSAÇÃO NÃO-ENZIMATICA
AUMENTO DA ATIVIDADE DA ALDOSE-RESDUTASE
AUMENTO DE SORBITOL
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
ATIVAÇÃO DA PROTEINA QUINASE
AUMENTO DE RADICAIS LIVRES, ESTRESSE OXIDATIVO
2-3 VEZES MAIOR EM HOMENS, 3-4 VEZES EM MULHERES, COMPARADOS A NÃO-DIABÉTICOS
AUMENTOS DA DISLIPIDEMIA, DIMINUIÇÃO DOS NIVEIS DE HDL
SOMADOS A LESÕES ENDOTELIAIS
AUMENTOS DA INCIDENCIA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA
DM COMO FATOR DE RISCO INDEPENDENTE
IAM
POR ATEROSCLEROSE
+COMUM
AVC
ESTADO PRÓ-TROMBÓTICO
DIMINUIÇÃO DA EXPRESSÃO DE ANTI-AGREGRANTES
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
FORMAÇÃO DE TROMBO
AUMENTO NA PRODUÇÃO DE COMPOSTOS ATIVADORES DE PLAQUETAS (TROMBINA E FVW
8) Importância da família na adesão ao tratamento
O tratamento em crianças deve ser todo supervisionado pelos responsáveis
A autonomia deve ser gradual e supervisionada.
de maneira geral a condição mais depreciativa no tratamento da DM2 é a ausência do reconhecimento sobre o esforço do paciente em cumprir o tratamento.
Hostilidades, críticas, ansiedades estão associadas a fatores que diminuem o engajamento em prol das metas que o tratamento exige.
Grupos de intervenção dirigida a portadores de diabetes são estratégias promissoras.
Grupo psicoeducacionais
Terapias individuais ou em grupo
Grupos formados por afinidade
esporte, leitura, lazer
No ambiente familiar, vem sendo sugerido a terapia familiar para melhorara comunicação, modificação do comportamento e da comunicação, e distribuição de tarefas.
Construção de planos alimentares em conjunto, promovem mais engajamento do paciente e motivação em busca das metas glicemicas.
Pacientes que possui grupo familiar com monitoramento da PA, controle de peso, da glicemia, modificação de estilo de vida, realização de metas de exercício físico para acompanhar o paciente, são associados a maior tempo de engajamento do paciente no tratamento.
Com relação ao plano de tratamento medicamentoso, a adesão é facilitada quando todos membros da família possuem entendimento sobre a doença e das características do tratamento.
Medicamentos disponíveis pelo SUS são 60% mais associados a pacientes com alto grau de engajamento no tratamento
Não concorrem com o orçamento familiar.
A autonomia de idosos deve ser acompanhada, conforme as faculdades mentais e físicas estejam preservadas
Tratamento da diabetes tipo II
A escolha do medicamento baseia-se nos seguintes aspectos:
Depende do estado de preservação da função pancreática
Multiplos transtornos metabólicos
Dislipidemia
Disglicemia
Inflamação vascular
Repercussões micro e macro vasculares associada a história natural da DM 2
METAS
Continua sendo a normoglicemia
Hemoglobina glicada abaixo de 7%
O uso dos antidiabéticos quando os valores glicêmicos estão acima dos requeridos para o diagnóstico do DM2
Sulfonilurérias
Metiglinidas
Biguanidas
Inibidores da alfa glicosidade
Glitazonas
Gliptinas (inibidorres DPP-4)
Miméticos e análogos do GLP-1
Inibidores do SGLT2
Conforme o objetivo algumas associações são preferenciais
Incremetar a secreção de insulina
Biguanidas + sulfoniluréia
Reduzir a velocidade de absorção de glicídeos no intestino
Inibidores da alfa glicosidades
Diminuir a produção hepática de glicose
Biguanidas
Aumentar a utilização periférica de glicose
Glitazonas
Produzir efeito incretínico
GLP e GIP
Gliptinas
Favorecer a glicosúria
Inibidores do SGLT2
Risco de hipoglicemia
Possíveis interações e contraindicações
Recomendações usadas na prática
Fase I
Metformina
Fase II
Metformina + Gibenclamida /Glimepirida
As vezes a insulina basal pode ser usada
Fase III
Mistura de medicamentos com insulina a depender da estratégia e nível de falência do pâncreas e comorbidades associadas
Fase IV
Insulinoterapia
Uma ou duas aplicações de NPH
Insulina pós prandial
Gibenclamida ajuda a dimiuir a dose de
Problema 6
Gláuber D'Lamare
Márcio Trevisan
Alisson Soares
Osmar FIlho
Herika Mota
Sabryna
Elza Armondes
Tutora Ana
Hysslley
Grupo 4