Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
**PROM (Premature Rupture of Membranes) G1P0 GA 39+4 wk :explode: -…
**PROM
(Premature Rupture of Membranes)
G1P0 GA 39+4 wk :explode:
นิยามความหมาย :pencil2:
PPROM
(preterm premature rupture of membranes)
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์จริง
ตั้งแต่อายุครรภ์ ≤ 37 Wk
GA < 34 wk
GA ≥ 34 wk
TPROM :red_flag:
(Term premature rupture of membranes)
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์จริง
อายุครรภ์ครบกำหนด (≥ 37 Wk)
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 35 ปี GA 39+4 Wk มาด้วยน้ำเดิน 1 ชม PTA ไม่เจ็บครรภ์
Prolonged ROM
ถุงน้ำคร่ำแตกนาน ≥ 18-24 ชม
โดยมีอาการเจ็บครรภ์หรือไม่เจ็บครรภ์ก็ได้
สาเหตุ
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ex ท่าขวาง/ท่าก้น
รกเกาะต่ำ (Placenta previa)
รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruption placentea)
เคยแท้ง / DFIU
มดลูกมีความตึงตัวมาก ex ครรภ์แฝด แฝดน้ำ
เกิดจากการติดเชื้อ
ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chrorioamnionitis)
ติดเชื้อ UTI
ติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธุ์
ปากมดลูกปิดไม่สนิท
สูบบุหรี่ ทุพโภชนาการ การดูแลสุขภาพช่วงตั้งครรภ์ไม่ดีพอ
6.เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนด
ขาดวิตามิน C ทำให้ถุงน้ำคร่ำไม่แข็งเเรง
การทำหัตถการต่างๆ เช่น เจาะถุงน้ำคร่ำ
การเกิดอุบัติเหตุ การฉีกขาดหรือกระเทือนที่มดลูก
การรักษา :recycle:
PPROM
ติดเชื้อ
ยุติการตั้งครรภ์คลอด ให้คลอด N/L หรือ C/S
ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
ให้ยาปฏิชีวนะแบบ Broad spectrum ถ้าพบว่ามี chorioamnionitis
ไม่ติดเชื้อ
GA 24-33 wk
ให้ยา Inhibit เพื่อยับยังการคลอด
ให้ Dexamethasone 6 mg IV q 12 hr x 4 dose ประคับประคองจนกว่าจะคลอด
ให้ยาสเตียรอยด์แบบ single course
ให้ยาปฎิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ (prolonged latency period)
ให้ Ampicilin 2 g IV q 6 hr + Azithomycin (250) 1 tab po pc q 6 hrx 48 hr
ให้คลอดเมื่อพบ chorioamnionitis, non-reassuring fetal testing,placental abruption, advanced labour
ให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ ≥ 34 สัปดาห์
GA ≥ 34 wk
แนะนำยาปฏิชีวนะในขณะคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
ให้ Dexamethasone 6 mg IV q 12 hr x 4 dose ประคับประคองจนกว่าจะคลอด
TPROM
เปรียบเทียบเคส
ให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit IV drip rate 12 ml/hr เพื่อเร่งการคลอด
ติดเชื้อ
ให้ยาปฏิชีวนะ
ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง :!:
ไม่ติดเชื้อ
ประเมินสภาพปากมดลูก
พร้อมสำหรับคลอด :star:
Induction go on labor
ให้ ATB ถ้าน้ำเดิน > 18 ชม
นาน 24-72 ชม ให้ยา ATB
C/S ถ้า เกิด fetal distress จาก Oligohydramios
ภาวะแทรกซ้อน :forbidden:
ต่อมารดา :<3:
การติดเชื้อ :check:
ถุงน้ำคร่ำอักเสบ (Chorioamnionitis)
มดลูกอักเสบ (Metritis)
สายสะดือย้อย (Prolapsed cord)
การคลอดก่อนกำหนด
Prolong labor ระยะคลอดยาวนาน
เนื่องจากน้ำคร่ำไหลออกมามาก
อาจทำให้เกิดการคลอดแห้ง (dy labor)
ต่อทารก :star:
เกิดภาวะขาดออกซิเจน (fetal distress) จากภาวะที่สายสะดือถูกกดทับ จากการที่น้ำรั่วออกมามาก จนทำให้เกิด ภาวะ Oligohydramios
IUGR ทารกเกิดการเจริญเติบโตช้า, Oligohydramios ทารกพิการ ,RDS , cerebral palsy
ข้อมูลส่วนตัว :silhouette:
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 35 ปี G1P0 อายุครรภ์ 39+4 สัปดาห์
อาการสำคัญที่มา รพ น้ำเดิน 1 ชม PTA
ประวัติการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยเป็นไมเกรน รักษาที่ รพ เปาโล
อาการแรกรับ : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีน้ำเดินสีขาวขุ่น มีกลิ่น มีมูกใสปนเลือด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี
ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดศีรษะ เด็กดิ้นดี FHS 156 ครั้ง/นาที PV = 1 cm., 25%, -1, ML
BT = 36.2 °C , PR = 88 bpm , RR = 18 bpm, BP = 116/79 mmHg, Pain score =0, O2 sat 98%
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ : 55 kg BMI = 22.34 kg/m2 ปกติ (18.5-24.9) น้ำหนักปัจจุบัน 79.8 kg.
น้ำหนักที่เพิ่มตลอดการตั้งครรภ์ = 19.8 kg
ผลตรวจ Urine Protein : Negative Urine Sugar: Negative
ยอดมดลูกได้ระดับ ¾ > สะดือ longitudinal lie ,Vx ,HE, OL, FHS = 156 bpm. No Contraction
ผลตรวจ Nitrazin test = Positive
การวินิจฉัย :question:
ซักประวัติ
เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอด
วันเวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตก
เพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสที่จะติดเชื้อ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Nitrazine paper test
มีค่า PH 7.0-7.5 เปลี่ยนการดาษไนทราซีนจากสีเหลืองเป็นสีน้ำเงิน
Fern test หรือ Aborization
ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบผลึกรูปใบเฟิร์น
Nile blue test
การตรวจร่างกาย
ลักษณะปากช่องคลอดเปียกชื้น
PV พบ membrane absent
cough test พบน้ำคร่ำขังอยู่บริเวณ Posterior fornix
เปรียบเทียบเคส
ผู้คลอดมีน้ำเดิน 1 ชม PTA ไม่เจ็บครรภ์
Nitrazin test = +
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล :tada:
1.ผู้คลอดเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะติดเชื้อ ได้แก่ น้ำคร่ำมีลักษณะสีเหลือง มีกลิ่นเหม็น กดเจ็บที่มดลูก มีไข้
สังเกตลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณของน้ำคร่ำ ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ใส่ผ้าสะอาดซับไว้เปลี่ยนทุกครั้งที่ชุ่ม
หรือขับถ่าย
ประเมินและบันทึก FHS ทุก 30 นาที รวมทั้งสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้า FHS > 160/min ต้องรีบรายงานแพทย์
เพื่อให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป
On Fetal monitor เพื่อสังเกตภาวะ Late decerelation
สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะชีพจรและอุณหภูมิ
หลีกเลี่ยงการตรวจทางช่องคลอด ถ้าจำเป็นต้องใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
ติดตามผลการตรวจเลือด WBC และ Niltrophil ตามแผนการรักษาเพื่อประเมินการติดเชื้อในร่างกาย
ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากสายสะดืออาจ
ถูกกดจากช่องทางคลอดหรือสายสะดือย้อยจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน FHS ทุก 30 นาที รวมทั้งสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้า FHS < 110/min
มี late decelelation ต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป
ประเมินสังเกตลักษณะ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ และ Meconium stained
On Fetal monitor เพื่อสังเกตภาวะ variable decerelation
ดูแลจัดท่าให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไหลเวียนได้สะดวกขึ้น
ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักผ่อนบนเตียงตลอดเวลาไม่ลุกเดิน
ผู้คลอดมีภาวะคลอดล่าช้า เนื่องจากระยะปากมดลูกเปิดช้ายาวนานกว่าปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด โดยสังเกตการเปิดของปากมดลูก และการหดตัวของมดลูกในระยะ latent phase ทุก 1 ชั่วโมงและระยะ Active phase หรือหลังให้ยาเร่งคลอด ทุก 30 นาที
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความก้าวหน้าของการคลอด เพื่อให้ผู้คลอดเข้าใจให้ความร่วมมือการให้การพยาบาล และเกิดความมั่นใจ ไว้วางใจ
ตรวจทางช่องคลอด PV ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อดูความก้าวหน้าของการคลอด
ดูแลให้ได้รับ 5%DN/2 1000 ml + syntocinon 10 unit IV drip rate 12 ml/hr จน Good contraction ตามแผนการรักษาของแพทย์และเฝ้าระวังภาวะ Tetanic contraction
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ถ้าไม่ปัสสาวะกระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 4 ชั่วโมง
ผู้คลอดเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน Tetanic contraction จากการได้รับยาเร่งคลอด Oxytocin
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที ถ้ามี Durationมากกว่า 90 วินาที หรือ Interval น้อยกว่า 2 นาที ให้รายงายแพทย์เพื่อหยุดยาทันที
On Fetal monitor เพื่อสังเกตภาวะ Late decerelation และฟัง Fetal heart sound ทุก 30 นาที ให้อยู่ในช่วงปกติ คือ 110-160 ครั้ง/นาที
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ภาวะแทรกซ้อนที่ควรระวังคือ มีอาการปวดหรือบีบที่ท้อง สังเกตภาวะแทรกซ้อนเช่น Tetanic contraction, bundle ring, fetal distress เป็นต้น
ดูแลให้ยา 5%DN/2 1000 ml + syntocinon 10 unit IV drip rate 12 ml/hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์และคอยสังเกตความผิดปกติ
ผู้คลอดมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกในครรภ์
เนื่องจากมีภาวะน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลังจากถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนการเจ็บครรภ์ เช่น การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การคลอดยาวนาว สายสะดื้อพลัดต่ำ ทารกพร่องออกซิเจน และบอกการพยาบาลเพื่อให้ผู้คลอดวิตกกังวลน้อยลง
เปิดโอกาสให้ผู้คลอดซักถาม และระบายถึงความรู้สึกที่วิตกกังวลให้กำลังใจและอยู่เป็นเพื่อนให้ข้อมูลแก่ผู้คลอดเพื่อลดความตึงเครียด
อธิบายให้ทราบ เกี่ยวกับสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะๆ
Augmentation of labor
:<3:
ความหมาย
:star:
การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอดหลังเจ็บครรภ์จริง
ทำให้คลอดเร็วขึ้น
ข้อบ่งชี้ :red_flag:
ด้านแม่ :<3:
PIH , severe pre-eclampsia
, Pre-eclampsia
Postterm > 41 wks
PPROM
Chorioamnionitis
Oligohydramnios
Abrubtio placenta
GDM, Heart, HT, CA
ด้านทารก :star:
DFIU
IUGR
Erythroblastosis fetalis
Fetal anomalies
ข้อควรพิจารณาก่อน
การชักนำการคลอด :check:
อายุครรภ์
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร
สุขภาวะของทารกในครรภ์
สภาพปากมดลูก ระดับส่วนนำ
Bishop scoring
รูปร่างของผู้คลอด
วิธีการชักนำการคลอด
:fire:
Medical methods
Oxytocin
การบริหารยา หยดทางหลอดเลือดดำ โดยผสม 10-20 unite ใน 5%dextrose in 0.45% sodium chloride dolution
ข้อควรระวัง หากมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป
อาจทำให้ทารกขาดออกซิเจนมดลูกแตก
Prostaglandin E tablets and gel
ใช้ในรูปแบบยาเหน็บช่องคลอดเพื่อปรับสภาพให้พร้อมต่อการชักนำการคลอด
การเปลี่ยนแปลงคือ มีการแตกของcollagenในเนื้อเยื้อปากมดลูก และมีปริมาณน้ำเพิ่มขึ้น
ข้อควรระวัง ไม่คสรใช้ในผู้ป่วยต้อหิน โรคตับ ไตวาย และหอบหืด
Misoprostal
มีฤทธิ์ทำให้มดลูกหดรัดตัว มดลูกจะตอบสนองต่อยาเมื่อใช้ในอายุครรภ์มากขึ้น
ข้อควรระวัง
ใช้ในผู้ป่วยที่รักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น
โรงพยาบาลต้องมีคลังเลือดพร้อม
มียาคลายการหดรัดตัวของมดลูก
ภายหลังการให้ยาตรวจติดตาม V/S
Surgical methods
เจาะถุงน้ำคร่ำ Amniotomy, Artificial rupture of the membranes (AROM)
เลาะถุงน้ำคร่ำ Sripping of the membranes
Combined induction ใช้วิธีที่ 1+2
เปรียบเทียบเคส
ผู้คลอดมีภาวะน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์จริง PROM
(03.00น) NPO และเริ่มมี contraction D=30” I=3’ Int =++
(03.30น) เปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ RLS 1000 ml IV drip 100 ml/hr
(09.00น) PV= 1 cm 25% -2 MA
(09.30น) แพทย์เร่งคลอดโดยให้ 5%D/N/2 1000 ml+ syntocinon 10 u IV drip start 12 ml/hr
(10.00น) D=30” I=2’35” Int =++ เข้า good contraction
(11.30น) PV= 2 cm 50% -1 MA , D=40” I=2’35” Int =++
(13.30น) PV= 2 I'm 50% -1 MA , D=35” I=2’15” Int=++
ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มหลังจากPV ห่างกัน 2 ชม มีปัญหาที่ soft passages :check:
ประเมิน Bishop score คำนวณเพื่อดูความสำเร็จในการชักนำการคลอด ก่อนการให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 u IV drip rate 12 ml/hr Dilatation 1 cm effecment 25% station -2 ความนุ่มของปากมดลูก ปานกลาง ตำแหน่งของปากมดลูกอยู่ตรงกลาง
รวม = 4 คะแนน มีโอกาสสำเร็จ 80 % (มีแนวโน้มว่าการชักนำการคลอดจะไม่สำเร็จ)
failed Induction :red_flag:
C/S
วิธีป้องกัน :red_flag:
หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่
แนะนำให้ทานวิตามิน C เพื่อให้ถุงน้ำคร่ำแข็งแรง
ส่งเสริมเรื่องรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และความต้องการของร่างกาย