Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dx : Term pregnancy with oligohydramnios - Coggle Diagram
Dx : Term pregnancy with oligohydramnios
ประวัติ
มารดา ชื่อพัชมณฑ์ สิทโธ
อายุ 39 ปี 4 เดือน
โรคประจำตัว : ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้ยา : sulfa , Disento
ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่
มารดาของผู้ป่วย เป็นโรคความดันโลหิตสูง
ประวัติการตั้งครรภ์
G2P1A0
GA 38+1 wk. by date (2/3/64)
First ANC at GA 8+4 wk. by date , total ANC 9 ครั้ง
EDC 15 มีนาคม 2564 by LMP , corrected GA by date at 8+4 wk.
LMP 8 มิถุนายน 2563
Risk : Elderly gravidarum
ประวัติการคลอด
ได้รับการคลอดแบบผ่าคลอด (Caesarean Section)
Operation : Lt.C/S with ovarian cystectomy
รับยาระงับความรู้สึกแบบ RA : Spinal block with morphine
ทารกเพศหญิง คลอดเวลา 14.46 น. Apqar score 9 10 10 BW 3000 gm.
Ovaries & fallopian tubes : Abnormal พบ Lt. Dermoid cyte ขนาด 3 cm. hair contant
Estimated blood loss 300 ml.
อาการ : รู้สึกตัวดี หายใจเองได้ดี มดลูกหดรัดตัวดี O2sat = 100% V/S stable แผลผ่าตัดไม่มี bleed ซึม
ไม่มี bleeding per vagina ระดับการชาเมื่อจำหน่าย T4
สารน้ำที่ได้รับ : Acetar (1000 ml.) + syntocinon 20 U.
Medication
Oxytocin 4 u. vein push 14.46 น.
Oxytocin 6 U. in RLS 400 ml. vein drip 14.46 น.
Onsia 4 mg. vein at 14.50 น.
CPM 10 mg. vein at 14.50 น.
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
การติดเชื้อของแผลผ่าตัด
การตกเลือดหลังคลอด
การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ
การแพ้ยาระงับความรู้สึก
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
อาจมีภาวะหายใจลำบากใน 1-2 วันหลังคลอด เนื่องจากไม่ได้ผ่านกลไกการการคลอดทางช่องคลอดจึงไม่ได้ถูกกำจัดของเหลวในปอดออก
อาจได้รับการบาดเจ็บจากการผ่าตัดได้
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
Chief complaint : มา ANC ตามนัด พบ Oligohydramnios (AFI = 2 cm.)
Present illness : G2P1 GA 38+1 wk. by date มา ANC ตามนัดพบ
Oligohydramnios (AFI = 2 cm.) ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด
ลูกดิ้นดี ไม่มีปวดหัว ไม่มีตาพร่า ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่
อาการปัจจุบัน : ปากมดลูกเปิด2 cm. ,25%, -1, MI , FHS regular ดี , ลูกดิ้นดี
Oligohydramnios
น้ำคร่ำ ---> น้ำคร่ำสร้างมาจากทั้งฝ่ายแม่และลูก ได้จาก transudate ของซีรั่มแม่ที่ซึมผ่านเยื่อหุ้มเด็ก สารคัดหลั่งจาก amnion, ปัสสาวะของทารกในครรภ์, สารจากผิวหนังทารก และสารน้ำจากทางเดินหายใจทารก
หน้าที่ของน้ำคร่ำ
ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวสะดวก
ป้องกันการกระทบกระเทือนซึ่งจะเป็นอันตรายแก่ทารก
รักษาอุณหภูมิของทารกให้คงที่
แหล่งให้อาหารแก่ทารก
แรงดันน้ำในโพรงน้ำคร่ำมีส่วนช่วยขยายปากมดลูกเมื่อเวลาเจ็บครรภ์คลอด
ปริมาณของน้ำคร่ำแตกต่างกันออกไปตามอายุครรภ์
อายุครรภ์ 6 สัปดาห์ มีน้ำคร่ำ 8 มล.
อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ มีน้ำคร่ำ 50-80 มล.
อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ มีน้ำคร่ำ 200 มล.
อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ มีน้ำคร่ำ 400 มล.
อายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์ มีน้ำคร่ำ 1,000 มล.
อายุครรภ์ 40 สัปดาห์ มีน้ำคร่ำน้อยกว่า 1,000 มล. เล็กน้อย
หลัง 42 สัปดาห์ ปริมาณน้ำคร่ำลดลงเรื่อย ๆ อาจจะพบเพียง 200-300 มล.
กลไกการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
การสร้างน้ำคร่ำในแต่ละวัน ประกอบด้วย
transudate จากผิวหนังทารกและรก
สารน้ำจากทางเดินหายใจ ปริมาณ 100 มล./วัน
ปัสสวาวะของทารกในครรภ์ประมาณ 7-10 มล./กก./ชม.
และน้ำคร่ำจะลดลงจาก การกลืนของทารกในอัตราที่มากถึง 1 ลิตร/วัน
สมดุลของน้ำคร่ำขึ้นอยู่กับการกลืนของทารกและการขับถ่ายปัสสาวะ
เมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด ทารกจะกลืนน้ำคร่ำในอัตรา 20 มล./ชม.
ปริมาณของน้ำคร่ำยังสัมพันธ์กับขนาดของทารกและรก ยิ่งมีขนาดเล็ก น้ำคร่ำยิ่งน้อย
และรกยิ่งใหญ่น้ำคร่ำยิ่งมาก
ส่วนประกอบของน้ำคร่ำ
คล้ายกับพลาสม่าของแม่แต่มีโปรตีนต่ำกว่า เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น osmolality ของน้ำคร่ำลดลง เพราะปัสสาวะของทารกที่เพิ่มขึ้นมีความเจือจางกว่า (hypotonic) แต่ กรดยูริค ยูเรีย และ creatinine ในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นเรื่อยๆในขณะที่โซเดียม โปแตสเซียสและคลอไรด์ในน้ำคร่ำลดลง
pH เปลี่ยนจาก 7.22 ในระยะแรกๆ เป็น 7.11 เมื่ออายุครบกำหนด
การวัดปริมาณน้ำคร่ำ มี 3 วิธี
1.วัดด้วยความรู้สึก (subjective)
วัดด้วยประสบการณ์ของผู้ตรวจว่าน้ำคร่ำมากหรือน้อยหรือปกติ โดยทั่วไปถือว่าถ้าเห็นน้ำคร่ำล้อมรอบตัวทารกทั้งหมดก็แสดงว่าเดียงพอ
2.วัดแอ่งความลึกที่สุดของน้ำคร่ำ (Single deepest pocket, SDP หรือ maximum vertical pocket, MVP
ตรวจหาตำแหน่งของแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุดที่ไม่มีสายสะดือหรือตัวเด็กอยู่ให้วัดในแนวดิ่ง โดยต้องมีที่ว่างในแนวนอนอย่างน้อย 1 ซม ถ้ามีขนาด 2 ซม หรือน้อยกว่า ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ถ้ามีแอ่งใหญ่เกิน 8 ซม. ถือว่าเป็นครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ถ้าอยู่ระหว่าง 2.1-8 ซม ถือว่าปกติ
การวัด SDP
วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์ หาแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุด ที่ไม่มีสายสะดือ หรือตัวทารก ให้วัดในแนวดิ่ง
ค่าปกติอยู่ระหว่าง 2-8 เซนติเมตร
หากมีค่าน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios
) แต่หากมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI)
ค่านี้ได้จากการผลรวมของค่าที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน เท่า ๆ กันโดยอาศัยแนวของสะดือและ linea nigra ถ้าน้อยกว่า 5 ซม.ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย ถ้ามากกว่า 25 ซม.ถือว่าเป็นครรภ์แฝดน้ำ เกณฑ์ที่ใช้อาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยตามแต่ละสถาบัน เช่น AFI น้อยกว่า 6 หรือ 7 ในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือ มากกว่า 20-24 ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดน้ำ
การวัด AFI
วาง ultrasound transducer ในแนวตั้งฉากกับพื้น และขนานกับแกนยาวของหญิงตั้งครรภ์ ค่าผลรวมของค่าได้ที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาออกเป็น 4 ส่วนเท่ากัน โดยอาศัยแนวสะดือและ linea nigra
ค่าปกติอยู่ระหว่าง 5-25 เซนติเมตร หากมีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios) แต่หากมีค่ามากกว่า 25 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจำนวนน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ ในบางรายปริมาณน้ำคร่ำมีน้อยจากค่าปกติมากอาจจะลดลงจนเหลือเพียง 2-3 มล.ของน้ำคร่ำที่ข้นเหนียวทั่ว ๆ ไปภาวะนี้มักมีน้ำคร่ำประมาณ 100-300 มล.
ผลต่อทารก
เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia ในทารกได้บ่อยเนื่องจาก
มีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะขัดขวางการขยายตัวของปอด และผนังทรวงอก
ขาดน้ำที่จะหายใจเข้าไปใน terminal airway ของปอด และผลตามมาคือการหยุดการเติบโตของปอด
อาจจะเกิดจากความผิดปกติของปอดเอง จะเห็นว่าปริมาณน้ำคร่ำที่หายใจเข้าในตัวทารกที่ปกติ มีบทบาทสำคัญในการทำให้ปอดขยายตัว
ผลต่อมารดา
อาจจะทำให้น้ำหนักตัวของมารดาไม่เพิ่มขึ้น
เกิดการปวดท้องมากขึ้น
คลำเห็นส่วนต่าง ๆ ของร่างกายทารกได้ง่ายมากขึ้น
การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ(Single deepest pocket, SDP) ได้ 2 ซม. หรือน้อยกว่า หรือ วัดดัชนีน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index, AFI)ได้ 5-8 ซม. หรือน้อยกว่า อาจแบ่งระดับความรุนแรงได้ดังนี้
วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำแบ่งเป็น รุนแรงน้อย คือวัดได้ 1-2 ซม. รุนแรงมาก วัดได้ น้อยกว่า 1 ซม.
วัดดัชนีน้ำคร่ำ แบ่งเป็น ก้ำกึ่งหรือน้อยกว่าปกติ คือวัดได้ 5-8 ซม. น้ำคร่ำน้อยวัดได้น้อยกว่า 5 ซม.
นอกจากวัดปริมาณน้ำคร่ำแล้ว
ประการสำคัญที่สุดคือต้องตรวจหาความผิดปกติของทารก เช่น ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ และอาจพิจารณาตรวจโครโมโซมด้วยในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ การเติมน้ำ (amnioinfusion) อาจช่วยให้การตรวจอัลตราซาวด์มองเห็นภาพดีขึ้น ช่วยวินิจฉัยความผิดปกติที่ซ่อนเร้นในบางรายได้ และช่วยในการวินิจฉัยถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้ แต่โดยทั่วไปแล้วมิได้ทำกัน เลือกพิจารณาทำในบางรายที่ต้องการคุณภาพการตรวจอัลตราซาวด์เท่านั้น
การพิจารณาให้คลอด
ขึ้นกับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นสาเหตุหรือที่เกิดร่วมด้วย เช่น preeclampsia, premature rupture of membranes, fetal growth restriction, congenital anomaly, post term pregnancy ในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ แต่จากการศึกษาพบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ fetal acidosis ส่วนใหญ่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดี แต่บางสถาบันอาจพิจารณาให้คลอดเมื่อมี non reassuring fetal testing อายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์โดยที่ปากมดลูกยังไม่สุก แต่ทั้งนี้ถ้ามีการชักนำการคลอดก็จะเพิ่มโอกาสผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ในระยะรอคลอดควรมีการตรวจติดเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวัง fetal heart rate deceleration จากสายสะดือถูกกด หรืออาจพิจารณาทำ prophylactic transcervical amnioinfusion หรือ ทำเมื่อมี
variable fetal heart rate decelerations ซ้ำ ๆ
การพยาบาล
อาจช่วยได้โดยการทำ amniotic infusion โดยใส่น้ำเกลือเข้าไปทางหน้าท้อง
ประมาณ 200-300 มล.เพื่อลดความเสี่ยงต่อการกดทับของสายสะดือ
อาจจะช่วยได้บางรายที่เกิดจาก postterm หรือ chronic hypoxiaที่อาจจะ
มี thick meconium ก็อาจจะได้ประโยชน์ในการลด meconium aspiration ได้ด้วย
ถ้าคาดว่าการคลอดสามารถทำได้เลย การผ่าตัดคลอดอาจจะเหมาะสมกว่า
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.มีภาวะแทรกซ้อนน้ำคร่ำน้อย
การพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพ อธิบายให้ทราบและเข้าใจเกี่ยวกับแผนการรักษา และภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง และดูแลอย่างใกล้ชิด
ประเมินอาการแสดงที่ผิดปกติของมารดา ได้แก่ เจ็บครรภ์คลอดมากกว่าเดิม มีอาการปวดหัว ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
ติดตามสภาพทารกในครรภ์ เช่น อาการขาด O2 โดยดูจาก FHS เนื่องจากสายสะดืออาจถูกกดทับได้ , สังเกตสีของขี้เทาจากการตรวจความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะๆ(PV)
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และลักษณะการหดรัดตัว เนื่องจากมีผลต่อทารกในครรภ์
ติดตามผล AFI เพื่อประเมินภาวะของน้ำคร่ำในครรภ์
ให้คำความรู้มารดาเกี่ยวกับความผิดปกติที่เกิดขึ้น ให้คำแนะนำสำหรับการเตรียมตัวที่จะผ่าตัดคลอด และเตรียมมารดาให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด
มีภาวะวิตกกังวลเกี่ยวกับทารกในครรภ์
การพยาบาล
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึกเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นกับตนเองและทารกในครรภ์
ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของผู้ป่วย
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาวะทางสุขภาพของทารกในครรภ์ขณะนั้น
ให้ความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับแผนการรักษาของแพทย์
ให้กำลังใจผู้ป่วย ไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกโดดเดี่ยวเมื่ออยู่ในห้องคลอด
เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมงใน 24 ชั่วโมงแรก เพื่อประเมินระดับความรู้สึกตัว
ประเมินปริมาณการเสียเลือด โดยประเมินสีและปริมาณน้ำคาวปลาทุก 2 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นทุก 8 ชั่วโมง แจ้งมารดาว่าใน 1 ชั่วโมง เลือดออกชุ่มผ้าอนามัย 1 ผืน และเลือดที่ออกมาเป็นก้อนเลือดให้แจ้งเจ้าหน้าที่ (1ผืนของผ้าอนามัยจะได้ประมาณ 50 ซีซี)
อาการและอาการแสดงของการขาดเลือด เช่น ใจสั่น หน้ามืด อ่อนเพลีย ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันต่ำ ความรู้สึกตัว โดยสอบถามอาการจากมารดาและจากการตรวจร่างกายทุก ทุก 2 ชั่วโมงใน 24 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นทุก 8 ชั่วโมง ถ้ามารดามีอาการของการขาดเลือดให้แจ้งเจ้าหน้าที่ทันที
ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ และติดตามผลข้างเคียงของยา
ประเมินผลทางห้องปฏิบัติการว่ามีค่าตัวใดผิดปกติหรือไม่
เตรียมความพร้อมให้ผู้คลอดก่อนเข้ารับการผ่าตัด
การพยาบาล
อธิบายให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเกี่ยวกับการผ่าตัด เพื่อลดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดคลอด
ให้ผู้คลอดงดน้ำ งดอาหาร (NPO) ตามแผนการรักษาของแพทย์
ใส่สายสวนปัสสาวะ (Retain foley’s catheter)
ทำความสะอาดร่างกายให้เรียบร้อยเพื่อเตรียมพร้อมเข้ารับการผ่าตัด
แนะนำให้ผู้คลอดนอนพักผ่อนบนเตียง ไม่ลงจากเตียง เพื่อป้องกันการผลัดตกเตียงและหกล้ม
ดูแลใหได้รับยาและสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
หากผู้คลอดมีประวัติแพ้ยา แนะนำให้แจ้งพยาบาลและแพทย์ เกี่ยวกับยาและอาการแพ้ทันที
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากการผ่าตัดคลอด
การพยาบาล
2ชั่วโมงหลังคลอด
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง และ ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะ stable
ประเมินระดับการรู้สึกตัว ถามตอบรู้เรื่อง
ประเมินระดับการชา เพื่อประเมินระดับของการชาว่าระดับของการชาลดลงไปถึงระดับไหน
ประเมินแผลผ่าตัด และ bleeding ที่ซึมออกมาจากแผลผ่าตัด
ประเมิน bleeding per vagina เพื่อประเมินภาวะตกเลือด
การพยาบาลหลังผ่าตัดที่ตึก
ควรนอนตรง พักผ่อนบนเตียงประมาณ 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม
จะงดน้ำและอาหารหลังการผ่าตัดประมาณ 12 – 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด ในวันถัดมาสามารถดื่มน้ำ รับประทานอาหารเหลว และอาหารอ่อนได้ตามลำดับ พร้อมกับหยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและหลังจากนั้นสามารถรับประทานอาหารปกติได้
ภายหลังการผ่าตัด 24 ชั่วโมง จะได้รับยาแก้ปวดชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หลังจากนั้นสามารถระงับปวด ด้วยยาแก้ปวดชนิดรับประทาน เช่น paracetamol
สามารถถอดสายสวนปัสสาวะออกได้ประมาณ 12-24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด
ถ้าไม่ปวดแผลผ่าตัดมาก สามารถให้ทารกดูดนมได้ตั้งแต่วันแรกหลังผ่าตัด เพื่อช่วยกระตุ้นให้น้ำนมมาเร็วขึ้นและยังเป็นการสร้างสายสัมพันธ์ระหว่างมารดากับทารก
สามารถลุกนั่งหรือลุกเดินได้ ภายหลัง 8 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด การเปลี่ยนอิริยาบทได้เร็วจะช่วยให้ลำไส้กลับมาทำงานได้เร็ว ทำให้ท้องไม่อืด ลดการเกิดพังผืดในช่องท้องและป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
ดูแลไม่ให้แผลผ่าตัดโดยน้ำ ประมาณ 7 วันหลังผ่าตัด หากเย็บไหมละลาย ไม่ต้องตัดไหม
ถ้าหากไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถกลับบ้านได้ใน 3-4 วันหลังผ่าตัด
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน เช่น งดการทำงานหรือออกกำลังกายที่หนัก การดูแลแผล เป็นต้น
ควรรีบกลับมาพบแพทย์ ถ้าหากว่ามีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ มีสารคัดหลั่งหรือเลือดออกมาจากแผลผ่าตัด
ปวดแผลมากขึ้น หรือแผลบวมแดง มีหนอง น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น มีปริมาณมากขึ้นหรือนานกว่า 2 สัปดาห์
