Pregnancy Induced Hypertension
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
แบ่งออกเป็น 4 ประเภท
- Chronic hypertension
- Chronic hypertension
with superimposed preeclampsia
- Preeclampsia-eclampsia
- Gestational hypertension
ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์
20 สัปดาห์
Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension
โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria
สาเหตุ
PPROM
(Preterm premature
rupture of membrane)
การวางแผนการพยาบาล
ผลกระทบ
การเฝ้าระวังทารกในครรภ์ระยะคลอด
ปัจจัยเสี่ยง
การรักษา
Monitoring FHS ติดตามการเต้นของหัวใจและการหดรัดตัวของมดลูก (Electronic Fetal Monitoring : EFM) ให้อยู่ในช่วง 110-160 bpm อย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวังอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ประเมินการดิ้นของทารก เพื่อจะได้ให้ความช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
เตรียมตรวจ PIH blood test ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT
ให้หญิงตั้งครรภ์ Bed rest บนเตียงให้มากที่สุด ให้ผู้คลอดนอนคะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือดอินฟีเรีย เวนาคาวา (Inferior venacava) ทำให้เลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
Ultrasound เพื่อประเมินน้ำหนักทารก
ให้ออกซิเจน On O2 cannula 10 LPM เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนแก่ทารกในครรภ์
วัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมงและประเมิน PIH sign ได้แก่ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ สม่ำเสมอเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค
ติดตามผล Urine protein อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง
เพื่อประเมินการทำงานของไต
ส่งเลือดและปัสสาวะส่งตรวจสัปดาห์ละ 2 ครั้ง
พร้อมทั้งอธิบายเหตุผล
ตรวจLab : CBC, Blood urea nitrogen; BUN, Serum Cr, Serum Aspartate transaminase; AST, Serum Alanine aminotransferase; ALT, Urine analysis; UA, UPCI , Urine protein 24 hr.
Bed rest บนเตียงให้มากที่สุด
ประคับประคองจนกว่าจะครบกำหนดคลอด ยกเว้น severe preeclampsia / Fetal distress
ติดตามการเต้นของหัวใจและการหดรัดตัวของมดลูก (Electronic Fetal Monitoring : EFM
NST 1-2 ครั้ง/สัปดาห์, US growth, ประเมินปริมาณน้ำคร่ำ, นับลูกดิ้น
มารดา
ทารก
มีlate หรือ variable deceleration ที่เกิดซ้ำ
น้ำคร่ำน้อย (AFI < 5 cm.)
ทารกโตช้าในครรภ์ IUGR
Preterm
มีอาการปวดศีรษะมากหรือตาพร่ามัวอยู่ตลอด
เหนื่อย หายใจเร็ว แน่นหน้าอก ฟังปอดได้ยินเสียงrales หรือ pulse oximetry ต่ำกว่า 95% Room air หรือมี
pulmonary edema
ชัก
เจ็บจุกแน่นลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวาและมีค่าของ AST หรือ ALT สูงกว่า2เท่าของค่าที่มากในค่าปกต
ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ แม้ว่าจะให้ยาลดความดันโลหิตขนาดสูงสุดแล้ว
ปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มล.ใน 24 ชั่วโมง หรือค่า Cr ≥ 1.5 mg/dL
เกล็ดเลือดต่ำ <100,00/cm3 เม็ดเลือดแดงแตก การแข็งตัวของเลือด DIC (Disseminate intravascular coagulopathy) การที่หลอดเลือดเสื่อมเกิดลิ่มเลือดทำให้เกร็ดเลือดต่ำ เอนไซม์ตับเพิ่ม
ประสิทธิภาพการกรองของไตลดลงพบโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ
ตับเกิด hemorhagic necrosis อาจเกิดภาวะ HELLP syndrome
BPP ≤ 4 ทั้งสองครั้งเมื่อตรวจห่างกัน 6 ชม
ตรวจ doppler of umbilical arteryพบ reverse diastolic blood flow
ทารกเสียชีวิต
ความหมาย
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ค่า Systolic Blood Pressure (SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg / Diastolic Blood Pressure (DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg
ตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 18 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
มีประวัติครอบครัวเป็นความดันโลหิตสูง
มีประวัติครรภ์เป็นพิษ
ตั้งครรภ์ไข่ประอุก
BMI > 30 kg/m2
ทารกบวมน้ำ fetal hydrops
สตรีตั้งครรภ์แฝด
ตั้งครรภ์แรก Primarygravida
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
Preeclampsia without severe features หรือ mild gestational hypertention ความดันโลหิตไม่เกิน 160/110 mmHg หรือมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน หรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น เกล็ดเลือดต่ำ ไตวาย และทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
Severe preeclampsia ความดันโลหิตสูงมากกว่า 160/110 mmHg หรือมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากกว่า 2 กรัมต่อวัน หรือมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ปวดศีรษะมาก ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ไตวาย
การป้องกัน
รับประทานแอสไพลินขนาดต่ำ 60-80 mg/วัน เริ่มในช่วงไตรมาสแรกจะช่วยป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษได้เล็กน้อยโดยเฉพาะในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ก่อนอายุครรภ์จะครบ 37สัปดาห์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 24-36 สัปดาห์
การดูแลรักษา
เฝ้าระวัง ความดันโลหิตสูง และอาการของมารดา
ให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS (G. B streptococci) ในระยะคลอด
ระวังการติดเชื้ออย่างใกล้ชิด (fetal tachycardia มีไข้ น้ำคร่ำมีกลิ่น มดลูกกดเจ็บ หลักฐานการติดเชื้อ
จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC, CRP)
ยาปฏิชีวนะ ampicillin (2 กรัม IV ทุก 6 ชม.) ใน 48 ชั่วโมงแรก และตามด้วย การรับประทาน amoxicillin (500 มก. วันละ 3 ครั้ง) อีกเป็นเวลา 5 วัน
ประเมินน้ำคร่ำ ประเมินสุขภาพทารก
(NST หรือ BPP สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง)
หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน
NPO
ให้ Dexamethasone ตามแผนการรักษา
ทฤษฎีที่น่าเชื่อถือที่สุด
ทฤษฎี two-stage disorder
ระยะที่1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinic stage)
จะไม่แสดงอาการผิดปกติ
หลอดเลือดของมดลูก (spiral artery)อาจมีลักษณะตีบกว่าปกติและไม่สามารถแตกแขนง (angiogenesis)เข้าสู่รกได้
การตั้งครรภ์ปกติ เมื่อมีการฝังตัวของรกเข้าไปเยื่อบุโพรงมดลูก เซลล์จะมีการแบ่งตัว ขยายลงไปชั้นเยื่อบุของหลอดเลือดแดง การแผ่ขยายลึกเข้าไปทำให้หลอดเลือดแดงมีการขยายตัว มีขนาดใหญ่ขึ้น ความต้านทานภายในโพรงหลอดเลือดแดงลดลง รวมทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดง ส่งผลให้เลือดไหลได้มากขึ้นและสะดวกขึ้น ทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณรกมากขึ้น เพียงพอต่อความต้องการของทารกในครรภ์ กระบวนการนี้จะสิ้นสุดเมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
แต่ถ้าเป็น preeclampsia หลังสัปดาห์ที่. 14. ของการตั้งครรภ์ การแผ่ขยายเซลล์เข้าไปในหลอดเลือดแดงจะไม่สมบูรณ์ ไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อของหลอดเลือดแดง เกิดจากความผิดปกติ ส่งผลให้หลอดเลือดแดงไม่ขยายตัวหรือขยายตัวได้น้อยกว่าปกติ ขาดความยืดหยุ่นและแรงต้านทานในหลอดเลือดสูงมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ พบมีการตีบแคบของหลอดเลือด ทำให้ความดันโลหิตสูง ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผ่านเข้าสู่นกและทารกในครรภ์ลดลง
เซลล์ของรก (trophoblasts) ไม่สามารถฝังตัวหรือฝังตัวไม่ดีในเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrium)ทำให้หลอดเลือดของรกไม่สามารถเชื่อมต่อกับหลอดเลือดของมดลูก (spiral artery)
ระยะที่2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage)
หลอดเลือดไม่สมบูรณ์ รกขาดเลือดไปเลี้ยง ผนังมดลูกเสื่อมมีการหดรัดตัวของหลอดเลือดทำให้เกิดความดันโลหิตสูง จากการที่เกิดความไม่สมดุลของสารที่ยับยั้งการสร้างหลอดเลือดกับสารที่ส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด
การแปลผลแบ่งออกเป็น 3 Category
Category III : FHR tracing ผิดปกติ
Category II : FHR tracing เป็น Indeterminate
Category I :FHR tracing ปกติ FHR baseline อยู่ระหว่าง 110 ถึง 160 bpm ไม่จำเป็นต้องการให้การรักษาเพิ่มเติม
ทารกมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะ acidemia มีความเสี่ยงที่จะเกิดneonatal encephalopathy, cerebral palsy และneonatalacidosis สูงขึ้น ทารกควรได้รับการประเมินโดยทันทีการดูแลแก้ไขขึ้นอยู่กับสาเหตุและข้อมูลอื่นๆ ทางคลินิก โดยอาจประกอบด้วย การให้ออกซิเจน การเปลี่ยนท่ามารดา หยุดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก แก้ไขภาวะความดันของมารดาแก้ไขภาวะtachysystole
ยังไม่สามารถบ่งบอกถึงภาวะผิดปกติได้ จำเป็นต้องได้รับการประเมินหาสาเหตุ แก้ไขต่อไป
หากตรวจพบ FHR acceleration หรือพบ moderate FHR variability มักจะสามารถทำนายได้ว่าทารกมีภาวะ
กรดด่างปกติและสามารถใช้เป็นแนวทางในการดูแลทารกกลุ่มนี้ต่อไปได้
Recurrent Late deceleration
Fetal tachycardia
Recurrent variable deceleration
Fetal bradycardia
Intermittent variable deceleration
Minimal FHR variability
Tachysystole
มี variable deceleration น้อยกว่าร้อยละ 50 ของ contraction เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในระยะคลอด ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา
เกิดขึ้นเมื่อสายสะดือของทารกถูกกด ในกรณีที่มีน้ำคร่ำ น้อย มีภาวะ nuchal cord , หรือ umbilical vein มีผนังบางทำให้ง่ายต่อการถูกกด ภาวะที่สายสะดือถูกกดเป็นครั้งคราว ทารกสามารถทนต่อภาวะนี้ได้ แต่ถ้าถูกกดบ่อยขึ้นและนานขึ้นอาจกลายเป็น Metabolic acidosis ได้
ลักษณะของFHR tracing ที่มีลักษณะของ Late deceleration มากกว่า 50% ของ Contraction เกิดจาก reflex ของระบบประสาทส่วนกลางที่ตอบสนองต่อภาวะ Hypoxiaและ ภาวะเลือดเป็นกรด
มีbaselineFHR มากกว่า160 bpmและคงอยู่นานกว่า 10 นาที ภาวะนี้ควรได้รับการประเมินเพื่อหาสาเหตุซึ่งอาจเกิดจาก การติดเชื้อต่าง ๆ ในมารดา (ภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ กรวยไตอักเสบ เป็นต้น)
การได้รับยาบางชนิด(terbutaline,cocaine หรือยากระตุ้นอื่น ๆเป็นต้น) ภาวะไทรอยด์เป็นพิษของมารดา รกลอกตัวก่อนกำหนด ทารกมีการเสียเลือดหรือทารกมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด tachyarrhythmia(ในภาวะนี้หัวใจทารกมักเต้นมากกว่า 200 bpm)
FHR น้อยกว่า 110 bpm และ ไม่มี variability อาจทำให้ tissue perfusion ไม่เพียงพอต่อ ทารก สาเหตุเกิดจาก ภาวะ Hypothermia , การได้รับยาบางอย่าง เช่น β adrenergic blocker
ประเมินหาสาเหตุอาจเกิดจากทารกหลับ ยาที่มารดาได้รับ
(เช่น magnesium sulfate, pethidine,morphine เป็นต้น)หรือภาวะ fetal acidemiaหากเกิดจากทารกหลับ variability มักเกิดภายใน
20 นาที (ไม่เกิน 60 นาที)หากเกิดจากมารดาได้รับยากลุ่ม opioid ทารกมักจะมีvariability กลับมาปกติใน 1-2 ชั่วโมง อาจเฝ้าติดตามดูก่อนยังไม่ต้องทำการรักษาใดๆ
ภาวะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า5 ครั้งใน 10 นาทีโดยสังเกตนาน 30 นาทีการดูแลภาวะนี้ขึ้นอยู่กับว่ามีหรือไม่มีabnormal FHR pattern ในสตรีที่เจ็บครรภ์คลอดเอง หากมีtachysystole ร ่วมกับ recurrent FHRdeceleration จำเป็นต้องได้รับการประเมินและดูแลแก้ไข แต่ถ้าหากไม่มีabnormal FHR pattern หรือเกิดขึ้นแต่ไม่บ่อย อาจไม่จำเป็นต้องให้การรักษา เพียงเฝ้าระวังดูการเปลี่ยนแปลง
นศพต.ประพิชญา วงศ์แก้ว เลขที่35
รหัส 6139936892
6 mg เวลา18.00น.
Non reassuring FHR
Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
