Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนกำหนด Preterm Premature Rupture of Membranes …

- - - - S.D. : -จาการซักประวัติ พบว่าหญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ 28+6 wks by U/S , มีน้ำเดิน 17 ชั่วโมงก่อนมา รพ.และมีอาการเจ็บครรภ์ 15 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล
        -ระยะเวลาตั้งแต่น้ำเดินจนถึงคลอด รวมทั้งสิ้น 4 วัน 4 ชั่วโมง 41 นาที หรือ 100 ชั่วโมง 41 นาที
      - O.D. : -ทำ cough test positive
        -Nitrazine test positive
        -ลักษณะของน้ำคร่ำ สีใส ไม่มีกลิ่นเหม็น เปื้อนผ้าขวาง ประมาณ 10 ml (01/03/64)
        -ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ 01/03/64
        -WBC 15000 /uL
        -Neutrophil 93.3%
        -Lymphocyte 4%
    - - เพื่อป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูก
    - - V/S ปกติ โดยเฉพาะ BT 36.5-37.4 องศาเซลเซียส PR 60-100 bpm
        
        น้ำคร่ำมีมีปกติ ไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        FHS regular 110-160 bpm
        
        ไม่มีอาการกดเจ็บที่มดลูก
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบเชื้อ และผล CBC เหม็นเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        -WBC 5000-10000 /uL
        -Neutrophil 60-70 %
        -Lymphocyte 20-25 %
    - - ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
        
        monitoring & record EFM FHR ตามแผนการรักษา
        
        Observe ลักษณะ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ ปริมาณเพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ และควรเปลี่ยนผ้าขวางผืนใหม่เมื่อมีน้ำคร่ำรั่วออกมามาก
        
        หลีกเลี่ยงการตรวจทางช่องคลอด ถ้าจำเป็นต้องตรวจควรระมัดระวังเกี่ยวกับเทคนิค ปราศจากเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัยหรือผ้ารองคลอด และเปลี่ยนทุกครั้งภายหลังการขับถ่ายเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ โดยการตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก ฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารก ป้องกันการคลอดยาวนานเพื่อลดอัตราเสี่ยงของการติดเชื้อ
        
        สอนผู้คลอดให้สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ ถ้าผิดปกติให้รีบบอกเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารก ในครรภ์
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Vg. swab C/S
        
        ดูแลให้ได้รับยา ATB ตามแผนการรักษา คือ Azithomycin (250) 1 TAB po pc x 6 วัน + Ampicillin 2g IV q 6 hr ครบ 48 hr off ไปเมื่อวันที่ 2 มี.ค. 64 (24.00น.) then Amoxicillin (500) 1x3 po pc x 5 วัน
    - - V/S ปกติไม่มีไข้
        
        น้ำคร่ำมีมีปกติ ไม่มีกลิ่นเหม็น ประมาณ 20 ml
        
        FHS regular 140-160 ครั้ง/นาที
        
        ไม่มีอาการกดเจ็บที่มดลูก
  - - - O.D. : -ถุงน้ำคร่ำรั่ว (membrane leakage) ก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด
        -อายุครรภ์ 28+6 wks by U/S
        -PV = Os closed , ML Clear
        -Contraction = -No contraction (01/03/64)
        -Interval 3’45”, Duration 30”, Intensity ++, Position OL,FHS 154 bpm (04/03/64)
      - S.D. : - ผู้คลอดบอกว่า “เจ็บท้องเป็นพัก เหมือนปวดเบ่ง”
    - - เพื่อส่งเสริมการตั้งครรภ์ให้ดำเนินไปจนครบกำหนด หรือ 34 wks
    - - มดลูกไม่มีการหดรัดตัว
        
        ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด
        
        น้ำคร่ำหยุดไหล
        
        ได้รับยาตามแผนการรักษา และไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา
    - - ดูแลให้ผู้คลอดนอนพักไม่ลุกเดินบ่อยถ้าไม่จำเป็น เพื่อป้องกันน้ำคร่ำไหลออกมากขึ้นและสายสะดือย้อย (prolapse cord)
        
        ประเมิน Contraction ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินความก้าวหน้าในการคลอด
        
        อธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจถึงภาวะที่เป็นอยู่พร้อมทั้งให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวและสังเกตอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นเช่นน้ำไหลออกทางช่องคลอดมากขึ้น อาการเจ็บครรภ์และการดิ้นของทารกในครรภ์
        
        ถ้ามีน้ำคร่ำออกมากขึ้นและทารกในครรภ์อยู่ในภาวะขาดออกซิเจนต้องรายงานแพทย์ เพื่อรับการช่วยเหลือทันที
        
        งดการตรวจทางทวารหนักและการตรวจทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะจะทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายและเป็นการกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวมากขึ้น
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr ครบ 4 dose แล้ว off เมื่อวันที่ 2 มี.ค. 64 (18.00 น.) , inhibit ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด คือ 5% D/W 500 ml + Bricanyl 5 amp IV drip rate 30 ,25,20, 10 ml/hr พร้อมทั้งประเมินอาการ ผลข้างเคียง ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดและรายงานแพทย์ และยา Ampicillin 2 g IV q 6 hr ครบ 48 hr off then Ampicillin (500) 13 po. pc. * 5 day พร้องประเมินอาการผลข้างเคียง เช่น ปวดท้อง ถ่ายเหลว คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นบวม ลิ้นดำ มีไข้ หนาวสั่น หายใจลำบาก
    - - มดลูกไม่มีการหดรัดตัว
        
        ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด
        
        น้ำคร่ำ leak 20 ml
        
        off ยา inhibit ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด เวลา 10.30 เพื่อปล่อยคลอด เนื่องจาก AFI
        ลดลงจาก 8.8 เหลือ 6.2 cm. (03/03/64)
  - - - เพื่อป้องกันและแก้ไขความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นจากผลข้างเคียงของยา
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        O.D. : -ได้รับยายับยั้งการคลอด 5% D/W 500 ml + Bricanyl 5 amp IV drip rate 30 ml/hr
        -Glucose (FBS) = 138 mg/dL (02/03/64)
        -Potassium K = 3.31 mmol/L (02/03/64)
        -BP = 111/73 มิลลิเมตรปรอท (02/03/64)
        -FHS อยู่ในช่วง 144-178 bpm
        -อัตราการเต้นของหัวใจมารดา อยู่ในช่วง 108-134 bpm
        
        S.D. : ผู้ป่วยบอกว่า “มีอาการมือสั่น ใจสั่น แต่พอทนได้”
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
        
        ชีพจรมารดาอยู่ระหว่าง 100-120 ครั้ง/นาที
        
        ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 110/70-120/80 มิลลิเมตรปรอท
    - - ตรวจนับสัญญาณชีพของผู้คลอด โดยเฉพาะความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจเกิน 140 ครั้งต่อนาที จะหยุดยาหรือลดจำนวนของยาลง ผู้คลอดมีชีพจรระหว่าง 100-120 ครั้ง/นาที
        วัดความดันโลหิตถ้าความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอทจะหยุดยาหรือลดจำนวนหยดของยาลง ให้ผู้คลอดมีความดันโลหิตระหว่าง 110/70-120/80 มิลลิเมตรปรอท นับการหายใจ ถ้าผู้คลอดหายใจเร็ว มีอาการแน่น อึดอัด จะหยุดยา หรือลดจำนวนหยดของยา และให้ออกวิเจนประมาณ 3-5 ลิตรต่อนาที การหายใจผู้คลอดอยู่ระหว่าง 20-24 ครั้งต่อนาที
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อดูปฏิกิริยาของทารกในครรภ์ และเพื่อประเมินสภาพของทารกในครรภ์ เสียงหัวใจเด็กอยู่ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที ถ้ามากกว่า 120 ครั้ง/นาที ให้รายงานแพทย์เพื่อลด rate ยาลง ถ้ามากกว่า 140 ครั้ง/นาที รายงานแพทย์และหยุดยาทันที
        
        การทราบหลักการให้ยา จะทำให้สามารถเพิ่มจำนวนหยดของยาที่ผสมในน้ำเกลือได้ถูกต้อง เพื่อให้การรักษาได้ผลดี การเพิ่มจำนวนหยดของยาต้องทำร่วมกับการจับการหดรัดตัวของมดลูกด้วย ถ้ามดลูกยังมีการหดรัดตัวอยู่ ก็เพิ่มจำนวนหยดของยาได้ 2-3 ซีซี/ ชั่วโมง ทุก ๆ 15 นาที จำนวนหยดของยาครั้งสุดท้ายที่ให้ 45 ซีซี/ ชั่วโมง
        
        ถ้าผู้คลอดมีอาการใจสั่น มือสั่น ต้องหยุดยาทันที และต้องเตรียมออกซิเจนไว้ให้พร้อมเมื่อมีอาการผิดปกติจะได้ให้ทันที
        
        ดูแลปรับหยดของยาให้เหมาะสมและถูกต้อง
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ 148 ครั้ง/นาที (04/03/64)
        
        อัตราการเต้นของหัวใจมารดา 104 ครั้ง/นาที (04/03/64)
        
        ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 130/85 มิลลิเมตรปรอท (04/03/64)
  - - - S.D. : จาการซักประวัติ พบว่าหญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ 28+6 wks by U/S , มีน้ำเดิน 17 ชั่วโมงก่อนมา รพ.และมีอาการเจ็บครรภ์ 15 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล
      - O.D. : -AFI ลดลงจาก 8.8 cm เหลือ 6.2 cm
        -ได้รับยายับยั้งการคลอด 5% D/W 500 ml + Bricanyl 5 amp IV drip rate 30 ml/hr
        -ถุงน้ำคร่ำรั่ว (membrane leakage) ก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด 17 ชั่วโมงก่อนมา รพ.
        -FHS อยู่ในช่วง 144-178 bpm
    - - เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ และการคลอดดำเนินไปตามปกติ
    - - ทารกในครรภ์ไม่เกิดภาวะขาดออกซิเจน
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ระหว่าง 120-160 bpm
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะของการคลอด และความก้าวหน้าของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
    - - ประเมินสภาวะของทารกในครรภ์โดยการฟังเสียงหัวใจทารก รวมทั้งสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์
        
        ประเมินลักษณะน้ำคร่ำที่ไหลออกทางช่องคลอด สังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ถ้าพบมีขี้เทาดูแลให้ออกซิเจน 5 ลิตร/นาที และจัดให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย คะเนปริมาณน้ำคร่ำโดยการสังเกตจำนวนผ้าอนามัยที่ซับน้ำคร่ำ วัดรอบหน้าท้องและระดับความสูงของยอดมดลูก
        
        อธิบายความสำคัญของการนอนพักผ่อนบนเตียง ไม่ควรลุกเดินและไม่นอนศีรษะสูง เพื่อป้องกันน้ำคร่ำไหลออกมากขึ้น
        
        ระมัดระวังการเกิดสายสะดือพลัดต่ำ โดยเฉพาะในรายทารกมีท่าผิดปกติ หรือส่วนนำยังไม่เคลื่อนลงสู่ช่องเชิงกราน (station ตั้งแต่ -1 ขึ้นไป) โดยให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักตลอดเวลาในท่านอนตะแคงซ้าย ห้ามลุกเดิน ดูแลให้ปัสสาวะบนเตียง เพื่อป้องกันไม่ให้น้ำคร่ำรั่วออกมากขึ้น และป้องกันสายสะดือพลัดต่ำและสายสะดือถูกกดจากที่น้ำคร่ำเหลือน้อยลง
        
        เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม เพื่อช่วยเหลือทารกหลังคลอดทันทีที่พบว่าทารก
        หายใจล้มเหลว
        
        รายงานกุมารแพทย์เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับช่วยเหลือทารกแรกเกิด ถ้าพบว่าทารกแรกคลอดมีภาวะ RDS
    - - FHS regular
        
        ลูกดิ้นดี
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะของการคลอด และความก้าวหน้าของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
  - - - S.D. : ผู้คลอดชักถามเกี่ยวกับอาการของทารกในครรภ์ และถามว่าเมื่อไรจะคลอด
        ลูกจะออกมาปกติหรือไม่
      - O.D. : สีหน้าเคร่งเครียดเมื่อถามถึงอาการของทารกในครรภ์
    - - เพื่อให้ผู้คลอดรู้สึกวิตกกังวลลดลง
    - - ผู้คลอดมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
        
        ให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตนในระยะคลอด เช่น การเบ่งคลอด
    - - อธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก และแผนการรักพยาบาลที่จะได้รับ
        
        เปิดโอกาสให้ผู้คลอดซักถามและระบายความรู้สึกเกี่ยวกับเรื่องที่วิตกกังวล รับฟังด้วยความสนใจ และตอบข้อซักถามด้วยความเต็มใจ พร้อมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้คลอดในการเผชิญปัญหาต่างๆ
        
        แนะนำการปฏิบัติตนในระยะคลอด เช่น การบรรเทาอาการเจ็บปวดโดยใช้เทคนิคการหายใจ การเบ่งคลอดที่ถูกวิธี
        
        ดูแลความสะอาดร่างกาย ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ และเปลี่ยนเสื้อผ้าเมื่อเปียกชื้น เพื่อความสุขสบายทำให้สามารถพักผ่อนได้
        
        อธิบายให้ทราบเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์และการดำเนินการคลอดเป็นระยะๆ
    - - ผู้คลอดมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
        
        ให้ความร่วมมือในการปฏิบัติตนในระยะคลอด เช่น การเบ่งคลอด
- - - - แบ่งออกเป็น 3 ประเภท
        
        PPROM
        (Preterm premature rupture of membranes)
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภัจริง ตั้งแต่อายุครรภ์ 24-37 wk
        
        GA < 34 wk
        
        หญิงตั้งครรภ์อายุ 34 ปี G1P0 อายุครรภ์ 28+6 wk by U/S มีน้ำเดิน ( amniotic fluid leakage) เวลา 22.00 น. (28 ก.พ. 64) และมีอาการเจ็บครรภ์ (pain) เวลา 24.00 น. (28 ก.พ. 64)
        
        GA >= 34 wk
        
        TPROM
        (Term premature rupture of membranes)
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์จริง อายุครรภ์ครบกำหนด (มากกว่าหรือเท่ากับ 37 wk)
        
        Prolonged ROM
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกที่มี latency period คือ ระยะเวลาตั้งแต่ถุงน้ำคร่ำแตก จนถึงเริ่มเจ็บครรภ์คลอดนานเกิน 24 ชั่วโมง แต่ปัจจุบันพิจารณาจากระยะเวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตกนานกว่า 18-24 ชั่ว โมง โดยมีหรือไม่มีอาการเจ็บครรภ์ก็ได้
  - - - ภาวะที่มดลูกบีบตัวอย่างสม่ำเสมอ (Regular uterine contraction) ทำให้ปากมดลูกเปิด (Cervical change) ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
    - - ทารกที่คลอดอายุครรภ์ 20 -37 สัปดาห์
        
        โดยแยกย่อยออกเป็น
        
        Late (หลัง 34 สัปดาห์)
        
        moderate (32-34 สัปดาห์)
        
        very (28-32สัปดาห์)
        
        extremely (ก่อน 28 สัปดาห์)
    - - การคลอดก่อนกำหนด ที่ไม่มีข้อบ่งชี้(maternal and fetal condition) อันได้แก่ preterm labor, preterm spontaneous rupture of membranes และ cervical insufficiency
- - - - ทำ Vg. swab c/s เมื่อวันที่ 1 มี.ค. 64 รอผลออกวันที่ 4 มี.ค. 64
      - ได้ Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr ครบ 4 dose แล้ว offไปเมื่อวันที่ 2 มี.ค. 64 (18.00 น.)
      - ได้รับยา inhibit ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด คือ 5%D/W 500 ml + Bricany (Terbuline sulfate)
        5 amp IV drip rate 30 ,25,20, 10 m/hr แล้ว off ไปเมื่อวันที่ 3 มี.ค. 64 (10.30 น.) เพื่อปล่อยคลอด เนื่องจาก AFI ลดลงจาก 8.8 เหลือ 6.2 cm.
      - ได้รับ ATB คือ Azithomycin (250) 1 TAB po pc x 6 วัน + Ampicilin 2g IV q 6 hr ครบ 48 hr off ไปเมื่อวันที่ 2 มี.ค. 64 (24.00 น.) then Amoxicillin (500) 1x3 po pc x 5 วัน
    - - Cx. swab C/S
      - ให้ Dexamethasone 1 course then delivery
  - - - GBS Prophylaxis : Group B Streptococcus Prophylaxis เกี่ยวกับการติดเชื้อ ให้ยา ATB คือ Ampicilin 2 g IV q 6 hr
      - prolonged ROM ถุงน้ำคร่ำแตกนานกว่า 18-24 ชั่วโมง
        ให้ยา ATB คือ Ampicillin 2 g IV then 1 g IV q 4 hr