Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case GDMA2+Chronic hypertension ( นศพต.พรพิมล อ่านเขียน เลขที่ 42 ) -…
Case
GDMA2+Chronic hypertension
( นศพต.พรพิมล อ่านเขียน เลขที่ 42 )
:pencil2: 1. ข้อมูลพื้นฐาน
ประวัติทั่วไป
หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี
อาชีพ : ไม่ได้ทำงาน
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 97 กก.
ส่วนสูง 156 cm
BMI = 39.91 kg/m2
:red_flag: Obesity !!
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
เบาหวานในขณะตั้งครรภ์
ภาวะแท้งบุตร
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ผลกระทบต่อทารก
เสื่องต่อภาวะตายคลอด (stillbirth)
เสี่ยงทารกพิการแต่กำเนิด
เสี่ยงคลอดก่อนกำหนด/ขนาดใหญ่กว่าอยุครรภ์
ทารกแรกเกิดเสี่ยงน้ำตาลในเลือดต่ำ
เสี่ยงภาวะเลือดข้น
เสี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอด
:check: ต้องคัดกรองเบาหวาน
ประวัติการเจ็บป่วย
ความดันโลหิตสูง (Chronic hypertension) รักษาโดยการรับประทานยา Aldomet (250mg) เช้า เย็น ก่อนอาหาร ที่รพ.วิภาราม
บิดาของ Pt. -> เป็นเบาหวานและความดัน
โลหิตสูง
มารดาของ Pt. -> เป็นคู่แฝด
ปฏิเสธการผ่าตัด/แพ้ยา/แพ้อาหาร
ได้รับวัคซีน 3 เข็ม เมื่อปี พ.ศ. 2559
:pencil2: 2. ประวัติการตรวจร่างกายและตรวจครรภ์
GA 37+6 wks by date
G4P2012
LPM 10 มิถุนายน 2563 (5วัน)
EDC by date 17 มีนาคม 2564
ฝากครรภ์ครั้งแรก 17+2 wks
ฝากครรภ์ทั้งหมด 16 ครั้ง ที่รพ.ตำรวจ
น้ำหนักปัจจุบัน108.5 kg.
BP 121/87 mmHg
PR 114 ครั้ง/นาที
ประวัติการตั้งครรภ์
8 พ.ค. 2552 FT -> NL (รพ.ตำรวจ) -> เพศหญิง นน. 2,800 กรัม (ตัวเหลืองอยู่ตู้อบ 1 Wks)
ปี 2558 -> 5 Wks -> Spontaneous Abortion -> D&C (รพ.วิภาราม)
9 เม.ย. FT -> NL (รพ.ตำรวจ) -> เพศชาย นน. 3,740 กรัม แข็งแรงดี
Presumptive sign
ประจำเดือนขาด 2 เดือน
Probable sign
Uine pregnancy test = Positive
ไตรมาสที่ 2
ANC ครั้งแรก GA 17+2 wks
นน.เพิ่มขึ้น 8 กก./ไตรมาส
(ควรเพิ่ม 0.5 kg/wk , ~ 7 kg./ไตรมาส)
BP สูง
GA 18+6 wks = 144/86 mmHg
GA 22+6 wks = 140/77 mmHg
GA 26+6 wks = 141/79 mmHg
:unamused: เวียนศีรษะเวลาอากาศร้อน :unamused:
U/S ครั้งที่ 1
15/12/63
GA 26+6 wks
EFW = 1913 g.
AFI = 10.3 cm.
HF 2/4 > สะดือ
ส่วนนำ : Vertex
การลง : Head float
FHS 158 ครั้ง/นาที
ไตรมาสที่ 3
GA30+6 wk - 37+6 wk
นน.เพิ่มขึ้น 2.3 kg/ไตรมาส
U/S ครั้งที่ 2
28/01/64
GA 32+6 wks
HF : 3/4 > สะดือ
ขนาดมดลูก 34 cm.
ส่วนนำ : Vertex
การลง : Head float
FHS : 150 ครั้ง/นาที
BP สูง
GA 34+1 wks = 141/83 mmHg
นอนไม่หลับ หายใจไม่ค่อยสะดวก
การตรวจ NST
( สัปดาห์ละ 2 ครั้ง )
ครั้งแรก 26/01/64
GA 32+4 wks
ผล Reactive
09/01/64
GA 34+6 wks
ผล UC = irregular 8-10 min
ส่ง PV -> os closed
NST ครั้งถัดไป
ผล Reactive ทุกครั้ง
FHR เพิ่มขึ้น 2 ครั้งขึ้นไป
จุดสุงสุด >= 15 ครั้งต่อนาที
ระยะเวลากลับสู่ baseline นาน >= 15 วินาที
เหตุผล/ข้อบ่งชี้
หญิงตั้งครรภ์เป็น
GDMA2 , Chronic hypertension
ไตรมาสที่ 1
ก่อนตั้งครรภ์หนัก 97 Kg
(ควรเพิ่ม 0.5-2 kg/ไตรมาส)
:star: การตรวจครรภ์ :star:
(02/03/64)
การดู
ไม่มีภาวะ บวม,ซีด, ฟันไม่ผุ
มี striae gravidarum
การคลำ
( 4 ท่า )
High fundus = 3/4 > สะดือ
ส่วนนำ = Vertex
ระดับส่วนนำ = Head float
Position = ROA
การฟัง
FHS = 140 ครั้ง/นาที
GA 37+6 wks
นน. 108.5 kg.
BP = 121/87 mmHg
PR = 114 ครั้ง/นาที
:star: มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
:star: ท้องแข็ง
NST
ผล Reactive FHS = 140 ครั้ง/นาที
มี contractions
PV
ปากมดลูกเปิด 3 cm
Eff 75%
station -1
:pencil2: 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
09/10/63
GA 17+2 wks
Hb 12.2 g/dL (ต่ำกว่าปกติ) (12.3-15.5)
Hct 36.2 % (ต่ำกว่าปกติ) (36.8-46.6)
MCV 88.4 fL (ปกติ)
รับประทานยา
Natural ครั้งละ 1 เม็ด เช้า - เย็น
Caltab ครั้งละ 1 เม็ด เช้า - เย็น
Folic acid
VDRL = Non-reactive (ไม่พบเชื้อซิฟิลิส)
HBsAg = Negative (ไม่พบเชื้อไวรัสตับอักเสบบี)
HIV Ab = Negative (ไม่พบantibody ของ HIV)
ABO gr = B
RH = Positive
Ab screening = Negative
BS 50 gm = 166 mg/dL :warning:
( >140 นัดซ้ำ 1 wks)
ปัจจัยที่ต้องคัดกรอง
อายุ 30 ปี
BMI = 39.91 Kg/m2 ( >27)
บิดาเป็นเบาหวาน
ประวัติแท้งในครรภ์ก่อน
หญิงตั้งครรภ์เป็นความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
20/10/63
GA 18+6 wks
100 gm 3-hrs OGTT
ผลที่ได้
FBS = 103 (>=95 mg/dL) :green_cross:
1 hrs = 219 (>=189 mg/dL) :green_cross:
2 hrs = 173 (>= 155 mg/dL) :green_cross:
3hrs = 117 (>= 140 mg/dL) :check:
:red_flag: GDM A2
(กรณีนี้ FBS สูงในครั้งแรกและผิดปกติอีก 2 ค่า
จึงวินิจฉัยว่าเป็น GDMA2 )
รักษาโดยการฉีดยาอินซูลิน ที่รพ.วิภาราม
15/12/64
GA 26+6 wks
UPCR
(Protein/Creatinine)
= 0.11 ปกติ
( < 0.3 )
12/01/64
GA 30+6 wks
Hb 11.6 g/dL (ต่ำกว่าปกติ) (12.3-15.5)
Hct 36.0 % (ต่ำกว่าปกติ) (36.8-46.6)
:pencil2: 4. พยาธิสภาพของโรค
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ :warning:
(Gestational Diabetes Mellitus)
ความหมาย :!:
มีความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตเนื่องจากความไม่สมดุลระหว่างความต้องการและการสร้างจากภาวะดื้อต่ออินซูลินหรือการใช้อินซูลินของร่างกายทำให้น้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ
พยาธิสรีรภาพ :!:
ฮอร์โมน hPL (สร้างจากรก) —> เกิด insulin resistance —> เนื้อเยื่อนำน้ำตาลเข้าสู่เซลล์ไม่ได้
—> น้ำตาลในเลือดสูง
อาการและอาการแสดง :!:
ปัสสาวะมาก หิวบ่อย น้ำหนักลด
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามตัว
(อาจไม่พบอาการแสดงที่ชัดเจน)
ประเภท :!:
GDM
Class A1
การรักษา
ควบคุมอาหาร
Beta cell ของตับอ่อนถูกทำลายจากปฏิกิริยา
ภูมิต้านทานในร่างกาย
Class A2
การรักษา
ควบคุมอาหาร
และได้รับอินซูลิน
Beta cell ของตับอ่อนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลินได้เพียงพอ
Overt DM
พบก่อน 20 Wks
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ :!:
ด้านสตรีตั้งครรภ์
Spontaneous abortion
Gestational hypertension / Preeclampsia
Polyhydramnios
DKA
Hypo-Hyperglycemia
Infection
Dystocia
Preterm
PPH
ด้านทารกในครรภ์
Congenital malformation
Macrosomia / แรกคลอด > 4,000 กรัม
/ birth injury
IUGR
RDS
Hypoglycemia ในแรกเกิด
hyperbilirubinemia
hypocalcemia
polycythemia
ภาวะตายคลอด
ปัจจัยเสี่ยง :!:
กลุ่มความเสี่ยงสูงอายุ 30 ปีขึ้นไป
BMI > 27 kg/m2
ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ 1+
ตรวจพบมีภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์/ความดันสูงเรื้อรัง
ทารกตายคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ
ทารกพิการโดยกำเนิด
ทารกเสียชีวิตในครรภ์
มีประวัติคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม
พบภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำ
การตรวจคัดกรอง :!:
Two-step screening
สรุปข้อมูลPt. เปรียบเทียบกับทฤษฎี :star:
หญิงตั้งครรภ์มีปัจจัยเสี่ยงจาก Obesity, BMI 39.91 kg/m2,บิดาเป็นโรคเบาหวาน
คัดกรองโดย BS 50 gm.
วินิจฉัย GDMA2 โดยผล OGTT = 103-219-173-117
( GA 18+6 wks )
รักษาด้วยการฉีดอินซูลิน ที่ รพ.วิภาราม
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ :warning:
(Hypertension in Pregnancy)
ความหมาย :!:
ตรวจพบ SBP >= 140 mmHg or DBP >= 90 mmHg
วัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 6 hr
ประเภท :!:
Gestational hypertension : พบครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria หรือ
< 300mg/24hr
Chronic hypertension : :star: :star:
ข้อมูล Pt. :<3:
หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Chronic hypertension
เป็นก่อนการตั้งครรภ์
รักษาโดยการรับประทานยา Aldomet 250 mg
ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง เช้า - เย็น
ที่รพ.วิภาราม
สาเหตุ
Two-stage disorder
ระยะก่อนแสดงอาการ
(Precocial stage)
เซลล์ของรก —> ฝังตัวไม่ได้/ไม่ดี
—> หลอดเลือกรกกับหลอดเลือดมดลูก เชื่อมกันไม่ได้
หลอดเลือดของมดลูก —> ตีบกว่าปกติ —> ไม่แตกแขนงเข้ารก
หลอดเลือดของมดลูก —> ตอบสนองต่อการตั้งครรภ์น้อย —> เลือดเลี้ยงรกไม่พอ
ระยะแสดงอาการ
(clinical stage)
สารยับยั้งการสร้างหลอดเลือด Vs สารที่ส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด —> ไม่สมดุลกัน —> หลอดเลือดรกและมดลูก ไม่เชื่อมกัน —> รกขาดเลือดไปเลี้ยง —> ผนังหลอดเลือดเสื่อม + มีการหดตัว —> ความดันโลหิตสูง
มี HT มาก่อน หรือตรวจพบก่อนGA 20 สัปดาห์
ไม่มี proteinuria
Preeclampsia : กลุ่มอาการของBPสูง ที่พบครั้งแรกหลังGA20wks + มี Proteinuria >300mg/24hr
(eclampsia -> มีอาการชักร่วมด้วย)
Mild
BP >= 140/90 mmHg
Protein urea >= 300 mg/24hr. or dipstick 1+
การพยาบาล
bed rest เลี่ยงทำงานหนัก
ประคับประคองจนครบกำหนดคลอด
การรักษา
admit พักผ่อน
U/S , NST
Severe
BP >= 160/110 mmHg
Protein urea >= 200mg/24hr. or dipstick 2+
serum creatinine > 1.2 g/dL
อาการ —> ตาพร่ามัว ปวดศรีษะ จุกแน่นลิ้นปี่
ปัสสาวะ < 25 ml/hr.
การรักษา
ป้องกันชัก —> ให้ยา MgSo4
(antidose คือ calcium gluconate
ยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว (ยกเว้น GA<34wks)
ควบคุมความสมดุลของน้ำและelectrolyte
การพยาบาล
ควรนอนตะแคงซ้าย —> เลือดไปเลี้ยงรกได้ดีขึ้น
เฝ้าระวัง record urine < 25 ml/hr.
Diastolic < 90 mmHg. RR < 14 ครั้ง/นาที deep tendon reflex < 1+
ต้องรายงานแพทย์
Eclampsia
ชัก หรือ เกร็ง ร่วมด้วย
Superimposed preeclampsia on
Chronic hypertension :
มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง —> ตั้งครรภ์พบครรภ์เป็นพิษ
ปัจจัยเสี่ยง :!:
สตรีตั้งครรภ์แรก
อายุมากกว่า 35 ปี
มีภาวะอ้วน
นน.ตัวเพิ่มขึ้น > 2 kg/wk
มีภาวะโลหิตจาง
มีประวัติเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคไต
การตั้งครรภ์แฝด ทารกบวมน้ำ ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
มีประวัติ preeclampsia ในครรภ์ก่อน / คนในครอบครัวเป็น
Poor hygiene
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ :!:
หญิงตั้งครรภ์
ระบบหัวใจและหลอดเลือด :
ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นไม่มาก —> เลือดไปรกลดลง —> เกิดเนื้อตายของรก
—> IUGR or DFIU
การแข็งตัวของเลือด : DIC
สมอง : เลือดเลี้ยงไม่พอ —> ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว ชัก
ตับ : —> เลือดเลี้ยงไม่ดี + Platelet
< 100,000 /cm2 —> ระวัง HELLP :warning:
:explode: HELLP :fire:
อาการสำคัญ
hemolysis
elevated liver enzymes
low platelet
ทารก
IUGR
ทารกขาด O2
Placenta abruption
Preterm
Abortion
ตายในครรภ์ or ตายในระยะแรกเกิด
:pencil2: 5. คำแนะนำ
02/03/64 :check:
GA 37+6 wks
G4P2012
อาการเจ็บครรภ์
False labor pain
อาการท้องแข็งตึงเป็นพัก ๆ ไม่สม่ำเสมอ พักแล้วอาการหายไปได้เอง
การเดินไม่มีผลต่อการเพิ่มหรือลดของการหดรัดตัวของมดลูก
ไม่มี mucous bloody show
ไม่สุขสบายบริเวณท้อง
True labor pain
ขณะเดินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูกเพิ่มขึ้น
มี mucous bloody show
การหดรัดตัวสม่ำเสมอ เจ็บทุก 5 นาที
ปากมดลูกถ่างขยายและบางลง
ไม่สุขสบายบริเวณหลังและท้อง
อาการผิดปกติที่ต้องมารพ.
มีอาการเจ็บครรภ์จริง
มีมูกเลือดหรือเลือดสดออกทางช่องคลอด
มีน้ำใสไหลออกจากช่องคลอด กลั้นไม่อยู่
รู้สึกว่าลูกดิ้นน้อยลง
อาหารผิดปกติอื่น ๆ เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ
ตาพร่ามัว จุกแน่นบริเวณลิ้นปี่
:pencil2: 6. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
:red_flag: ไตรมาสที่ 2
:check: 1. เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน
เนื่องจากมีภาวะของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ :check:
:pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
O : ผล BS 50 gm = 166 mg/dL
(GA 17+2 wks)
O : ผล OGTT = 103, 219, 173 และ 117 mg/dL
(GA 18+6 wks)
O : หญิงตั้งครรภ์ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น GDMA2
O : หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Obesity
(BMI = 39.91 kg/m2)
O : หญิงตั้งครรภ์มีประวัติ spontaneous abortion จำนวน 1 คน ในครรภ์ที่ 2 ( ปี 2558 )
:pencil2: วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
เช่น การแท้งเอง การคลอดก่อนกำหนด
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ ติดเชื้อ
:pencil2: เกณฑ์การประเมินผล
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน สามารถบอกอาการผิดปกติที่ต้องมาโรงพยาบาลก่อนกำหนดได้
ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ
ไม่เกิน 140 mg/dL และไม่ต่ำกว่า 70 mg/dL
ทารกดิ้น > 10 ครั้ง/วัน
ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
:pencil2: กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้
1.1 การคลอดก่อนกำหนด
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ
นอนหลับพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง
สังเกตอาการเจ็บครรภ์เตือน : มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรงและไม่สม่ำเสมอ , เจ็บครรภ์นาน ๆ ครั้ง 15นาที/ครั้ง พักแล้วหาย
สังเกตอาการเจ็บครรภ์จริง : เจ็บครรภ์ทุก ๆ 10-15 นาที เป็นจังหวะและสม่ำเสมอ ปวดบริเวณหลังร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนแล้วร้าวลงขา อาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป
1.2 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ
แนะนำสังเกตอาการแสดงของน้ำตาลในเลือดสูง : เพลีย หน้าแดง ผิวร้อน ปากแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย หายใจเร็วลึก ลมหายใจมีกลิ่น acetone เซื่องซึม ปวดศีรษะ ปฏิกิริยาโต้ตอบลดลง
แนะนำสังเกตอาการแสดงของน้ำตาลในเลือดต่ำ :
ตัวสั่น เหงื่อออก ผิวซีด ตัวเย็น ปวดศีรษะ หิว ตาพร่ามัว
1.3 การติดเชื้อ
แนะนำสังเกตอาการ : มีไข้สูง เจ็บคอ มีเสมหะ ปัสสาวะแสบขัด ตกตะกอน ช่องคลิดมีความเป็นด่าง เกิดการอับเสบ
1.4 การแท้งเอง
แนะนำสังเกตอาการ : ปวดท้องน้อย มีเลือดหรือมูกเลือดออกทางช่องคลอด ดมดลูกแข็งตัวหรือบีบตัวบ่อย ทารกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้นเลย
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ควบคุมอาหารให้ได้รับแคลอรี่วันละ 30-35 kcal/kg คาร์โบไฮเดรตร้อยละ 40-50 โปรตีน ร้อยละ 20-25 ไขมันร้อยละ 20-30 เพื่อไม่ให้เกิดคีโตนคั่งในเลือด และน้ำหนักตัวที่ควรเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์คือ 5-9 kg
แนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหารที่มีน้ำตาลสูง เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ น้ำตาล น้ำผึ้ง ขนมหวานต่าง ๆ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ผลไม้รสหวาน เช่น ลำไย มะม่วงสุก เป็นต้น
แนะนำเกี่ยวกับการออกกำลังกาย เพื่อกระตุ้นให้เพิ่มการใช้กลูโกส ทำให้อินซูลินดูดซึมได้ดีขึ้น ช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ เช่น การเดินวันละ 15-30 นาที 4-6 ครั้ง/สัปดาห์
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินสุขภาพและสภาวะของทารกในครรภ์
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ฉีดยาอินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทุกวันอย่างสม่ำเสมอ ตามแผนการรักษาของแพทย์
:pencil2: การประเมินผล
หญิงตั้งครรภ์เข้าใจสามารถบอกอาการผิดปกติที่ต้องมาโรงพยาบาลได้
ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ทารกดิ้น > 10 ครั้ง/วัน
ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
:check: 2. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
เนื่องจากมีความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ :check:
:pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า
“ หน้ามืด เวียนศีรษะเวลาอากาศร้อน”
O : หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Chronic hypertension
O : GA 18+6 wks = BP 144/86 mmHg
O : GA 22+6 wks = BP 140/77 mmHg
O : GA 26+6 wks = BP 141/79 mmHg (ครั้งที่ 1)
O : GA 26+6 wks = BP 140/79 mmHg (ครั้งที่ 2)
:pencil2: วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
:pencil2: เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ ปวดจุกแน่นลิ้นปี
สายตาพร่ามัว มองภาพไม่ชัด
ไม่มีอาการชัก
ความดันโลหิตไม่ควรเกิน SBP <160 mmHg
DBP < 110 mmHg
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
ผลการตรวจ UPCR < 0.3
:pencil2: กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดอันตรายและต้องรีบมาพบแพทย์ทันที ได้แก่
ปวดศีรษะรุนแรง บริเวณหน้าผากท้ายทอย
ปวดใต้ชายโครงขวา หรือ จุกแน่นลิ้นปี่
มึนงง สายตาพร่ามัว
มีอาการบวมบริเวณมือ ฝ่าเท้า ขา และหน้า
คลื่นไส้ อาเจียนมาก
ปัสสาวะบ่อย / ปัสสาวะแสบขัด / ปัสสาวะลดน้อยลง
จำกัดกิจกรรม หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก เพื่อลดการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งจะส่งผลให้ความดันโลหิตสูงได้
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ในสิ่งแวดล้อมที่สงบ เพื่อป้องกันการรบกวนสมอง
แนะนำให้ควรนอนตะแคงซ้าย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิตกลับเข้าสู่หัวใจและไปเลี้ยงรกมากขึ้น อีกทั้งยังทำให้มีการขับปัสสาวะมากขึ้นเป็นการลดความดันโลหิตได้
แนะนำให้สังเกตและนับการดิ้นของทารกในครรภ์ ไม่ควรน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน
แนะนำในชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ในไตรมาสที่ 2 น้ำหนักควรเพิ่ม 0.5 kg/wk หรือประมาณ 7 kg
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินสุขภาพและสภาวะของทารกในครรภ์
วัดความดันโลหิตทุกครั้ง SBP < 140 mmHg ,
DBP < 90 mmHg
แนะนำให้รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ คือยา Aldomet 250 mg ครั้งละ 1 เม็ด ก่อนอาหาร วันละ 2 ครั้ง เช้า - เย็น เพื่อรักษาความดันโลหิตสูง ตามแผนการรักษาของแพทย์
:pencil2: การประเมินผล
ไม่มีอาการหน้ามืด สายตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
ไม่เกิดอาการชัก
ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
ผลการตรวจ UPCR = 0.11 (ปกติ)
:check: 3. ฝากครรภ์ล่าช้า
เนื่องจากพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง :check:
:pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
O : หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ครั้งแรก 17+2 wks
:pencil2: วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการตั้งครรภ์
ให้หญิงตั้งครรภ์
:pencil2: เกณฑ์การประเมินผล
หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ความใจมากขึ้น สามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการดูแลตนเองในขณะตั้งครรภ์ได้ถูกต้อง
หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้ง
:pencil2: กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสุขภาพและคัดกรองเพื่อติดตามภาวะสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ในแต่ละไตรมาสและคัดกรอง
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ preeclampsia
ประเมินระดับความรู้เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการดูแลขณะตั้งครรภ์ (ประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา)
เพื่อนำมาวางแผนการให้ความรู้เป็นรายบุคคล
แนะนำเกี่ยวกับโภชนาการเพื่อส่งเสริมสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ ดังนี้
โปรตีน มีมากในเนื้อสัตว์ ถั่วเมล็ดแห้ง ผลิตภัณฑ์นมและไข่ นมถั่วเหลือง เพื่อช่วยเสริมสร้าง อวัยะและกล้ามเนื้อของมารดา
ธาตุเหล็ก พบมากในตับ เน้ือแดง ไข่แดง เพื่อช่วยสร้างเม็ดเลือดแดงและเนื้อเยื่อต่างๆสำหรับมารดาแลารกและป้องกันภาวะโลหิตจาง
ไอโอดีน มีมากในอาหารทะเล เช่น ปลาทู เกลือเสริมไอโอดีน เพื่อช่วยการเจริญเติบโตของเซลล์ โดยเฉพาะเซลล์ประสาท สร้างไทรอยด์ฮอร์โมน
กรดโฟลิกหรือโฟเลต มีมากในตับและผักใบเขียว เช่น กุ่ยช่าย หน่อไม้ฝรั่ง ผักคะน้า เพื่อสร้าง เซลล์สมองของทารกและป้องกันความพิการ
แคลเซียม พบในนม ผลิตภัณฑ์จากนม ปลาเล็กปลาน้อย จะช่วยส่งเสริมการเจริญเติบโตและ สร้างกระดูก และช่วยป้องกันการเกิดภาวะกระดูกพรุนในมารดา
สังกะสี พบในถั่ว กุ้ง หอยแมลงภู่ ช่วยในการเจริญเติบโต และช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น ทไปให้ร่างกายนไว้ตามินเอท่ีสะสมในตับมาใช้ให้ภูมิคุ้มกันโรค
แป้ง น้าตาล และไขมัน เป็นอาหารที่ใชีพลังงานแก่ร่างกาย รับประทานในปริมาณที่พอดีไม่ควร มากเกินไป
แนะนำเกี่ยวกับข้อห้ามและควรระวังของหญิงต้ังครรภ์ ดังนี้
ไม่เครียด ทำสุขภาพจิตให้แจ่มใส
หลีกเลี่ยงอาหารรสจัดหรืออาหารหมักดอง
งดการทำกิจกรรมหนัก เช่น ยกของหนัก เดินทางไกล เพื่อป้องกันความเสี่ยงที่ก่อให้เกิดการแท้งและคลอดก่อนกำหนด
แนะนำนอนพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 8-9 ชั่วโมง นอนกลางวันควรนอน 30-60 นาที
แนะนำเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพปากและฟัน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
แนะนำให้ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว เพื่อช่วยในระบบไหลเวียนโลหิตดีและระบบขับถ่ายดี
เนื่องจากขณะตั้งครรภ์จะท้องอืดได้ง่าย
แนะนำให้ออกกาลังกายเบาๆ เช่น โยคะ เพื่อช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงและความยืดหยุ่นของ
กล้ามเนื้อ ลดความเกร็งของกล้ามเนื้อ
แนะนำให้มารดาสังเกตอาการผิดปกติ เช่น คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ตกขาวมีสีเขียวและมีกลิ่นเหม็น ปัสสาวะแสบขัด เลือดออกทางช่องคลอด เป็นต้น
แนะนำเรื่องการมาฝากครรภ์ให้สม่าเสมอ เพื่อติดตามและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
:pencil2: การประเมินผล
หญิงตั้งครรรภ์มีความรู้ความเข้าใจเพิ่มขึ้น สามารถตอบคำถามได้ในการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้ง
:red_flag: ไตรมาสที่ 3
:check: 2.ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดการเจริญเติบโตช้า
(IUGR) เนื่องจากมารดามีภาวะความดันโลหิตสูง :check:
:pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
O : น้ำหนักลด 0.4 kg/wks (ช่วง GA 33-34 wks จาก 107.8 kg เหลือ 107.5 kg)
O : น้ำหนักไม่เพิ่มใน 2 สัปดาห์ (GA 35-37+1wks) ( น้ำหนัก 108 kg)
O : หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ Chronic hypertension
:pencil2: วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกมีภาวะ IUGR
:pencil2: เกณฑ์การประเมินผล
อัตราการเต้นหัวใจทารกในครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ
110-160 ครั้ง/นาที
ผลการตรวจ NST = Reactive
ทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง/วัน หรือไม่น้อยกว่า 3 ครั้ง/ชั่วโมง
ขนาดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
:pencil2: กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและนับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังอาการผิดปกติของทารกในครรภ์ โดยวิธีการนับลูกดิ้นคือ
ภายใน 1 hr. หลังรับประทานอาหาร ควรดิ้น > 3 ครั้ง
ใน 1 วัน ควรดิ้นไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง
หากใน 4 hr. ทารกไม่ดิ้น —> ควรพบแพทย์
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินสุขภาพและสภาวะของทารกในครรภ์
ตรวจฟังเสียงอัตราการเต้นหัวใจของทารกในครรภ์เพื่อประเมินความเสี่ยง และควรอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติคือ
110-160 ครั้ง/นาที
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์มาติดตามผลการตรวจ NST 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อประเมินสภาวะทารกในครรภ์ และควรให้ได้ผล Reactive
แนะนำให้ตรวจติดตาม U/S เพื่อดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ (Fetal growth) ทุก 3-4 สัปดาห์
แนะนำให้ควรนอนตะแคงข้างซ้าย เพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงทารกได้มากขึ้น
แนะนำให้ชั่งน้ำหนักทุกวัน ในช่วงเวลาเดียวกัน เพื่อประเมินการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของน้ำหนักตัวซึ่งมีผลต่อทารกในครรภ์ได้ ควรเพิ่มขึ้นประมาณ 0.25 kg/wks
:pencil2: การประเมินผล (02/03/64)
ทารกดิ้น > 10 ครั้ง/วัน
FHS 140 ครั้ง/นาที
ผลการตรวจ NST = Reactive
ขนาดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
น้ำหนักเพิ่มขึ้น 0.5 kg คือหนัก 108.5 (GA 37+6 wks)
:check: 1. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
เนื่องจากมีความดันโลหิตขณะตั้งครรภ์ :check:
(ปัญหาต่อเนื่อง)
:pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “หน้ามืด เวียนศีรษะบ่อยครั้ง”
“นอนไม่หลับ บางครั้งหายใจไม่ออก”
O : GA 34+1wks = BP 141/83 mmHg
:pencil2: การประเมินผล (02/03/64)
ไม่มีอาการหน้ามืด สายตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
BP อยู่ในเกณฑ์ปกติ 121/87 mmHg
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
:check: 3. ไม่สุขสบายเนื่องจาก
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายในไตรมาสที่ 3 :check:
(นอนไม่หลับ หายใจลำบาก ปัสสาวะบ่อย)
:pencil2: ข้อมูลสนับสนุน
S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “นอนไม่หลับ บางครั้งหายใจไม่ออก”
”ปัสสาวะ 4-5 ครั้ง/วัน”
O : หญิงตั้งครรภ์ G4P2012 GA 37+6 wks
:pencil2: วัตถุประสงค์
เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์มีภาวะสุขสบาย
:pencil2: เกณฑ์การประเมินผล
หญิงตั้งครรภ์รู้สึกผ่อนคลายมากขึ้น
หญิงตั้งครรภ์เข้าใจการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกาย
:pencil2: กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายเกี่ยวกับอาการปัสสาวะบ่อย เนื่องจากไตรมาสที่ 3 มดลูกจะโตเมื่อนอน ตัวมดลูกจะไปกดทับที่ inferior vena cava และหลอดเลือดดำใหญ่ ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น จึงมีการกรองปัสสาวะเพิ่มขึ้น พร้อมทั้งให้คำแนะนำกับหญิงตั้งครรภ์ ดังนี้
แนะนำสังเกตอาการผิดปกติที่แสดงถึงการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะแสบขัด , ปัสสาวะมีเลือดปน
แนะนำการถ่ายปัสสาวะทุกครั้งที่ปวด ไม่ควรกลั้นปัสสาวะ
แนะนำให้ดื่มน้ำสะอาดในเวลากลางวัน 6-8 แก้ว และพยายามไม่ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนก่อนนอน
ป้องกันอุบัติเหตุระหว่างทางเดินไปยังห้องน้ำ
อธิบายเกี่ยวกับอาการนอนไม่หลับ เนื่องจากมดลูกโตทกมห้นอนลำบาก ไม่สุขสบายเวลานอน และทารกในครรภ์มัก ดิ้นแรงทำให้มารดารู้สึกไม่สุขสบายหรือเจ็บได้ และเมื่ออายุครรภ์ใกล้ครบกำหนดทำให้มารดาวิตกกังวล เกี่ยวกับการคลอดจนนอนไม่หลับ สามารถให้คำแนะนำได้ ดังนี้
แนะนำให้พยายามผ่อนคลายอารมณ์
การอาบน้ำอุ่น ดื่มเครื่องดื่มอุ่น ๆ หรืออ่านหนังสือเบาสมอง จะช่วยให้หลับง่ายขึ้น
การนวดหลังด้วยโลชั่นจะทำให้รู้สึกผ่อนคลาย หลับได้ง่ายขึ้น
ควรนอนพักกลางวันอย่างน้อยวันละ 30 นาที
แนะนำให้นอนตะแคงให้หมอนบาง ๆ หนุนท้องและให้วางขาบนหมอนเพื่อให้กล้ามเนื้อหย่อนตัว
อธิบายเกี่ยวกับอาการหายใจลำบาก เนื่องจากมดลูกใหญ่ขึ้นไปดันกล้ามเนื้อกระบังลมทำให้กล้ามเนื้อกระบังลมหดตัวได้น้อย อาการนี้จะเกิดขึ้นในระยะหนึ่ง เมื่อท้องลดอาการก็จะหายไปได้เอง
:pencil2: การประเมินผล
หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ สามารถตอบคำถามได้ในการดูแลตนเอง
หญิงตั้งครรภ์มีความสุขสบายมากขึ้น
