Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Hypothyroid in pregnancy - Coggle Diagram
Hypothyroid in pregnancy
-
ภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ถือเป็นโรคทางต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยโรคหนึ่งในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยมากจะได้รับการวินิจฉัยและรักษามาก่อนที่จะตั้งครรภ์ ดังนั้นสูติแพทย์ จึงมักจะได้ดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์กลุ่มที่ผ่านการวินิจฉัยและรักษามาแล้วเสียเป็นส่วนใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามยังมีบางส่วนของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่งมามีอาการและอาการแสดงของภาวะการทำงานผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ในขณะตั้งครรภ์ สูติแพทย์รวมทั้งแพทย์ทั่วไปควรมีความรู้ความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงของสรีระวิทยาเกี่ยวกับการทำงานของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์และการให้การวินิฉัย การดูแลรักษา การตรวจติดตาม ที่ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อให้ผลการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นตามมา
-
ต่อมธัยรอยด์จัดเป็นต่อมไร้ท่อที่มีตำแหน่งการวางตัวอยู่บริเวณลำคอทางด้านหน้า อยู่หน้าต่อหลอดลม(trachea) และอยู่ใต้ต่อกล่องเสียง(larynx) ถือว่าเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีเลือดมาเลี้ยงค่อนข้างมาก ปกติจะมีขนาดประมาณ 10-20 กรัม ประกอบด้วยต่อมข้างซ้ายและขวา เชื่อมกันด้วยส่วนที่เรียกว่า isthmic part บางรายอาจมีส่วนที่เรียกว่า pyramidal lobe เพิ่มมาได้
-
เริ่มจากสมองส่วน Hypothalamus หลั่ง thyrotropin-releasing hormone(TRH) ออกมากระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้ทำการหลั่ง thyrotropin หรือ thyroid stimulating hormone(TSH) เพื่อมากระตุ้นให้ต่อมธัยรอยด์สร้างและหลั่งธัยรอยด์ฮอร์โมน โดยธัยรอยด์ฮอร์โมนมี 2 ชนิดคือ thyroxine(T4) และ triiodothyronine(T3) หากระดับของฮอร์โมนสูงขึ้นจนถึงระดับที่เพียงพอ ก็จะเกิดการไปยับยั้งการหลั่งของ TRH และ TSH จาก hypothalamus และต่อมใต้สมองส่วนหน้าตามลำดับ
-
ในช่วงที่ยังเป็นทารกในครรภ์และช่วง 1 ปีแรกหลังคลอดธัยรอยด์ฮอร์โมนมีบทบาทเกี่ยวกับการพัฒนาและเจริญเติบโตของร่างกายโดยเฉพาะการเจริญและพัฒนาของระบบประสาท ส่วนในผู้ใหญ่จะมีบทบาทสำคัญเกี่ยวกับระบบเมตาบอลิซึมต่างๆในร่างกาย
-
ต่อมธัยรอยด์จะมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อยประมาณ 12-15 ซีซี โดยทั่วไปแล้วมักจะไม่เห็นความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้ชัดเจนนัก จากความต้องการพลังงานที่มากขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ร่างกายจึงต้องมีการเพิ่มเมตาบอลิซึมของร่างกายขึ้นตามไปด้วย ดังนั้นจึงต้องมีการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้น ขณะตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้นจะมีผลทำให้การสร้างและกำจัดโปรตีนที่เรียกว่า thyroxine binding globulin(TBG) เปลี่ยนแปลงไปจากปกติโดยมีการสร้างที่มากขึ้นและการกำจัดที่ลดลง ส่งผลให้ระดับ TBG ในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น ซึ่งโปรตีนตัวนี้ทำหน้าที่จับกับธัยรอยด์ฮอร์โมนผลที่ตามมาก็คือระดับ total T4,T3 สูงขึ้น
ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมน hCG ที่สูงขึ้นโดยเฉพาะช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ จะมีผลไปกระตุ้นการทำงานของต่อมธัยรอยด์ เนื่องจากลักษณะโครงสร้างของฮอร์โมน hCG คล้ายคลึงกับ TSH จึงจับกับ TSH receptor แล้วกระตุ้นต่อมธัยรอยด์ได้ ระดับของ TSH ในช่วงอายุครรภ์ดังกล่าวจึงลดลงเล็กน้อยจากผลยับยั้งการหลั่ง TSH จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเพียงชั่วคราวในช่วงอายุครรภ์ดังกล่าวและไม่มีผลทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงของภาวะธัยรอยด์ฮอร์โมนเกินแต่อย่างใด
-
เริ่มทำงานในช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ สามารถสร้างและหลั่งฮอร์โมนได้ มีการนำเอาสารไอโอดีนเข้าสู่ต่อมธัยรอยด์ได้ค่อนข้างดี ช่วงแรกการสร้างฮอร์โมนยังไม่เกิดขึ้นมากนักช่วงหลังของการตั้งครรภ์จะมีการสร้างฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น
-
ฮอร์โมน TRH, ไอโอดีน, immunoglobulins, antibody, ยา PTU และ MMI สามารถผ่านรกได้
ธัยรอยด์ฮอร์โมน คือ thyroxine, triiodothyronine สามารถผ่านรกได้เล็กน้อย
-
-
พบบ่อยในผู้หญิงอายุน้อยโดยเฉพาะหญิงวัยเจริญพันธุ์ ในสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีการทำงานของต่อมธัยรอยด์ผิดปกติไป ย่อมมีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ยาตัวใดที่มีผลต่อต่อมธัยรอยด์ของมารดาก็มีผลต่อต่อมธัยรอยด์ของลูกด้วยเช่นกัน จากข้อมูลที่มีการรวบรวมและศึกษาที่ผ่านมา พบว่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่การทำงานของต่อมธัยรอยด์ผิดปกติไป ทั้งภาวะธัยรอยด์เป็นพิษและภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน สัมพันธ์กับผลการตั้งครรรภ์ที่ไม่ดี นอกจากนี้ส่วนใหญ่จะมีความสัมพันธ์กับการตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อต่อมธัยรอยด์ ซึ่งภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นนั้น สามารถไปมีผลทั้งกระตุ้นการทำงานของต่อมธัยรอยด์ มีผลยับยั้งการทำงานของต่อมธัยรอยด์ หรือ ทำให้เกิดการอักเสบบริเวณต่อมธัยรอยด์แล้วเกิดการทำลายเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์ตามมาภายหลัง นอกจากนี้ยังมีข้อมูลที่แสดงว่าภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นมาเหล่านี้ สันพันธ์กับการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
-
อุบัติการณ์ 1 ใน 1,000-2,000 การตั้งครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อยคือ Graves' disease ในระหว่างตั้งครรภ์ส่วนมากโรคมักสงบลง จากการที่ภูมิคุ้มกันทำงานลดลงช่วงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ จะสังเกตุได้จากปริมาณยาที่ใช้รักษาลดลง บางรายอาการดีขึ้นจนสามารถหยุดการรักษาได้
-
อาการ : ใจสั่น น้ำหนักลด กินจุ หิวบ่อย เหงื่อออกมาก ทนร้อนไม่ค่อยได้ ถ่ายอุจจาระบ่อย กระวนกระวาย นอนไม่หลับ
-
-
รายที่สงสัยภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ ให้ตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ จะพบว่า ระดับ TSH ต่ำกว่าปกติหรือออาจจะตรวจไม่พบ แต่ระดับ free T4 ที่สูงขึ้นผิดปกติ บางรายที่มีอาการชัดเจนแต่ระดับ free T4 ปกติ ให้ตรวจระดับ free T3 เพราะอาจเกิดจาก T3 thyrotoxicosis
ในปัจจุบันสมาคมโรคต่อมธัยรอยด์แห่งอเมริกาแนะนำให้ใช้ค่าปกติของระดับ TSH เทียบในแต่ละช่วงการตั้งครรภ์ที่เรียกว่า Trimester specific reference ranges แต่หากในแต่ละสถาบันยังไม่มีช่วงค่าปกติดังกล่าวใช้ สามารถใช้ช่วงค่าปกติดังที่จะกล่าวต่อไปนี้แทนได้
-
-
-
-
-
-
-
ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนจากต่อมธัยรอยด์ PTU ยังมีผลลดการเปลี่ยนจาก T4 ไปเป็น T3 ผลข้างเคียงจากยาที่เกิดขึ้นได้แก่ agranulocytosis, hepatitis, thrombocytopenia, vasculitis อาการข้างเคียงเล็กน้อยอื่นๆ เช่น ผื่นคัน คลื่นไส้ เบื่ออหาร
เป้าหมายการรักษาด้วยยาคือให้ระดับ TSH อยู่ในระดับปกติหรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย โดยใช้ยาในขนาดต่ำที่สุด เพื่อให้ทารกในครรภ์สัมผัสต่อยาให้น้อยที่สุด
-
-
-
ขนาดยาที่ใช้คือ 10-40 mg ต่อวัน ผลต่อเด็กที่สำคัญคือ มีรายงานการเกิด Aplasia cutis และ เกิด Choanal และ Esophageal atresia ได้
-
- ใช้ยา PTU ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยงผลที่จะเกิดกับทารกในครรภ์
- เปลี่ยนมาใช้ยา MMI ในช่วงที่เหลือของการตั้งครรภ์ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะตับอับเสบที่อาจจะเกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์
-
ยาที่ใช้บ่อยคือ propranolol ขนาดยาที่ใช้ 20-40 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง ช่วยลดอาการใจสั่น ได้ผลดี แต่การใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานๆ โดยเฉพาะนานกว่า 2-6 สัปดาห์ พบว่าทำให้เกิด ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ทารกในครรภ์มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และ หัวใจทารกเต้นช้า
-
ควรหลีกเลี่ยงในสตรีตั้งครรภ์ เพราะ เสี่ยงกับการแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด และสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นจึงเป็นการรักษาที่จะพิจารณาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แพ้ยา หรือมีผลข้างเคียงรุนแรงจากการรักษาด้วยยา โดยหากจำเป็นต้องผ่าตัดรักษาควรทำในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรถ์เพื่อลดภาวะเสี่ยงต่างๆดังที่กล่าวมา
-
การรักษาด้วยสารกัมมันตรังสี นั่นก็คือ I131 หรือที่เรียกกันทั่วไปว่าการกลืนแร่ ถือเป็นข้อบ่งห้ามในหญิงตั้งครรภ์ เพราะจะมีผลต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ที่รุนแรง โดย การสัมผัสต่อสารรังสีในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดการแท้งบุตร หากสัมผัสในช่วงที่มีการเจริญของอวัยวะต่างๆ ก็จะมีผลทำให้เกิดความพิการขึ้นกับทารกในครรภ์ ถ้าสัมผัสสารรังสีหลังจากที่ต่อมธัยรอยด์ของทารกเริ่มทำงาน จะเกิดการทำลายต่อมธัยรอยด์ของทารกในครรภ์ยังผลให้เกิดภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารก ทารกในครรภ์จะเกิดมามีปัญหาของพัฒนาการทางสมองและสติปัญญา
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
พบได้ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ในมารดาที่เป็น Graves' disease ซึ่งลักษณะที่บ่งชี้ถึงภาวะนี้ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจทารกมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที ตรวจด้วย ultrasound พบมีการโตช้าในครรภ์ อายุกระดูกมากกว่าปกติ ในรายที่เป็นรุนแรง อาจพบภาวะทารกบวมน้ำและหัวใจล้มเหลว จึงมีการแนะนำให้ตรวจหาระดับแอนติบอดีต่อ TSH receptor ในผู้ป่วย Graves' disease ที่ตั้งครรภ์ช่วง 20 – 24 สัปดาห์ หากพบว่ามีระดับที่สูงกว่าปกติโดยเฉพาะสูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติควรได้รับการตรวจ ultrasound เป็นระยะ เพื่อตรวจหาลักษณะที่บ่งชี้ถึงธัยรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์ว่ามีหรือไม่ หากวินิจฉัยภาวะนี้ในทารกแล้ว รักษาโดยให้มากดารับประทานยาต้านธัยรอยด์กลุ่ม thioamides
การเจาะเลือดจากสายสะดือเพื่อตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ทารก ไม่แนะนำให้ทำทุกราย แต่แนะนำในรายที่ตรวจพบว่าทารกในครรภ์มีต่อมธัยรอยด์โตแล้วอาการไม่ชัดเจนว่าทารกนั้นเป็นธัยรอยด์เกินหรือพร่องธัยรอยด์
-
-
-
-
-
-
• ในกรณีรักษาด้วยยา methimazole มากกว่า 20 mg ต่อวัน ควรตรวจการทำงานของธัยรอยด์ในทารกแรกเกิดที่อายุ 1 เดือนและ 3 เดือน
-
-
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นอันตรายต่อชีวิตค่อนข้างสูง แม้ว่าพบเพียงประมาณ 1 % เหตุปัจจัยกระตุ้นได้แก่ การติดเชื้อ การผ่าตัด หรือแม้กระทั่งการเจ็บครภ์และคลอดบุตร ดังนั้นจึงควรจะทำการวินิจฉัยภาวะนี้ได้รวมถึงสามารถรักษาได้ในกรณีฉุกเฉิน เพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์ การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ดังตารางที่ 1
-
-
-
-
-
ควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก เพื่อตรวจติดตามอาการทั้งมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แก้ไขภาวะเกลือแร่ต่างๆที่ผิดปกติ กำจัดปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิด และที่สำคัญที่สุดคือการให้ยา
- ให้ยา PTU เพื่อลดการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนและลดการเปลี่ยน T4 เป็น T3
-
- ให้สารที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบหลังจากเริ่ม PTU 1-2 ชั่วโมง
-
-
-
-
- ให้ Dexamethasone ขนาด 2 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง 4 ครั้ง
- ให้ยา Propranolol เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจ ขนาดยา 20-80 mg ทางปากทุก 4-6 ชั่วโมง
- ให้ยา Phenobarbital ในกรณีที่มีอาการกระวนกระวายมาก ขนาดยา 30-60 mg ทางปากทุก 6-8 ชั่วโมง
-
คือภาวะที่ตรวจพบระดับ TSH ต่ำ แต่ ระดับ T4 ปกติ ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ จากการศึกษาและรวบรวมข้อมูลที่ผ่านมา พบว่าไม่มีความสัมพันธุ์กับผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี จึงไม่จำเป็นต้องรักษา
-
คือการที่ต่อมธัยรอยด์สร้างฮอร์โมนน้อยผิดปกติ อุบัติการณ์ 2-3 ใน 1000 การตั้งครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์คือ Hashimoto' s thyroiditis นอกจากนั้นก็เป็นผลที่ตามมาจากการรักษาธัยรอยด์เป็นพิษโดยการผ่าตัดหรือกลืนแร่ อาการที่บ่งชี้ได้แก่ บวม น้ำหนักขึ้น ท้องผูก ทนอากาศหนาวไม่ค่อยได้ ผมร่วง ผิวแห้ง
-
• รายที่สงสัยจากมีอาการดังที่กล่าวไป เมื่อตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์จะพบว่า ระดับ TSH จะสูง ส่วน free T4, T3 จะต่ำ เรียกว่า overt hypothyroidism
-
-
-
ภาวะที่มีผลต่อการตั้งครรภ์คือ overt hypothyroidism และ subclinical hypothyroidism ส่วน isolated maternal hypothyroidism ยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนชัดเจนว่ามีผลต่อการตั้งครรภ์ ซึ่งผลต่อการตั้งครรภ์เหล่านั้นได้แก่
-
-
-
-
-
-
-
รักษาด้วยยา levothyroxine ขนาดยาที่ใช้รักษาในช่วงตั้งครรภ์มักต้องเพิ่มขึ้น ประมาณ 1 ใน 3 ของขนาดยาที่เคยใช้ก่อนการตั้งครรภ์ จะทำการรักษาเมื่อ เป็น overt และ subclinical hypothyroidism โดยเป้าหมายของการรักษาคือให้ระดับของ TSH เป็นปกติหรือสูงกว่าปกติเล็กน้อย โดยใช้ค่าปกติแยกตามแต่ละช่วงการตั้งครรภ์ดังกล่าวในข้างต้น
-
-
-
• รายที่มีอาการของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนควรทำ ultrasound ประเมินเรื่องการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และขนาดต่อมธัยรอยด์ของทารก