Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
**Habitual Abortion + GDMA2 G5P0040 GA 38^1 wk, abdomen-anticipation-baby…
**Habitual Abortion + GDMA2
G5P0040
GA 38^1 wk
1. ข้อมูลพื้นฐาน
:check: 1.2 ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับ
สุขภาพของผู้รับบริการ
G5P0040
GA 38^1 wks by u/s
LMP (Last Menstrual Period) : 15 พฤษภาคม 2563 >> GA 14^6 wks
U/S วันที่ 27 มิถุนายน 2563 >> GA 11^4 wks
EDC (Expected Date of Confinement) : 14 มีนาคม 2564 by u/s
ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 11^4 wks. ที่โรงพยาบาลตำรวจ ฝากครรภ์ทั้งหมด 19 ครั้ง
น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 62 kg ส่วนสูง 154 cm BMI 26.14 kg/m^2 เกินเกณฑ์มาตรฐาน Overweight
:warning:ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต:warning:
- ปี 2555
อายุครรภ์ 2 เดือน Spontaneous abortion ไม่ได้ขูดมดลูก
- ปี 2556
อายุครรภ์ 2 เดือน Spontaneous abortion ไม่ได้ขูดมดลูก
- ปี 2557
อายุครรภ์ 2 เดือน Spontaneous abortion ไม่ได้ขูดมดลูก
- ปี 2562
อายุครรภ์ 2 เดือน Spontaneous abortion ไม่ได้ขูดมดลูก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต :
ปฏิเสธ
ประวัติครอบครัว :
ยายของผู้ป่วย มีคู่แฝด
ประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก :
ได้รับ 2 เข็ม
dT1
GA 20^4 wk >> 29 ตุลาคม 2563
dT2
GA 24^4 >> 26 พฤศจิกายน 2563
ประวัติการผ่าตัด :
ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร :
ปฏิเสธ
:check:1.1 ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 29 ปี
เชื้อชาติ พม่า สัญชาติ พม่า ศาสนา พุทธ
ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียนหนังสือ สถานภาพ สมรส
ไม่ได้ประกอบอาชีพ ไม่มีรายได้ - พักอาศัยอพาร์ทเม้นท์ อยู่ชั้นที่ 4 ใช้บันไดในการขึ้น-ลงระหว่างชั้น ภายในตึกไม่มีลิฟต์
อาศัยอยู่ด้วยกัน 2 คน (สามี หญิงตั้งครรภ์)
วันที่รับไว้ในความดูแล 1 มีนาคม 2564
2. การตรวจร่างกาย
:recycle:2.2 ตรวจร่างกายตามระบบ
สภาพทั่วไป :
แต่งกายเรียบร้อย สะอาด สวมชุดคลุมท้อง รู้สึกตัวดี อารมณ์ดี สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส
ศีรษะ :
สมมาตร ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ ผมยาวสีดำ ไม่มีปัญหาผมรั่ง
ใบหน้า :
บริเวณหน้าผากมีแผลเป็นจากสิว
จมูก :
ไม่มีอาการบวมของเยื่อบุภายในจมูก รับกลิ่นได้ปกติ
ช่องปาก :
ไม่มีฟันผุ ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลในช่องปาก เหงือกปกติไม่มีอาการบวมหรืออักเสบ
หู :
ช่องหูทั้ง 2 ข้างปกติ การได้ยินปกติ
คอ :
ต่อมน้ำเหลืองไม่โต ต่อมThyroid กดไม่เจ็บ และไม่โต
ผิวหนัง :
ไม่มีอาการบวม กดไม่บุ๋ม ผิวหนังชุ่มชื้นดี ไม่มีรอยคันแดง ไม่มีรอยจ้ำเลือด ไม่มีซีด
ทรวงอกและปอด :
ทรวงอกสมมาตร ไม่มีอาการเหนื่อยหอบขณะหายใจ อกไม่บุ๋ม เสียงหายใจปกติ
แขนและขา :
ขยับเคลื่อนไหวเป็นปกติ
หัวใจ :
อัตราการเต้นของหัวใจปกติ จังหวะการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ
ระบบย่อยอาหาร :
ถ่ายอุจจาระ 2-3 วันถ่าย 1 ครั้ง ไม่มีท้องเสีย
ระบบทางเดินปัสสาวะ :
ปัสสาวะวันละ 8-9 ครั้ง ลักษณะปกติ ไม่มีแสบขัด
ระบบประสาท :
ไม่มีความบกพร่องทางการรู้สึกสัมผัส ประสาทรับความรู้สึกทุกด้านปกติ การตอบสนองปฏิกิริยาสะท้อนกลับปกติ
เต้านม :
หัวนมและลานนมปกติ
กล้ามเนื้อและกระดูก :
ท่าเดินปกติ การทรงตัวและการเคลื่อนไหวปกติ มีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและกระดูก ไหล่สมมาตรกันดี และกระดูกสันหลังโค้งปกติ ไม่พบการผิดรูปของกระดูก
อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก :
ไม่ได้ประเมิน
:recycle:2.3 การตรวจครรภ์
การตรวจท้อง
- :pencil2: ดู
Linea nigra เส้นยาว สีดำ
Striae gravidarum เห็นชัดเจน สีเงิน บริเวณขอบหน้าท้อง
- :pencil2: คลำ การตรวจทางหน้าท้อง (Leopold’s maneuver)
Fundal grip : 3/4 มากกว่าสะดือ
Umbilical grip : Large part อยู่ด้านขวา(ROA)
Pawlik’s gripp : Head partial engagement , Vertex presentation
Bilateral inguinal grip : Head partial engagement
- :pencil2: ฟัง
ไม่ได้ประเมิน
การตรวจ NST (วันที่ 1 มีนาคม 2564 >> GA 38^1 wks)
NST reactive
FHS 130 bpm
Moderate variability : ความแปรปรวนของ FHR ประมาณ 20 bpm
การตรวจ NST
เริ่ม NST GA 32^4 wk.
นัดตรวจ NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง (จันทร์และพฤหัสบดี)
เนื่องจากผู้ป่วยเป็น GDMA2
:recycle:2.1 สัญญาณชีพแรกรับ
ความดันโลหิต 129/84 mmHg (ค่าปกติ)
อัตราการเต้นของหัวใจ 106 ครั้ง/นาที (ค่าปกติ)
น้ำหนัก
น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ 62 kg
น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 75.2 kg. เพิ่มขึ้น 13.2 kg
ไตรมาสที่ 1 GA 13^4 wk >> 66.8 kg. เพิ่ม 4.8 kg. (0.4 kg/wk) :checkered_flag:ปกติ 0.5-2 kg./ไตรมาส
ไตรมาสที่ 2 GA 27^4 wk >> 70.4 kg. เพิ่ม 3.6 kg. (0.26 kg./wk) :checkered_flag:ปกติ 0.5-1 kg./wk
ไตรมาสที่ 3 GA 38^1 wk >> 75.0 kg. เพิ่ม 4.6 kg. (0.42 kg./wk) :checkered_flag:ปกติ 0.2-0.3 kg./wk
:question: มีปัญหาเรื่องน้ำหนักลด >> GA 32^4, 33^4, 34^4, 35^1, 36^4, 38^1 wk. เนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อย
:recycle:2.4 สภาพจิตใจอารมณ์และสังคม
หญิงตั้งครรภ์ร่าเริง สีหน้าไม่ตึงเครียด หญิงตั้งครรภ์ทำแบบประเมินความเครียด
(ST5) = 4 คะแนน
(ปกติ)
3. ผลการตรวจ Lab
Hb typing (04/02/2564)
Normal or non clinicaiiy significant thalassemia
Complete Blood Count (04/02/2564)
GA 34^2 wk.
Hemoglobin (Hb) :red_flag:15.1 g/dL
Hematocrit (Hct) 42.8 %
RBC :red_flag: 5.02 10^6/uL
MCV 85.2 fL
MCH 30.1 pg
MCHC 35.3 g/dL
RDW 12.5 %
WBC 6.96 10^3/uL
Neutrophil 70.0 %
Lymphocyte 21.2 %
Monocyte 5.1 %
Eosinophil 3.3 %
Basophil 0.4 %
Platelet count 157 10^3/uL
MPV :red_flag: 10.1 fL
Complete Blood Count (27/08/2563)
Hemoglobin (Hb) 13.9 g/dL
Hematocrit (Hct) 40.4 %
RBC 4.71 10^6/uL
MCV 85.9 fL
MCH 29.6 pg
MCHC 34.5 g/dL
RDW 12.7 %
WBC 7.88 10^3/uL
Neutrophil :red_flag: 75.4 %
Lymphocyte :black_flag: 15.7 %
Monocyte 4.7 %
Eosinophil 3.8 %
Basophil 0.4 %
Platelet count 155 10^3/uL
MPV 10.5 fL
ภูมิคุ้มกันวิทยา (27/08/2563)
TSH 1.278 uIU/ml
ภูมิคุ้มกันวิทยา (07/01/2564)
VDRL (RPR) : Non-reactive
HBs Ag : Negative
HIV Ab : Negative
เคมีคลินิก (27/08/2563)
HbA1c 5.8 %
ตรวจระดับน้ำตาลสะสมในเลือด
Complete Blood Count (07/01/2564)
Repeat Lab >> GA 30^2 wk.
Hemoglobin (Hb) 13.0 g/dL
Hematocrit (Hct) 39.3 %
RBC 4.37 10^6/uL
MCV 89.9 fL
MCH 29.9 pg
MCHC 33.2 g/dL
RDW 13.8 %
WBC 7.68 10^3/uL
Neutrophil :red_flag: 76.4 %
Lymphocyte :black_flag: 15.6 %
Monocyte 4.9 %
Eosinophil 2.9 %
Basophil 0.2 %
Platelet count 155 10^3/uL
MPV 11.1 fL
Urine Analysis
Albumin >> negative
Glucose >> 1+
การคัดกรองเบาหวาน
27/08/63 (GA 11^4 wk)
BS 50 gm. >>
211 mg/dL
:no_entry:
:recycle:2 wk. ผ่านไป 10/09/63 (GA 13^4 wk)
100 gm.OGTT >>
121, 314, 239,
73 mg/dL :no_entry:
:recycle:1 wk. ผ่านไป 17/09/63 (GA 14^4 wk)
FBS >>
124 mg/dL
:no_entry:
2 hr PP >> 99 mg/dL
4. พยาธิ
:unlock:
GDMA2
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เบาหวานที่มาก่อนตั้งครรภ์ (overt DM : pre GDM)
เบาหวานที่วินิจฉัยได้ในระยะตั้งครรภ์ (GDM) มักพบหลังอายุครรภ์ 24-28 wk.
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เบาหวานที่วินิจฉัยได้ในระยะตั้งครรภ์
(GDM) มักพบหลังอายุครรภ์ 24-28 wk.
ระยะแรกของการตั้งครรภ์ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะเพิ่มสูงขึ้น
ทำให้ beta cell ของตับอ่อนทำงานเพิ่มขึ้น
หลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้นทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ต่ำลงกว่าก่อนตั้งครรภ์
แต่ในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ฮอร์โมนจากรกจะสร้างมากขึ้น
ซึ่งจะออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน จนเกิดภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance)
ทำให้เนื้อเยื่อต่างๆ ไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์ได้อย่างเต็มที่ส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง
จากนั้นตับอ่อนจะพยายามสร้างอินซูลินเพิ่มขึ้นเพื่อนำน้ำตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์
หากร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ไม่สามารถสร้างอินซูลินให้มากขึ้นได้ก็จะแสดงออกโดยการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
อาจไม่แสดงอาการชัดเจน
แต่จะทราบได้จากการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
หรือตรวจพบน้ำตาลในเลือดสูง
สตรีที่เคยเป็นมาก่อนอาจพบอาการ ดังนี้ ปัสสาวะมาก (polyuria) หิวบ่อย (polyphagia) น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย คันตามตัว คันบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ และติดเชื้อง่าย
อาการและอาการแสดง
แต่จะทราบได้จากการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
หรือตรวจพบน้ำตาลในเลือดสูง
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การควบคุมโรคเบาหวานยากขึ้น
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดที่อวัยวะต่างๆ เช่น nephropathy, retinopathy เป็นต้น
มีโอกาสเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclamsia) เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโรคหลอดเลือดร่วมด้วยหรือมรพยาธิสภาพที่ไต
มีโอกาสเกิด polyhydramnios โดยเชื่อว่าส่งผลไปยังทารก ทำให้ทารกมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงตามจนเกิดภาวะ fetal polyuria ส่งผลให้มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้น
อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น
เพิ่มอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด
ในรายทารกตัวโตจะคลอดได้ยาก
มีโอกาสติดเชื้อง่าย โดยเฉพาะการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
ผลกระทบต่อทารก
หลอดเลือดแข็ง+เลือดข้น ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงรก+ทารกในครรภ์ได้ไม่ดี
ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงที่รกลดลง
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ทารกพิการแต่กำเนิด (congital anomalies)
ทารกเสียชีวิตในครรภ์
ทารกตัวโต (macrosomia)
ทารกขาดออกซิเจนแรกคลอด (birth asphyxia)
ทารกได้รับบาทเจ็บจากการคลอด (birth injury)
ทารกมีภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome : RDS)
ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (neonatal hypoglycemia)
ทารกมีภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินไป (neonatal polycythemia)
ทารกมีภาวะตัวเหลืองแรกเกิด (neonatal hyperbillirubinemia)
ทารกมีภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ (neonatal hypocalcemia)
ทารกมีภาวพแมกนีเซี่ยมในเลือดต่ำ (neonatal hypomagnesemia)
ทารกมีภาวะหัวใจโต (cardiac hypertrophy)
การประเมินและวินิจฉัย
มีประวัติบิดา/มารดา/พี่/น้องเป็นเบาหวาน
อายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป
ภาวะอ้วน โดยมี BMI มากกว่าเท่ากับ 27 kg/m^2
ทารกเสียชีวิตในครรภ์ โดยไม่ทราบสาเหตุ
เคยคลอดบุตรน้ำหนักแรกเกิดตั้งแต่ 4000 gm. ขึ้นไป
เคยคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดโดยไม่ทราบสาเหตุ
เคยมีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในท้องก่อน
เคยมีประวัติความดันโลหิตสูงในท้องก่อน
Habitual abortion แท้งเป็นอาจิน
การประเมินและวินิจฉัย
Habitual abortion แท้งเป็นอาจิน
การแท้งเองก่อนอายุครรภ์ 20 wk ติดต่อกันตั้งแต่
3 ครั้งขึ้นไป
โดยไม่รวมการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก
สาเหตุ
ปัจจัยด้านพันธุกรรม
ปัจจัยจากมดลูกและความผิดปกติทางกายวิภาค
2.1 ความผิดปกติของตัวมดลูก
2.2 ความผิดปกติของปากมดลูก
ปัจจัยจากโรคต่อมไร้ท่อ
3.1 ความบกพร่องของระยะลูเตียล
3.2 ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ
(ปกติ TSH 1.278 uIU/ml)
3.3 โรคเบาหวาน
(HbA1c 5.8 % )(GDMA2)
3.4 ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ
ปัจจัยจากภูมิคุ้มกัน
4.1 Autoimmunity
4.2 Alloimmunity
ปัจจัยด้านการแข็งตัวของเลือด
(Plan ทำ APS)
การติดเชื้อที่ระบบอวัยวะสืบพันธุ์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัญหาน้ำตาลในปัสสาวะ มากกว่าเท่ากับ +1 ทำร่วมอย่างอื่น
การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
:check: วิธี Two step approach
:pencil2: :pencil2:Screening test ด้วย BS 50 gm GCT
1 hr เจาะเลือดตรวจ glucose plasma > 140 mg/dL ผิดปกติ
:pencil2: :pencil2: Diagnosis ด้วย 100 gm OGTT งดอาหาร 8-14 hr ก่อน
FBS >= 95 mg/dL
1 hr. >= 180 mg/dL
2 hr. >= 155 mg/dL
3 hr. >= 140 mg/dL
:forbidden: ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป = GDM
ถ้าผิดค่าเดียว ตรวจซ้ำอีก 1 เดือนต่อมา
ถ้าปกติทุกค่า ตรวจซ้ำใน GA 24-28 wk
:pencil2: :pencil2: แยก Class ของ GDM
งดอาหาร 8-14 hr ก่อน
FBS >= 95 mg/dL
หลังทานข้าว 2 hr
2 hr PP >= 120 mg/dL
:forbidden: ไม่ผิดปกติ >> GDMA1
:forbidden: ผิดปกติตั้งแต่ 1 ค่า >> GDMA2
การตรวจหาระดับของ HbA1c บ่งบอกถึงการควบคุมน้ำตาตของสตรีตั้งครรภ์ในระยะ 4-12 wkที่ผ่านมา
:check:ค่าปกติ < 5.7%
:green_cross:pre-diabetes 5.7-6.4% ควบคุมเบาหวานไม่ดี
:green_cross:เป็นเบาหวาน > 6.5%
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัญหาน้ำตาลในปัสสาวะ เท่ากับ +1
การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
:check: วิธี Two step approach
:pencil2: :pencil2:Screening test ด้วย BS 50 gm GCT
:no_entry:
27/08/63 BS 50 gm. >> 211 mg/dL
(GA 11^4 wk)
:pencil2: :pencil2: Diagnosis ด้วย 100 gm OGTT
งดอาหาร 8-14 hr ก่อน
10/09/63 (GA 13^4 wk)
:no_entry:FBS >= 121 mg/dL
:no_entry:1 hr. >= 314 mg/dL
:no_entry:2 hr. >= 239 mg/dL
:check:3 hr. >= 73 mg/dL
:pencil2: :pencil2: แยก Class ของ GDM
งดอาหาร 8-14 hr ก่อน
17/09/63 (GA 14^4 wk)
:no_entry:FBS >= 124 mg/dL
:green_cross:2 hr2 hr PP >= 99 mg/dL
Dx.GDMA2
การรักษา
ควบคุมอาหาร
การใช้อินซูลิน
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
การรักษา
ควบคุมอาหาร
การใช้อินซูลิน
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
GA 32^4 wk ตรวจ NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง (จันทร์และพฤหัสบดี)
GA 27^4 wk
Novorapid 10-8-6 u sc
NPH 24 u sc hs
GA 34^4 wk
3 วัน นน.ลด 0.4 kg. + NST uc > 10mm
NPH 28 u sc hs
Novomix 10-8-6 u sc
GA 36^1 wk
NST iregular uc q 8-10 mm
Gensulin N. 32 u sc hs
Novorapid 10-12-8 u sc ac
GA 37^1 wk
NST uc q 10 mm
Novorapid 12-10-8 u sc ac
Gensulin N. 32 u sc hs (20.00 น.)
ใช้ยาฉีดเพราะขนาดโมเลกุลยาฉีดใหญ่กว่า ไม่ไปสู่ลูก
5. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
:warning:
5.1 ไตรมาสที่ 1 (GA 0-14 wks)
:fire:ข้อวินิจฉัยข้อที่ 1 :fire:
ทารกในครรภ์ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมารดามีน้ำตาลในเลือดสูง
ข้อมูลสนับสนุน
Habitual abortion
Pt.บอกว่าช่วงที่แท้งทำงานหนัก
Urine sugar = +1
50 gm. GCT = 211 mg/dL.
OGTT ได้ค่า FBS = 121 mg/dL และหลังรับประทานกลูโคสชั่วโมงที่ 1และ 2 เท่ากับ 314และ239 mg/dL
HbA1c = 5.8 %
วัตถุประสงค์
เฝ้าระวังการเกิด Abortion
ทารกปลอดภัยไม่ตายในครรภ์
เฝ้าระวังทารกพิการแต่กำเนิด
เกณฑ์การประเมิน
FHS 110-160 bpm
ผลตรวจน้ำตาลในปัสสาวะ เป็น Negative / trait
การตรวจครรภ์พบขนาดท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์
น้ำหนักแม่เพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ คือ 0.5-2 kg./ไตรมาส
U/S พบสุขภาพทารกในครรภ์สมบูรณ์
มารดาไม่เกิดภาวะ Abortion
ทารกไม่ตายในครรภ์
ทารกไม่เกิดการพิการแต่กำเนิด
กิจกรรมการพยาบาล
วัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินอาการ ประเมินน้ำหนักตัว เมื่อมารดามาฝากครรภ์
ประเมินอายุครรภ์
ประเมิน FHS เพื่อตรวตความผิดปกติของทารกในครรภ์
ประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะทุกครั้งที่มารดามาฝากครรภ์
Ultrasound เพื่อตรวจดูารเกาะของรกและประเมินทารกว่ามี heart หรือไม่
แนะนำให้มารดาหลีกเลี่ยงการยกของหนักหรือทำงานหนักเกินไป
แนะนำให้มารดาหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพนธ์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
แนะนำให้มารดารับประทานอาหารหวานน้อย ลดคาร์โบไฮเดรต เน้น โปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ นม ไข่
แนะนำมารดาประเมินและสังเกตอาการผิดปกติ เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้องอย่างรุนแรงเป็นเวลานานหรือปวดเกร็งบริเวณมดลูก หากมีอาการเหล่านี้ควรรีบมาพบแพทย์
แนะนำมารดามาตรวจครรภ์ตามนัด
การประเมินผล
FHS 110-160 bpm
ผลตรวจน้ำตาลในปัสสาวะ เป็น Negative
การตรวจครรภ์พบขนาดท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์
ไตรมาสแรก น้ำหนักมารดาขึ้นเกินเกณฑ์มาตรฐาน คือ 4.8 kg.
U/S ไม่พบความผิดปกติ และอายุครรภ์สัมพันธ์กับขนาด
มารดาไม่เกิดภาวะ Abortion
:warning:
5.2 ไตรมาสที่ 2 (GA 14-28 wks)
:fire:ข้อวินิจฉัยข้อที่ :fire:
ทารกอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนพิการแต่กำเนิด,การเจริญเติบโตล้าช้า IUGR
ข้อมูลสนับสนุน
มารดาน้ำหนักเพิ่มขึ้นต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน 0.26 kg./wk
แพทย์วินิจฉัยเป็น GDMA2
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดกับทารกในครรภ์ได้
เกณฑ์การประเมิน
น้ำหนักหญิงตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นตามเกณฑ์มาตรฐาน คือ 11.5-16 kg.
ในช่วงไตรมาส 2 น้ำหนักควรเพิ่ม 0.5-1 kg/wk
อายุครรภ์สัมพันธ์กับขนาด
ผล U/S ไม่พบภาวะผิดปกติกับทารก น้ำหนักตัวทารกในครรภ์สัมพันธ์กับอายุุครรภ์
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวเองอย่างสม่ำเสมอทุกสัปดาห์
แนะนำประเมินน้ำหนักตัวทารกในครรภ์โดยให้ประเมินกราฟภาวะโภชนาการหญิงตั้งครรภ์ ( vallop curve )
แนะนำให้รับประทานอาหารครบ 5 หมู่ เหมาะสมกับมารดาที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เน้นโปรตีน เนื้อ นม ไข่ เพื่อเสริมสร้างการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
หลีกเลี้ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น ชา กาแฟ เป็นต้น
Ultrasound เพื่อตรวจหาความผิดปกติของทารกและดูความสัมพันธ์ของน้ำหนักตัวทารกและอายุครรภ์
แนะนำให้มาตามนัดเพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
การประเมินผล
น้ำหนักหญิงตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นตามเกณฑ์มาตรฐาน คือ 13.2 kg.
ในช่วงไตรมาส 2 น้ำหนักเพิ่มเฉลี่ยต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน ได้ 0.26 kg./wk
อายุครรภ์สัมพันธ์กับขนาด
ผล Ultrasound น้ำหนักตัวทารกในครรภ์สัมพันธ์กับอายุุครรภ์
ยังต้องเฝ้าระวังAbortion
:fire:ข้อวินิจฉัยข้อที่ 1 :fire:
เสี่ยงมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำกว่าปกติ
ข้อมูลสนับสนุน
Urine sugar = +1
50 gm. GCT = 211 mg/dL.
OGTT ได้ค่า FBS = 121 mg/dL และหลังรับประทานกลูโคสชั่วโมงที่ 1และ 2 เท่ากับ 314และ239 mg/dL
ค่า FBS 124 mg/dL
แพทย์วินิจฉัยเป็น GDMA2
HbA1c = 5.8 %
วัตถุประสงค์
ป้องกันความเสี่ยงที่จะมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำกว่าปกติ
มีความรู้ในการจัดการกับตนเองเมื่อมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำกว่าปกติ
เกณฑ์การประเมิน
หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น อาการเหงื่อออก ใจสั่น ตัวเย็น ซีด มึนงง หงุดหงิด ปวดศีรษะ หิว ตาลาย เป็นต้น
-หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น อาการอ่อนเพลีย ผิวหนังอุ่น ปากแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะบาอย หายใจเร็วลึก มีกลิ่นอาซีโตน
การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด
FBS < 95 มก./ดล.
ก่อนรับประทานอาหาร < 100 มก./ดล.
1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล.
2 hr-PPG < 120 มก./ดล.
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดมีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ ผลกระทบที่ตามมา ดังนี้
1.1 อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ เหงื่อออก ใจสั่น ตัวเย็น ซีด มึนงง หงุดหงิด ปวดศีรษะ หิว ตาลาย เป็นต้น
การดูแลเบื่องต้น : เมื่อเริ่มมีอาการให้ทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดตร เช่น ลูกอม น้ำผึ้ง น้ำผลไม้ เป็นต้น หากอาการไม่ดีขึ้นควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
1.2 อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ อ่อนเพลีย ผิวหนังอุ่น ปากแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะบาอย หายใจเร็วลึก มีกลิ่นอาซีโตน
การดูแลเบื้องต้น : ให้นอนพัก ดื่มน้ำให้มากป้องการภาวะขาดน้ำ
แนะนำให้รับประทานอาการให้ตรงมื้อเสมอ ทั้งอาหารมื้อหลัก 3 มื้อ อาหารว่างและก่อนนอน
แนะนำให้ทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ลดหวาน ลดคาร์โบไฮเดรต เน้น เนื้อ นม ไข่
เน้นย้ำให้ทำ SMBG อย่างสม่ำเสมอ ตามแผนการรักษาแพทย์
เน้นย้ำให้ฉีด insulin ตรงเวลาและสม่ำเสมอ ตามแผนการรักษาแพทย์
การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา
FBS < 95 มก./ดล.
ก่อนรับประทานอาหาร < 100 มก./ดล.
1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล.
2 hr-PPG < 120 มก./ดล.
แนะนำให้มาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการผิดปกติ
การประเมินผล
สตรีตั้งครรภ์สามารถบอกอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำได้
สตรีตั้งครรภ์รู้วิธีการจัดการดูแลตนเองในเบื้องต้นเมื่อเริ่มมีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงได้
ไม่ทราบผลการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างตั้งครรภ์
:warning:
5.3 ไตรมาสที่ 3 (GA 28-42 wks)
:fire:ข้อวินิจฉัยข้อที่ 1 :fire:
เสี่ยงต่อภาวะคลอดก่อนกำหนด
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและนับการดิ้นของทารก ไม่ควรน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน
ตรวจ NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง และ U/S ทุก 4 สัปดาห์ เพื่อตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์
แนะนําให้หญิงตั้งครรภ์มาตรวจครรภ์ตามแพทย์นัด อย่างสมํ่าเสมอ
สังเกตอาการที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนกําหนดนัด เช่น มดลูกหดรัดตัวสมํ่าเสมออย่างน้อยทุก 10-15 นาที มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด มีนํ้าเดิน รู้สึกลูกไม่ดิ้นหรือดิ้นลดลงต่อวัน
การนอนหลับพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง ไม่ยกของหนัก ทําจิตใจให้สบายไม่เครียด รับประอาหาร ทานผักและผลไม้ป้องกันท้องผูก เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
ให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการเจ็บครรภ์เตือนและเจ็บครรภ์จริง ได้แก่
เจ็บครรภ์เตือน อาจเกิดได้ในช่วงใกล้ครบกําหนดหรือครบกําหนดโดยที่ไม่ใช่อาการที่จะ คลอด มีอาการคือ มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรงและไม่สม่ำเสมอ มีระยะห่างมาก มีอาการเจ็บครรภ์ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก ไม่มีการเปิดของปากมดลูกไม่มีมูกเลือด เจ็บครรภ์นานๆครั้ง 15 นาที/ครั้ง พักแล้วหายและไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของทารก
เจ็บครรภ์จริง คือ อาการที่แสดงถึงทารกใกล้คลอด มีอาการเจ็บครรภ์ทุกๆ 10-15 นาทีเป็น จังหวะและสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณหลังร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนแล้วร้าวลงขา อาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป แม้ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย บรรเทาความปวด มีมูกเลือด หรืออาการ เลือดออกทางช่องคลอด มีอาการเปิดของปากมดลูกและมีการเคลื่อนต่ำของทารก หากมีอาการเจ็บ ครรภ์จริงให้รีบมาโรงพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
GDMA2
Habitual abortion
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด
เกณฑ์การประเมิน
ไม่เกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด
หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการเจ็บครรภ์จริง ได้แก่อาการเจ็บครรภ์ทุกๆ 10-15 นาทีเป็น จังหวะและสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณหลังร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนแล้วร้าวลงขา อาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป แม้ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย บรรเทาความปวด มีมูกเลือด หรืออาการ เลือดออกทางช่องคลอด
ทารกในครรภ์ดิ้นดี มากกว่า10 ครั้ง/วัน
ผลตรวจ NST reactive
การประเมินผล
ไม่เกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด
หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ทุกๆ 10-15 นาทีเป็น จังหวะและสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณหลังร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนแล้วร้าวลงขา อาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป แม้ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย บรรเทาความปวด มีมูกเลือด หรืออาการ เลือดออกทางช่องคลอด
ทารกในครรภ์ดิ้นดี มากกว่า10 ครั้ง/วัน
ผลตรวจ NST reactive no uterine contraction
ปัจจุบันหญิงตั้งครรถ์ GA 38^1 wk
:fire:ข้อวินิจฉัยข้อที่ 2 :fire:
มารดาไม่สุขสบายเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายในไตรมาสที่ 3 (ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก)
ข้อมูลสนับสนุน
มารดาบอกว่าปัสสาวะบ่อย 8-9 ครั้ง/วัน
มารดาบอกว่า ไม่ค่อยขับถ่าย 2-3 วัน ขับถ่าย 1 ครั้ง
วัตถุประสงค์
เพื่อให้เกิดความสุขสบายขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3
เกณฑ์การประเมิน
.มารดาเข้าใจการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกาย
มารดาสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสม
กิจกรรมการพยาบาล
ปัสสาวะบ่อย (Nocturia) เนื่องจากไตรมาสที่ 3 มดลูกจะโตเมื่อนอน ตัวมดลูกจะไปกดทับที่ inferior vena cava และหลอดเลือดดำใหญ่ ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้นจึงมีการกรองปัสสาวะเพิ่มขึ้น
1.1 แนะนำให้ดื่มน้ำสะอาดในเวลากลางวัน วันละ 6-8 แก้ว และพยายามไม่ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มคาเฟอีนก่อนเข้านอน
1.2 จัดทางเดินระหว่างที่นอนไปยังห้องน้ำให้โล่ง อย่ามีสิ่งกีดขวาง เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
อาการท้องผูก เป็นภาวะปกติของหญิงตั้งครรภ์เนื่องจากเป็นผลของฮอร์โมน Progesterone
2.1 ให้รับประทานอาหารที่มีกากใย (fiber) ให้มากขึ้น โดยการรับประทานผัก ผลไม้ และธัญพืช เช่น ขนมปังโฮลวีต เป็นต้น
2.2 ดื่มน้ำมากๆ วันละอย่างน้อย 8 แก้ว หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มประเภทชา กาแฟ
2.3 แนะนำให้รับประทานอาหารมื้อสุดท้าย 3 ชั่วโมงก่อนนอน หลีกเลี่ยงอาการที่ทำให้เกิดแก๊ส เช่น กะหล่ำปลี ถั่วเพราะอาการท้องผูกอาจทำให้เกิดอาการท้องอืดได้
2.4 ฝึกขับถ่ายอุจจาระให้เป็นเวลา
2.5 ควรหลีกเลี่ยงการสวนอุจจาระเพราะจะเป็นการกระตุ้นให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกทำให้คลอดก่อนกำหนด
การประเมินผล
.มารดาเข้าใจการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกาย
มารดาสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการปฏิบัติตัวได้อย่างเหมาะสม
เสี่ยงมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำกว่าปกติ
6. คำแนะนำก่อนกลับบ้าน
แนะนำโภชนาการ
:check: ปัญหาน้ำหนักลด
ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่
เน้นโปรตีน เช่น เนื้อ นม ไข่ เพื่อเสริมสร้างร่างกายและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
รับประทานให้ถูกสัดส่วน ลดหวาน ลดคาร์โบไฮเดรต
หากรับประทานอาหารได้น้อย ควรรับประทานมื้อละน้อยแต่บ่อยครั้ง
อาการที่ต้องมาโรงพยาบาล
:red_flag:ให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการเจ็บครรภ์เตือนและเจ็บครรภ์จริง ได้แก่
:green_cross:- เจ็บครรภ์เตือน อาจเกิดได้ในช่วงใกล้ครบกําหนดหรือครบกําหนดโดยที่ไม่ใช่อาการที่จะ คลอด มีอาการคือ มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรงและไม่สม่ำเสมอ มีระยะห่างมาก มีอาการเจ็บครรภ์ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก ไม่มีการเปิดของปากมดลูกไม่มีมูกเลือด เจ็บครรภ์นานๆครั้ง 15 นาที/ครั้ง พักแล้วหายและไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของทารก
:check:- เจ็บครรภ์จริง คือ อาการที่แสดงถึงทารกใกล้คลอด มีอาการเจ็บครรภ์ทุกๆ 10-15 นาทีเป็น จังหวะและสม่ำเสมอ มีความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ปวดบริเวณหลังร้าวไปที่หน้าท้อง ส่วนบนแล้วร้าวลงขา อาการเจ็บครรภ์ไม่หายไป แม้ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย บรรเทาความปวด มีมูกเลือด หรืออาการ เลือดออกทางช่องคลอด มีอาการเปิดของปากมดลูกและมีการเคลื่อนต่ำของทารก หากมีอาการเจ็บ ครรภ์จริงให้รีบมาโรงพยาบาล
