Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 13 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินปัสสาวะระยะเฉียบพลันและเร…
บทที่ 13 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินปัสสาวะระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (acute renal failure: ARF) (acute kidney Injury: AKI)
สาเหตุ
Prerenal acute renal fallure หมายถึงความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไตเกิดจาก 1 ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตหรือการกำซาบของเนื้อเยื่อไต (renal perfusion) anas "ความดันต่ำ (hypotension)" ปริมาณสารน้ำในร่างกายน้อยกว่าปกติ (hypovolemia)
Post renal acute renal fallure เป็นสาเหตุจากการอุคต้นทางเดินปัสสาวะ (obstructive uropathy) เช่นนิ่วก้อนเนื้องอกต่อมลูกหมากโตอาจจะมีการอุดตันบางส่วนหรืออุดตันทั้งหมดทำให้ปัสสาวะออกไม่สะดวก
3.Intrinslc acute fallure หมายถึงโรคที่เกิดจากเนื้อไตเอง "โรคที่เกิดจากเส้นเลือดใหญ่อาจมีสาเหตุได้ทั้งเส้นเลือดแดงและเส้นเลือคดำ
พยาธิสภาพไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
เมื่อไตมีเลือดไปเลี้ยงน้อยลงจนมีการกระตุ้นระบบ
Angiotensin ทำให้มีการหลั่งแอลโดสเตอโรนซึ่งเพิ่มการดูดกลับของน้ำที่หลอดไตส่วนปลายมากขึ้น ร่วมกับมีการหลั่ง ADH ทำให้มีการดูดกลับของน้ำที่หลอดไตส่วนปลายและท่อไตรวม
พยาธิสภาพได้ 4 ระยะดังนี้
ระยะเริ่มแรก ระบบประสาท ซิมพาธิติค
และมีการหลั่งสารที่ทำให้หลอดเลือดทั่วร่างกายหดตัว ซึ่งมีผลต่อการปรับระดับการไหลเวียนของเลือด
ความดันโลหิต เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงที่อวัยวะสำคัญ ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
ระยะที่มีการทำลายของเนื้อไต ไตเสียหน้าที่ในการขับของเสียและรักษาสมดุลน้้ำ อิเลคโตรลัยท์ ความ
เป็นกรด – ด่าง ตรวจพบอัตราการกรองของไตลดลงเหลือ 5 – 10 มล. / นาที
ปัสสาวะจะออกน้อยมาก หรือน้อยกว่า 400 มล.ต่อวัน
ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก ป็นระยะที่เริ่มมีปัสสาวะออกมากขึ้น
ระดับยูเรียลดลง
ระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว ค่า BUN, creatinin จะค่อย ๆ ลดลงสู่ระดับปกต
การตรวจร่างกายตามระบบ
มีผื่นคัน เพราะผู้ป่วยที่มีการคั่งของ
ยูเรีย ครีเอทีนิน และของเสียอื่น ๆ มักจะมี
ทรวงอกและทางเดินหายใจกลิ่นลมหายใจ
จะมีกลิ่นยูเรีย
หัวใจและหลอดเลือด อาจพบความดันโลหิต
ในระยะแรกต่อมาจะมีความดันโลหิตสูง
ผลกระทบของไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
ทำให้การขับ Na ,K กรดและน้ำลดลง ร่างกายจะมีน้ำคั่ง (hypervolemia)
-เลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
ไนโตรเจนคั่งค้าง ทำให้เกิดภาวะยูรีเมียอีกด้วย
ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตสูงแต่ไม่มาก ความดันใน หลอดเลือดดำ jugular สูงขึ้นมีบวมตามแขน
ขา และปอดมีเสียง crepitation
ภาวะแทรกซ้อนทางสมอง (ซึม ชัก) เนื่องจาก
ภาวะยูรีเมีย (uremia)
ภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดไม่จับตัว
ทำให้มีเลือดออกง่าย อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด
การป้องกันภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
การประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย
การให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะ pre-renal ช่วยให้ไตฟื้นสู่สภาพ ปกติ
การใช้ยาป้องกัน โดยใช้ยากลุ่มที่ใช้เพื่อเพิ่ม RBFกลุ่มยาที่ใช้เพื่อลดภาวะ inflammation
การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันจากสาเหตุก่อนไต ต้องพยายามเพิ่ม การกำซาบที่ไต
การรักษาภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
เมื่อรู้ว่าสาเหตุจากภาวะอุดตันของระบบทางเดิน
ปัสสาวะ อาจจะเป็นนิ่ว ลิ่มเลือด หรือมีก้อนเนื้องอก มักจะพบปัญหาการติดเชื้อในไตและระบบ
ทางเดินปัสสาวะร่วมด้วยเสมอ
การรักษาแบบประคับประคอง 1 สารน้ำและสารอิเลคโตรลัยท์
ให้โซเดียมไบคาร์บอเนต 50 มิลลิลิตร เข้าทางหลอดเลือดดำอย่างช้า ให้กลูโคส 30 กรัมเข้าทางหลอดเลือดดำ แล้ว
ตามด้วยเรกูล่าอินสุลิน วิธีนี้ได้ผลภายใน 30
การรักษาภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
อาหาร ต้องจำกัดอาหาร
พวกโปรตีน ในระยะที่มีปัสสาวะน้อยร่วมกับภาวะยูรีเมียอาจจะให้โปรตีนน้อยกว่า 20
กรัมต่อวัน เป็นอาหารโปรตีนที่มีคุณภาพ ไข่ เนื้อสัตว์ นม ซึ่งมีกรดอะมิโนที่จำเป็นต่อร่างกาย
ผู้ป่วยระยะนี้ควรได้รับพลังงานจากอาหาร วันละ 25–30 แคลอรี่ต่อน้ำหนัก1 กิโลกรัม
ซึ่งพลังงานส่วนใหญ่ควรได้รับจากคาร์โบไฮเดรทในรูปของกลูโคส 100 กรัมต่อวัน
จำกัดหรือหลีกเลี่ยงอาหารที่มี โปแตสเซียมสูง (K) เช่น ผลไม้ องุ่น มะละกอ กล้วย
ส้ม ผักใบเขียว
การรักษาด้วยการทำไดอะลัยสิส (Dialysis)
การขจัดของเสียออกทางเยื่อบุช่องท้อง
(peritoneal dialysis)
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
(hemodialysis)
การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (continuous renal replacement
therapy: CRRT)
ไตเรื้อรัง
(chronic kidney disease)
ผลการตรวจเลือดพบ ครีเอตินิน (creatinin) มากกว่า
3 มก./ดล. เป็นเวลานานกว่า 3 เดือน
ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน
ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria Urine protein creatinine ratio (UPCR) > 500 mg/g หรือ Protein
dipstick ≥ 1+
1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา เช่น อัลตราซาด์พบถุงน้ำในไต, นิ่ว, ไตพิการ
หรือ ไตข้างเดียว
1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพจากผลการเจาะเนื้อเยื่อไต
สาเหตุ
กลุ่มอาการเนฟโฟติคกลายเป็นหลอดเลือดฝอยไตอักเสบเรื้อรัง
กรวยไตอักเสบเรื้อรัง
โรคหลอดเลือด ได้แก่ หลอดเลือดแดงที่ไตตีบ (renal artery stenosis)
ความดันโลหิตสูงไม่ทราบสาเหต
มีความผิดปกติของไตแต่กำเนิด การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในไต, ภาวะแคลเซียมสูงในกระแสเลือด
ต่อมลูกหมากโต
โรคที่มีผลทั่วระบบ (systemic disease) เช่น เอส.แอล.อี
(SLE) โกลเมอรูลัสเสื่อมจากโรคเบาหวาน
พยาธิสรีรวิทยาของไตเรื้อรัง
อาการและอาการแสดงของไตเรื้อรัง จะปรากฎเมื่อหน้าที่ของไตเสียไป
มากกว่าร้อยกว่า 75 – 80
ขั้นตอนของไตเรื้อรังแบ่งออกเป็น 4 ระยะ
การทำงานของไตลดลง เป็นระยะที่ไตลดการทำงานลงเหลือประมาณ ร้อยละ 40
ของปกต
2.ไตเสื่อมสมรรถภาพ (renal insufficiency) มีการลดอัตราการกรอง (glomerularfiltration rate)
เหลือประมาณ 20 มล.ต่อนาที (ปกติ 100-120 มล.ต่อนาที)
ไตวาย (renal failure) มีระดับยูเรียในเลือดสูงขึ้น มีการคั่งของของเสีย (azotemia)
มากมายจนปรากฏอาการเด่นชัด
เลือดจางมากขึ้น
มีความไม่สมดุลของสารน้ำและ อิเลคโตลัยท
ไตวายระยะสุดท้ายหรือยูรีเมีย (uremia) เป็นภาวะสุดท้าย
ไตเรื้อรัง อาการ
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายกว่าปกติ •อาการอื่นที่อาจพบร่วม คือ ซึม ลง มึนงง
นอนไม่หลับหรือหลับแล้วฝันร้ายบ่อยๆ
•เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน การรับรสของลิ้นเปลี่ยนแปลงไป
น้้าหนักลด ชาตามปลายมือปลายเท้า คันตามตัว
ปวดแสบปวดร้อนบริเวณเท้า ปวดศีรษะ พูดไม่ชัด เป็นต้น
โรคไตระยะสุดท้าย
End State Renal Disease (ESRD )
ผลกระทบของภาวะไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง พบมากว่าร้อยละ 80
ของผู้ป่วยที่มีภาวะไตเรื้อรัง
ภาวะหัวใจล้มเหลว พบบ่อยมาก ความดันโลหิตสูง ภาวะน้ำและโซเดียมในร่างกายสูงมาก
เกินไป ภาวะโลหิตจาง
อาจพบได้ในผู้ป่วยที่รักษาด้วยเครื่องไตเทียม
ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ พบบ่อยร้อยละ 30–50
มักพบร่วมกับภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
ระบบทางเดินหายใจ ที่พบบ่อยคือ น้ำ
ท่วมปอด ปอดอักเสบ
ระบบประสาท ระบบประสาทส่วนกลาง
เริ่มตั้งแต่มีอาการซึมลง ขาดความมีสมาธิ ตั้งใจ
ทำงานลดลง การตัดสินใจไม่ดี เมื่อเป็นมากขึ้น อาจเกิดอาการสับสน ประสาทหลอน และ
กลายเป็นโรคจิตได้ อาการปวดศีรษะอ่อนเพลีย นอนไม่ค่อยหลับใน
เวลากลางคืน แต่มักง่วงซึมในเวลากลางวัน
ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขจะมีอาการกระตุก ชัก เพ้อ
และหมดสติในที่สุด
ระบบประสาทส่วนปลาย
ซึ่งเริ่มมีอาการร้อนที่เท้า
– แตะแล้วเจ็บ
มีอาการขยับเท้าตลอดเวลาต่อมาจะมี
อาการชา
ผู้ป่วยมักเดินเท้าห่าง ทำให้ทรงตัวได้
ไม่ดี
การรักษาไตเรื้อรัง
จะเน้นเรื่องการรักษาแบบประคับประคอง ซึ่งเป็นการรักษาด้วยอาหาร น้ำ
และยา โดยจุดมุ่งหมายของการรักษาด้วยวิธีนี้คือ
เพื่อดำรงคงไว้ซึ่งหน้าที่ของไต รักษาตามอาการของผู้ป่วย
-ป้องกันไม่ได้เกิดภาวะแทรกซ้อน
อาหาร (diet intervention) ความจำเป็นที่ต้องควบคุม
อาหารและจำกัดสารอาหาร เนื่องจากไตเสื่อมสภาพในการขับของเสีย
ให้สารอาหารทดแทน และพลังงานที่เพียงพอแก่ร่างกาย โปรตีนที่ให้จะกำหนดในช่วง 0.5 – 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
งดไข่แดง นม หลีกเลี่ยงโปรตีนที่มาจากพีช เนื่องจากมีฟอสฟอรัสมาก
และกรดอะมิโนไม่ครบถ้วน
•ร่างกายจะสูญเสียสารอาหารโปรตีน ผู้ป่วยควรเลือกรับโปรตีนให้
เพียงพอโดยกินไข่ขาววันละ 2 ฟอง
•หลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูปเช่น ไส้กรอก กุนเชียง หมูยอ หมูหยอง แหนม
การจำกัดน้ำ (fluid restriction)
จะจำกัดน้ำเมื่อไตไม่
สามารถขับปัสสาวะได้ ฉะนั้นในผู้ป่วยที่ไม่มีปัสสาวะ ควรได้รับน้ำ
ยา(Medication therapy) ยาที่ใช้บ่อย คือ ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต ยาระบาย ยาแก้อาเจียน ยาแก้คัน ยาเกี่ยวกับหัวใจ ยาแก้ไขภาวะโปตัสเซียมสูง เช่น ยาแก้ไขภาวะโปตัสเซียมสูง
Calcium carbonate เป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็วและมีระยะเวลาในการออก ฤทธิ์นาน มีประสิทธิภาพในการลดกรดได้สูง และสามารถรักษาระดับ pH ได้เกิน 4
Aluminiumhydroxideเป็นยาลดกรดที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ คือ ออกฤทธิ์เฉพาะภายในทางเดินอาหาร เพื่อป้องกันตัวยาถูกดูดซึมเข้าไปมีผลต่อภาวะสมดุลกรด-ด่าง ในร่างกาย
การบาบัดทดแทนไต
CAPDหมายถึง
การล้างไตวิธีหนึ่ง ที่อาศัยผนังเยื่อบุช่องท้อง (peritoneumส่วนของเลือดได้แก่ เส้นเลือดต่างๆที่อยู่ตามผิวของเยื่อบุช่องท้องและลาไส้ ส่วนของน้ายาล้างไต ได้แก่ น้ำยาที่ใส่เข้าไป) ทาหน้าที่คล้ายเมมเบรนของตัวกรองฟอกเลือดในช่องท้อง เมื่อใส่เข้าไปแล้วทิ้งระยะเวลาหนึ่ง ของเสียในเลือดที่มีความเข้มข้นสูงกว่าน้ายาล้างไตจะมีการแพร่กระจาย (diffusion) ผ่านเยื่อบุช่องท้องมายังน้ายาล้างไตทาให้ของเสียในเลือดลดลง
หลังจากนั้นปล่อยน้ายาล้างไตออกทิ้ง แล้วใส่น้ายาไตใหม่เข้าแทนที่ ทำเช่นนี้ต่อเนื่องไป โดยทั่วไปมักทาการล้างไตชั่วคราว ไม่เกิน 48 ชั่วโมง
วัตถุประสงค์
1.ให้คงระดับของของเหลว เกลือแร่และขจัดสาร (solute removal)
2.ป้องกันอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับไตต่อไป
3.ทำให้ไตฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว
4.สร้างที่ว่างในร่างกายผู้ป่วยสาหรับให้สารน้ำในโภชนบำบัด หรือให้ยาต่างๆ
ข้อบ่งชี้ในการทาการล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง
Uremic symptoms ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหารภาวะรู้สติลดลง สับสน ชัก และมี bleeding diathesis จาก uremic platelet dysfunction
Fluid overload ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
E’lyteimbalance K> 7.0 mEq/L
Acicbase imbalance severe metabolic acidosis
BUN > 80-100 mg/dl
ภาวะแทรกซ้อนจากการทาการล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง
1.ภาวะติดเชื้อ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ อาการที่พบ คือ น้ำยาที่ไหลออกมา ขุ่น มีไข้ หรือปวดท้อง
2.ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายล้างไตทางช่องท้อง (mechanical complication)
ปวดท้องช่วงที่ปล่อยน้ำยาเข้า เกิดจาก น้ำยาล้างไตมีอุณหภูมิต่ำ ปล่อยเร็วเกินไป
ปวดท้องในช่วงที่น้ำยาไหลออก เกิดจากสายอุดตัน
มีการรั่วของน้ำยาบริเวณปากแผล (leakage) เกิดจาก การเลื่อนของสายออกนอกช่องท้อง ควรลดปริมาณน้ำยาแต่ละวงจรลดลง รายงานแพทย์
น้ายาล้างไตมีเลือดปน เกิดจากผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่าย หรือช่องท้องมีพังผืดมาก แก้ไขโดยการปล่อยน้ายาเข้าออกเร็วๆเพื่อป้องกันการเกิด
การพยาบาลผู้ป่วยทำ
เป็นท่อซิลิโคนเส้นผ่านศูนย์กลางใกล้เคียงกับขนาดของแท่งดินสอ
ใช้เป็นช่องทางสาหรับการผ่านเข้า -ออกของน้ายาพีดีมีรูเปิดเล็ก ๆ จานวนมากรอบปลายท่อฝั่งที่อยู่ภายใต้ช่องท้อง
มีปลอกหุ้มเป็นปุยสีขาว (คัฟฟ์) จำนวน
2ปลอกไว้สำหรับตรึงท่อไม่ให้ขยับ
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis)
การที่เอาเลือดออกจากร่างกาย ผสมกับเฮพาริน (heparinized blood) เข้ามายังตัวกรองเลือด (dialysis)โดยไหลอยู่คนละข้างกับน้ำยา (dialysate) ซึ่งมีเซมิเพอเมียเบิ้ลเมมเบรน (semipermeablemembrain) กั้นกลางสารละลาย (solute)
ข้อบ่งชี้ในการทำ HD
มีระดับ Cr > 12 mg/dl
•BUN >100 mg/dl
ภาวะน้ำเกินน้ำท่วมปอดไม่ตอบสนองต่อ diuretic drug
•ภาวะเลือดออกผิดปกติจาก ภาวะยูรีเมียทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดบกพร่อง
•มีอาการคลื่นไส้อาเจียนตลอดเวลา
การเตรียมทวารหลอดเลือด
สำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ใช้ในระยะเวลา ≤1-3 สัปดาห์ สาหรับผู้ป่วย ARF ใส่ได้ทันทีเมื่อต้องการ ในตาแหน่ง internal jugular vein
femoral vein subclavian vein สามารถทาหัตถการที่เตียงผู้ป่วยได้ ใช้งานได้ทันที
ทวารหลอดเลือดชนิดถาวร
วิธีนี้เป็นวิธีที่ดีที่สุด ถ้าคุณมีเส้นเลือดโตเหมาะสมและมีเวลาเพียงพอ เพราะหลังผ่าตัดต้องใช้เวลารอให้เส้นเลือดที่ต่อโตพอที่จะใช้ได้ (อาจหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน) แต่ถ้าสามารถใช้ได้แล้ว ภาวะแทรกซ้อนจะน้อยกว่าและอายุการใช้งานจะนานกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับชนิดอื่น
2.การผ่าตัดต่อเส้นเลือดเทียม (arteriovenous graft, AVG) คือ การผ่าตัดใช้เส้นเลือดเทียมเชื่อมต่อระหว่างเส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดาบริเวณแขน
ข้อดีของการผ่าตัดแบบนี้คือสามารถใช้เส้นเลือดหลังผ่าตัดได้เร็ว
ข้อเสียคือปัญหาการติดเชื้อ และเส้นเลือดอุดตันได้สูงกว่าการผ่าตัดต่อเส้นเลือดจริง
คาแนะนาในการดูแล AVF และ AVG
1.ระวังไม่ให้แผลเปียกน้ายกแขนสูงกว่าระดับหัวใจ เพื่อลดอาการบวม
2.สังเกตอาการผิดปกติหลังการผ่าตัด ได้แก่ ติดเชื้อ ตีบตัน เลือดออก ปวดบวมมากขึ้น หรือมีอาการชาปลายนิ้วมือข้างที่ผ่าตัด ให้รีบมาพบแพทย์
3.โดยปกติจะนัดตัดไหม 10 –14วัน
4.แนะนา Fistula hand-arm exercise
เมื่อไม่มีอาการปวดแผล โดยใช้มือบีบลูกยางร่วมกับการใช้มืออีกข้างกา
ต้นแขนข้างที่ผ่าตัด ทำไปพร้อมกัน ครั้งละ 15 นาที อย่างน้อยวันละ 4 –6ครั้ง
การบาบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง
1.มีการขจัดน้ำและของเสียออกจากผู้ป่วยอย่างช้าๆและต่อเนื่อง
เหมาะสาหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ Hemodynamic instsbility
ทำให้ระดับออสโมลาลิตี้ในเลือดเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย จึงไม่เกิดภาวะสมองบวม และภาวะ dialysis disequilibrium
ทำให้ปริมาณน้ำเกลือแร่ และภาวะกรดด่างไม่เปลี่ยนแปลง ขึ้นลงเหมือนกับการทำintermittent hemodialysis
