Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

DX.CA both breast เพศหญิง อายุ 70 ปี :<3: - Coggle Diagram

- - - - V/S
        14/2/64
        14.00น.
        
        BP 170/100mmHg.
        
        Hypertension
        
        วิตกกังวล
        
        S :ผู้ป่วยบอกว่า "เป็นห่วงสามีที่เตรียมการผ่าตัดโรคหัวใจอยู่ที่รพ.ศิริราชและกลัวการผ่าตัดในวันพรุ่งนี้"
        
        T 36.10 °C
        
        PR 68 b/min
        
        RR 18 b/min
      - V/S
        15/2/64
        
        11.45 น.
        on oxygen cannula 3 LMP,
        O2 sat 99%,PR18b/min,
        Pain score 7
        
        ให้ MO 2 mg.
        
        12.00 น.
        on oxygen cannula 3 LMP,
        O2 sat 100%,PR18b/min,
        Pain score 3
        
        12.15 น .
        on oxygen cannula 3 LMP,
        O2 sat 100%,PR18b/min,
        Pain score 3
        
        12.30 น.
        on oxygen cannula 3 LMP,
        O2 sat 100%,PR18b/min,
        Pain score 3
        
        รู้สึกตัวดี,ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ,ปวดแผลผ่าตัด
    - - BP 156/86 mmHg.
      - T 36.40 °C
      - RR 18 b/min
      - O2 sat 99%
      - PR 70 b/min
      - รู้สึกตัวดี,ไม่ปวดศีรษะ,ไม่ปวดก้อน
  - - - MRM both breast
        
        หลังผ่า
        on Jackson drain
        Rt. 2 bottle Lt. 2 bottle
        at breast
        
        14.00 น.
        เลือดแดงสด,ไม่มี clot,
        ไม่มีเลือดซึมบริเวณ gauze
  - - - Atenolol (50)1*1
    - - Simvastatin (20)1*1
  - - - bx: IDCA both แพทย์นัดผ่าตัด
  - - - BIRAD 4 lymhanophathy both axillary CN
        
        referรักษาCCHที่รพ.มะเร็งชลบุรี
- - - - เซลล์ไขมันสร้าง hm. estrogen↑
    - - S : ผู้ป่วยบอกว่า "ชอบรับประทานของทอด เช่น หมูทอด และไม่ชอบกินผักเป็นประจำ"
      - U/D : DLP
    - - BRCA1 บนโครโมโซมคู่ที่17,BRCA2บนโครโมโซมคู่ที่11เกิด Mutation
        
        ductal carcinoma .
        
        Bilateral breast cancer
- - - - MMRผ่าตัดเต้านม+กล้ามเนื้อpectoralis minor+ต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้ทั้งหมด
        
        น้ำเหลืองไหลเวียนผิดปกติ
        
        ไหลกลับเข้า vein ที่ทรวงอก ↓+ผังผืดผ่าตัด
        
        น้ำเหลืองคั่งที่โคนแขน แขน นิ้ว เกิดภาวะบวม
        
        Lymphedema
        
        ข้อไหล่ติด
    - - เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
        (ภาวะแขนบวม ข้อไหล่ติด แผลติดเชื้อ)
        บริเวณข้างที่ตัดผ่า
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะบวมที่บริเวณโคนแขน แขนและนิ้ว
      - ผู้ป่วย sign infection ที่บริเวณแผลผ่าตัด เช่น มีไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
      - ผู้ป่วยไม่มีข้อไหล่ติด
    - - ประเมินภาวะบวมที่บริเวณโคนแขน แขนและนิ้ว เพื่อประเมินภาวะบวม
      - ประเมิน sign infection ที่บริเวณแผลผ่าตัด เช่น มีไข้ ปวด บวม แดง ร้อน เพื่อประเมินการติดเชื้อ
      - หากพบว่ามีอาการแขนบวม ให้นวด/พันผ้ายืดไล่จากปลายนิ้วขึ้นไปหาต้นแขน เพื่อเพิ่มการไหลเวียนน้ำเหลือง
      - บริหารแขนและไหล่ เพื่อป้องกันภาวะข้อไหล่ติด
        
        ท่า1 ยกไหล่ขึ้น-ลง
        
        ท่า2 ห่อไหล่มาด้านหน้า-แบะไหล่ไปด้านหลัง
        
        ท่า3 หมุนไหล่เป็นวงกลม
        (ทั้งในท่าเหยียดแขนและงอศอกท่าใดท่าหนึ่งที่สามารถทำได้)
        
        ท่า4 ยกแขนไปด้านหน้า
        เหยียดแขนไปด้านหลัง
        
        ท่า5 ยืนหันหน้าเข้าหากำแพง วางฝามือบนผนัง ค่อยๆไต่ผนังจนรู้สึกตึงเล็กน้อย แล้วกลับสู่ท่าตั้งต้น
      - แนะนำให้นอนยกแขนซ้ายสูงกว่าระดับหัวใจโดยใช้หมอน 1 ใบรองแขนตั้งแต่
        แขนถึงหัวไหล่
        เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดและน้ำเหลือง
      - หลีกเลี่ยงวัตถุรัดแขนข้างที่ทำการผ่าตัด เพื่อลดการอุดตันการไหลเวียนน้ำเหลืองเข้าสู่หลอดเลือดดำบริเวณทรวงอก
        
        หลีกเลี่ยงการวัดBP/ฉีดยาแขนข้างที่ทำการผ่าตัด
        
        ผ่าตัด MRM การไหลเวียนเลือดไม่ดี
      - ติดตามและประเมินผล
        หากพบ sign อักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน ให้รายงานแพทย์
    - - O : BMI 35.70 อ้วนมาก
        
        น้ำเหลือง↑
      - S : ผู้ป่วยบอกว่า "เจ็บบริเวณแผลผ่าตัด ไม่กล้ายกแขน"
        
        movement↓,
        การไหลเวียนน้ำเหลือง↓
      - O : Mammogram : BIRAD 4 lymhanophathy both axillary CN
      - O : MRM both breast
  - - - S : ผู้ป่วยบอกว่า "ปวดบริเวณแผลผ่าตัด"
      - S : Pain score 7
      - O : หน้านิ่ว คิ้วขมวด
    - - ผ่าตัด bilat MRM
        
        เนื้อเยื่อ-เส้นประสาทถูกทำลาย
        
        ↑prostaglandin,histamine
        
        Central sensitization
        
        A delta
        
        C-fiber
        
        1 more item...
    - - เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถคุมอาการปวดได้
    - - ผู้ป่วยไม่แสดงอาการปวดทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
        
        สีหน้าแจ่มใส ไม่คิ้วขมวด
      - V/S ปกติ
        
        T 36.5-37.4
        
        RR 16-20 b/min
        
        HR 60-100 b/min
        
        BP 90/60-120/80mmHg.
        
        O2 sat > 95
    - - ประเมินความปวด pain score ตำแหน่งที่มีการปวด ปัจจัยส่งเสริมการปวด เพื่อประเมินปัญหา ความรู้สึกและความรุนแรงของอาการปวด
      - ประเมินความสามารถและวิธีควบคุมความเจ็บปวดที่ผ่านมา เพื่อหาแนวทางในการเลือกวิธีลดความปวดให้เหมาะสม
      - เบี่ยงเบนความสนใจ เช่น ชวนคุย จัดหาหนังสือที่ผู้ป่วยชื่นชอบให้ผู้ป่วยอ่าน ฟังดนตรี เป็นต้น เพื่อส่งเสริมให้รู้สึกสุขสบาย ลดสิ่งกระตุ้นที่ทำให้รู้สึกปวด
      - ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด MO 3 mg iv prn q 8 hr. เพื่อลดอาการปวดตามแนการรักษา
        
        สังเกตและเฝ้าระวัง S/E
        ของ MO
        
        ตามัว อาเจียน สั่น
        หัวใจเต้นผิดปกติ
        หากพบอาการผิดปกติ
        ให้รายงานแพทย์
      - เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดคุยระบายความรู้สึก เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจต่อการเจ็บปวด
      - ติดตาม ประเมินและบันทึกเพื่อนำมาปรับแผนการพยาบาลให้สอดคล้องกับความก้าวหน้าของปัญหา
  - - - O : bilat MRM
      - O : on jackson drain
    - - ผ่าตัดMRM
        
        เนื้อเยื่อถูกทำลาย
        
        เสียเลือดขณะผ่าตัด>หลังผ่าตัด
        
        ↓ venous
        
        ↓ stroke volume
        
        ↓ CO
        
        2 more items...
    - - ป้องกันภาวะเสี่ยง hypovolemic shock หลังผ่าตัด MRM
    - - ไม่มีเลือดซึมบริเวณแผลผ่าตัด
      - เลือดในขวด jackson drain รวมกันทุกขวด < 200 cc/hr.
      - V/S ปกติ
        
        T 36.4-37.5
        
        HR 60-100 b/min
        
        RR 16-20 b/min
        
        BP 90/60-120/80mmHg.
        
        O2 sat > 95
    - - บันทึก V/S ทุก 4 ชม.
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5% D/N/2 1000cc iv rate 80 ml/hr ตามแผนการรักษา
      - สังเกตเลือดออกบริเวณแผลผ่าตัด หากเลือดออกมากขึ้นและขอบเขตขยายกว้างรวดเร็ว รายงานแพทย์
        
        ลักษณะสีเลือดแดงสด
        คล้ำหรือไม่
        
        ปริมาณเลือดที่ออก
        หาก > 200 cc/hr ให้รายงานแพทย์
        
        ป้องกัน hematoma
        สังเกตบริเวณแผลผ่าตัด มีเลือดหรือน้ำเหลืองคั่งบริเวณใต้แผลหรือไม่
      - ดูแลให้สาย drain ไม่ให้พับงอหรือดึงรั้ง ดูแลสายไม่ให้อุดตัน วางขวดต่ำกว่าระดับตัวผู้ป่วย
      - ประเมินอาการช็อกเริ่มแรก เช่น Tachycardia,hypotension,hyperventilation,capillary refill >2sec.
      - ดูแล Redivac drain เป็นระบบสุญญากาศและทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
      - ติดตามและประเมินผลปริมาณเลือดที่ออกทุกชั่วโมง
  - - - S : ผู้ป่วยบอกว่า "เมื่อคืนนอนไม่หลับ เป็นห่วงสามีที่เตรียมทำการผ่าตัดหัวใจที่รพ.ศิริราชในวันพรุ่งนี้"
      - O : ผู้ป่วยมีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด
        วิตกกังวล
      - O : 14/2/64 เวลา 14.00 น.
        BP 170/100mmHg.
    - - วิตกกังวล
        
        ↑Glucocorticoids
        
        ยับยั้ง Collagen และการสร้าง Granulation tissue
        
        +Sym
        
        หลอดเลือดหดตัว
        
        การไหลเวียน↓
        
        1 more item...
    - - เพื่อลดความวิตกกังวล
    - - ผู้ป่วยวิตกกังวลลดลง
      - คุณภาพการนอนหลับมีประสิทธิภาพ
      - ผู้ป่วยไม่แสดงอาการปวดทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
        
        สีหน้าแจ่มใส ไม่คิ้วขมวด
    - - ดูแลอย่างใกล้ชิด เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก
      - อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและเห็นความสำคัญของผลกระทบจากความเครียดวิตกกังวลต่อการหายของแผล
      - ส่งเสริมคุณภาพการนอนหลับ เช่น ฟังเพลง อ่านหนังสือธรรมะก่อนนอน เป็นต้น
      - ติดตามและเฝ้าระวังภาวะวิตกกังวล