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Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2, Julieta…
Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Evaluación
Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. Evalúe la trayectoria del peso para informar las consideraciones del tratamiento.
En función de consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante o un aumento o pérdida de peso significativo e inexplicable, es posible que sea necesario controlar y evaluar el peso con mayor frecuencia.
Utilice un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores, incluido el lenguaje de las personas ("Persona con obesidad")
Si el deterioro del estado médico está asociado con un aumento o pérdida de peso significativo, se debe considerar la evaluación del paciente hospitalizado, especialmente centrada en las asociaciones entre el uso de medicamentos, la ingesta de alimentos y el estado glucémico.
Deben realizarse adaptaciones para proporcionar privacidad durante el pesaje.
Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
Dieta, actividad física y terapia conductual
Estas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16 sesiones en 6 meses) y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía de 500 a 750 kcal/día.
Se pueden obtener mayores beneficios en el control de la diabetes y el riesgo cardiovascular con una pérdida de peso aún mayor.
Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr y mantener ≥5% de pérdida de peso para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y están listos para lograr la pérdida de peso.
Se deben considerar las preferencias, la motivación y las circunstancias de la vida de un individuo, junto con el estado médico, cuando se recomiendan intervenciones para perder peso.
Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía, independientemente de la composición de macronutrientes, resultarán en pérdida de peso.
Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente.
Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar los patrones dietéticos y las opciones alimentarias, como la inseguridad alimentaria y el hambre, el acceso a opciones alimentarias saludables, las circunstancias culturales y los determinantes sociales de la salud.
Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año) cuando estén disponibles.
Dichos programas deberían, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensuales, recomendar un control continuo del peso corporal (semanal o con mayor frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, y fomentar niveles elevados de actividad física (200-300 min / semana).
La intervención dietética a corto plazo con dietas estructuradas muy bajas en calorías (800-1.000 kcal / día) puede ser prescrita para pacientes cuidadosamente seleccionados por médicos capacitados en entornos médicos con un estrecho seguimiento.
Se deben integrar estrategias y asesoramiento a largo plazo para el mantenimiento del peso para mantener la pérdida de peso.
Cirugía metabólica
Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de manera rutinaria para evaluar la necesidad de servicios de salud mental continuos para ayudar con la adaptación a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía.
La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes y la cirugía gastrointestinal.
La cirugía metabólica puede considerarse una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de 30.0 a 34.9 kg/m 2 (27.5 a 32.4 kg/m2 en los asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.
Se debe proporcionar a los pacientes apoyo a largo plazo en el estilo de vida y monitoreo rutinario del estado nutricional y de micronutrientes después de la cirugía, de acuerdo con las pautas para el manejo posoperatorio de cirugía metabólica de sociedades profesionales nacionales e internacionales.
La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos seleccionados con IMC ≥40 kg/m2 (IMC ≥37.5 kg/m2 en asiáticoamericanos) y en adultos con IMC 35.0-39.9 kg/m2 (32.5 a 37.4 kg/m2 en asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.
Las personas que están siendo consideradas para cirugía metabólica deben ser evaluadas por condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tienen el potencial de interferir con los resultados de la cirugía.
Farmacoterapia
Los medicamentos para bajar de peso son eficaces como complementos de la dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y un IMC ≥ 27 kg/m2 . Deben considerarse los posibles beneficios y riesgos.
Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para las condiciones comórbidas asociadas con el aumento de peso.
Al elegir medicamentos para reducir la glucosa para pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, considere el efecto del medicamento sobre el peso.
Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es eficaz (normalmente definida como una pérdida de peso> 5% después de 3 meses de uso), es probable que se pierda más peso con el uso continuo.
Cuando la respuesta temprana es insuficiente (generalmente <5% de pérdida de peso después de 3 meses de uso), o si existen problemas importantes de seguridad o tolerabilidad, considere la interrupción del medicamento y evalúe medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento.
Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad.
Tratamiento a corto plazo (≤12 semanas)
Amina simpaticomimética anoréxica
Fentermina
Sequedad de boca, insomnio, mareos, irritabilidad, aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca elevada.
Contraindicado para su uso en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa
Tratamiento a largo plazo (> 12 semanas)
Inhibidor de la lipasa
Orlistat
Dolor abdominal, flatulencia, urgencia fecal
Posible malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y de ciertos medicamentos (por ejemplo, ciclosporina, hormona tiroidea, anticonvulsivos, etc.)
Casos raros de daño hepático grave
Colelitiasis
Nefrolitiasis
Combinación de amina simpaticomimética anoréxica/antiepiléptica
Fentermina/topiramato
Estreñimiento, parestesia, insomnio, nasofaringitis, xerostomía, aumento de la presión arterial.
Contraindicado para su uso en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa
Deterioro cognitivo
Defectos de nacimiento
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Combinación de antagonista opioide/antidepresivo
Naltrexona/bupropión
Estreñimiento, náuseas, dolor de cabeza, xerostomía, insomnio, frecuencia cardíaca y presión arterial elevadas.
Contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada y/o trastornos convulsivos
Contraindicado para su uso con terapia crónica con opioides
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Advertencia de caja negra:
Riesgo de comportamiento/ideación suicida en personas menores de 24 años que tienen depresión.
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
Liraglutida
Efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, reflujo esofágico), reacciones en el lugar de la inyección, frecuencia cardíaca elevada.
Suspenda si se sospecha pancreatitis.
Precaución en pacientes con enfermedad renal al iniciar o aumentar la dosis debido al riesgo potencial de lesión renal aguda.
Advertencia de caja negra: Riesgo de tumores de células C de tiroides en roedores; relevancia humana no determinada.
Se ha demostrado que casi todos los medicamentos aprobados por la FDA para bajar de peso mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y retrasan la progresión a diabetes tipo 2 en pacientes en riesgo.
Julieta Monserrat Zamarripa Almería
Bibliografía: ADA. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2020;44(Supplement1):S100-S110.