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APENDICITIS AGUDA, ANGEL RODRIGO LONGO RODAS, MEDICO RESIDENTE 2 - Coggle…
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PACIENTES ANCIANOS La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego o de una porción del sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen puede ser imposible de distinguir de la apendicitis.
PACIENTES FEMENINOS: La enfermedad de los órganos de la reproducción internos de la mujer que incorrectamente pueden diagnosticar signos de apendicitis son en orden descendente: Enfermedad inflamatoria pélvica, Rotura de folículo de Graaf, Torsión de quiste o tumor de ovario, Endometriosis, y Embarazo ectópico roto.
PACIENTES PEDIATRICOS Adenitis Mesentérica Aguda es la enfermedad que mas a menudo se confunde con apendicitis aguda en niños.
PACIENTE INMUNODEPRIMIDO: el diagnostico diferencial de dolor en la fosa iliaca derecha es más amplio en pacientes infectados por VIH en comparación con la población general. Infecciones oportunistas. Enterocolitis neutropénica.
PRESENTACION CLINICA
SINTOMAS dolor de inicio visceral difuso y se vuelve más circunscrito a medida que se irrita el peritoneo.
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Las variaciones en la ubicacion anatómica del apéndice pueden explicar las diferentes presentaciones de la fase somática del dolor.
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Inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa iliaca derecha (sensibilidad 81%; especificidad 53%).
Sintomas digestivos que aparecen antes del inicio del dolor pueden indicar una causa diferente como GASTROENTERITIS.
La diarrea puede presentarse asociada a la perforación, sobre todo en los niños.
SIGNOS
Los signos vitales pueden presentar una alteración al inicio del cuadro clínico. Sobre todo la temperatura y la frecuencia de pulso.
Las personas con apendicitis por lo general se mueven con más lentitud y prefieren permanecer acostadas por la irritación peritoneal.
Hay dolor a la palpación abdominal que es máximo en el punto de McBurney o cerca del mismo. En la palpación más profunda a menudo se puede sentir una resistencia muscular en la fosa iliaca derecha, que puede ser más evidente al compararse con el lado izquierdo.
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Las variaciones anatómicas en la posición del apéndice inflamado conducen a desviaciones de los datos físicos habituales.
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SUSPENDIDA EN LA CAVIDAD PELVICA: pueden haber datos abdominales ausentes, incluso pasando el diagnostico por alto. La palpación en la pared lateral del recto es útil en esta situación, pero el valor diagnostico de un resultado positivo es bajo.
Signo de psoas positivo, es indicativo de foco de irritacion en la proximidad del musculo psoas derecho.
Signo del obturador positivo, indicativo de inflamación cercana al musculo obturador interno.
DATOS DE LABORATORIO
La Leucocitosis: cuando es leve suele presentarse en pacientes con apendicitis aguda, no complicada y por lo general se acompaña de un aumento de los polimorfonucleares. Es poco común que el recuento de leucocitos sea menor a 18000 cel./mm3, en la apendicitis complicada. Las concentraciones mayores a esas plantean la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso.
Proteina C reactiva: es un indicador potente de apendicitis, sobre todo en la apendicitis complicada.
Examen de orina: puede ser útil para descartar infección de vías urinarias , sin embargo puede haber presencia de leucocitos o eritrocitos por irritación del útero o la vejiga. En general no se observa bacteriuria.
MICROBIOLOGIA
Los especímenes de la pared apendicular inflamada prácticamente todos desarrollan Escherichia Coli y especies del genero Bacteroides en el cultivo.
Alrededor del 60% de los aspirados de apéndices inflamados tienen anaerobios en comparación con los 25% de los aspirados de apéndices normales.
Fusobacterium nucleatum/necrophorum, que no se encuentra presente en la microflora cecal normal, se ha identificado en el 62% de los apéndices inflamados.
Los pacientes con gangrena o apendicitis perforada al parecer tienen mas invasion de los tejidos por Bacteroides.
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EVOLUCION NATURAL
Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no todos los pacientes con apendicitis evolucionan a la perforación y que la resolución puede ser un fenómeno frecuente.
Entre los datos mas solidos se encuentran dos estudios con asignación al azar que comparan la laparoscopia en etapa temprana con el tratamiento conservador de pacientes con dolor abdominal agudo.
En base a diferencias epidemiológicas, se ha propuesto que la apendicitis no perforada y la perforada son, de hecho, diferentes enfermedades.
PLASTRON APENDICULAR
Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generalizada dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (PLASTRÓN).
En el 2-7% de los pacientes se advertirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho que de no producir irritación peritoneal, signos de oclusión o abscedación se los trata con antibióticos y se controlan ecográficamente.
Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%), Escherichia coli (68%), y Streptococcus faecalis.
TRATAMIENTO INICIAL
APENDICITIS COMPLICADA
Tratamiento quirúrgico frente a NO quirúrgico: En disposición de distintos estudios que se analizaron los distintos autores llegaron a la conclusión de que el tratamiento quirúrgico inmediato era superior al tratamiento conservador con apendicetomía diferida.
Apendicectomía diferida después del tratamiento NO quirúrgico de la apendicitis complicada: No esta clara la participación de la apendicectomía diferida después del manejo satisfactorio con tratamiento conservador de la apendicitis complicada. El seguimiento clínico estrecho, una búsqueda completa entre los antecedentes para detectar síntomas persistentes, y la colonoscopia de detección (cuando la edad es apropiada) deben utilizarse como guía para revisar con el paciente la función de la apendicectomía diferida después del tratamiento conservador de apendicitis complicada.
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ETIOLOGIA Y PATOLOGIA
La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone como el principal factor etiológico de la apendicitis aguda. La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.
Se identifican fecalitos y cálculos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de los casos de apendicitis gangrenosa sin perforación y en casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa con perforación.
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EPIDEMIOLOGIA
El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de 8.6% para los varones y de 6.7% para las mujeres, siendo la frecuencia más alta en el segundo y tercer decenios de la vida.
La frecuencia de apendicectomía por apendicitis ha estado disminuyendo desde la década de 1950 en casi todos los países. En Estados Unidos alcanzó su tasa de incidencia más baja en casi 15 por 10 000 habitantes en la década de 1990.22 Desde entonces, ha habido un incremento en la tasa de incidencia de apendicitis no perforada.
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