Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 11 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบกระดูกและกล้ามเนื้อในระยะเฉียบพ…
บทที่ 11 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบกระดูกและกล้ามเนื้อในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
Internal fixation
การใส่โลหะยึดตรึงกระดูกรยางค์ภายในร่างกาย (Open Reduction Internal Fixation: ORIF)-หมายถึงการผ่าตัดเพื่อจัดกระดูกที่หักให้เข้าที่โดยใช้วัสดุต่างๆเช่นแผ่นเหล็ก (plate) แท่งเหล็กปลายแหลม (pin) ลวด (wire) สกรู (Screw) หรือแกนคามกระดูก (nail) ยึดตรึงกระดูกที่หักไว้เพื่อช่วยในการสมานกันของกระดูก
ข้อบ่งชี้ของการใส่ INTERNAL FIXATION
กระดูกหักเข้าข้อและมีการเคลื่อนของกระดูกในข้อร่วมด้วย 2. กรณีไม่สามารถรักษาด้วยวิธี closed reduction 3. กระดูกในสูงอายุที่ต้องการให้ทำกิจกรรมต่างๆด้วยตนเองเร็วที่สุด 4. กระดูกหักผ่าน epiphyseal ที่มีผลต่อการเจริญเติบโตในผู้ป่วยเด็ก 5. กระดูกหักเข้าข้อที่อาจมีผลทำให้ข้อยึดติดหากไม่ได้รับการรักษา 6. กระดูกหักที่มีแรงดึงกล้ามเนื้อดึงให้กระดูกที่หักแยกจากกันตลอดเวลา 7. กระดูกหักบริเวณที่มีพยาธิสภาพอยู่ก่อน (Pathologic fracture) 8. กระดูกหักที่มีการบาดเจ็บของหลอดเลือดและเส้นประสาท 9. มีภาวะกระดูกต่อไม่ติดหลังได้รับการรักษา (Nonunion)
ข้อดี
เป็นวิธีการที่สามารถจัดเรียงกระดูกที่หักได้โดยตรง 2. แก้ไขสิ่งที่ขัดขวางการจัดเรียงกระดูกได้ 3. สามารถยึดตรึงกระดูกที่หักได้อย่างมั่นคง 4. ช่วยให้อวัยวะที่ได้รับการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกและข้อต่อใกล้เคียงการเคลื่อนไหว 5. ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นกล้ามเนื้อลีบข้อคติคแผลกดทับเป็นต้น
ข้อเสีย
ไม่มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด 2. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเช่นการสูญเสียเลือดการบาดเจ็บของหลอดเลือดและเส้นประสาทเป็นต้น 3. มีโอกาสเกิดการติดเชื้อ 4. เสียค่าใช้จ่ายสูง 5. ผู้ป่วยต้องมารับการผ่าตัดซ้ำเมื่อกระดูกติดเพื่อเอาวัสดุที่คามกระดูกออก
การพยาบาล
ในระยะแรกของการผ่าตัดเหมือนการพยาบาลหลังผ่าตัดทั่วไป ได้แก่ การติดตามสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องการประเมินการสูญเสียเลือดจากการผ่าตัด-การลดปวดบริเวณแผลผ่าตัด pain Control ประเมินระดับความเจ็บปวดโดยการใช้ Numeric rating Scale-การประเมินการทำงานของระบบประสาทและการไหลเวียนโลหิต
ในระยะหลังของการผ่าตัด ได้แก่ -ป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ-มุ่งเน้นฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโดยบริหารกล้ามเนื้อ-ฝึกใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน-การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นแผลกดทับท้องผูกเป็นต้น
การรักษากระดูกหักด้วยวิธีใส่เฝือก
กระดูกและข้อให้อยู่กับที่> ลดความเจ็บปวด-ลค muscular spasm-คามกระดูกที่จัดเข้าที่แล้วไม่ให้กระดูกเคลื่อนออกจากที่-แก้รูปพิการหรือการหดค้างของข้อต่างๆเช่น flexion contracture,, equines etc.
ชนิดของเผือก
เผือกปูนซึ่งเป็นการนำปูนพลาสเตอร์มาเคลือบบนผ้าฝ้ายข้อดีราคาถูกการใส่มือกและการตัดเฝือกคัดเฝือกทำได้ง่ายข้อเสียมีน้ำหนักค่อนข้างมากแตกร้าวง่ายระบายอากาศไม่ค่อยดีอาจทำให้ค้นเพราะความอับชื้นถ้าถูกน้ำเฝือกก็จะเละเสียความแข็งแรง 2. เมื่อกพลาสติกเป็นพลาสติกสังเคราะห์ข้อดีน้ำหนักเบาระบายอากาศได้ดีมีความแข็งแรงสูงและเวลาถ่ายภาพรังสีจะเห็นกระดูกได้ชัดเจนกว่าข้อเสียราคาแพงการตัดเยือกคัดสือกทำได้ยากทำให้ต้องตัดออกและใส่เผือกใหม่อีกครั้ง
การดูแลเผือกในระยะ 3 วันแรก
หลังใส่เฝือกป้องกันเฝือกแตกหักหรือบุบในระหว่างที่เปียกชื้นให้วางเผือกบนวัสดุนิ่มเช่นหมอนหลีกเลี่ยงการวางเผือกบนวัสดุแข็งเช่นพื้นปูน-ประคองเมือกในระหว่างที่เคลื่อนย้ายหรือลุกจากเตียงอย่างระมัดระวังหลีกเลี่ยงการกคหรือบีบเยือกเล่น-วางเผือกในที่โล่งอากาศถ่ายเทได้สะดวกไม่ใช้ผ้าห่มคลุมบนเฟือกการใช้พัดลมเป่าจะช่วยให้เยือกแห้งเร็วขึ้น-ห้ามนำเผือกไปผิงไฟหรือเปียก
การปฏิบัติตัวเมื่อเฝือกแห้งดีแล้ว
ดูแลไม่ให้เผือกเปียกน้ำหรือสกปรกห้ามตัดเฝือกสำลีหรือวัสดุรองรับเฝือกออกเอง 2. ไม่ควรให้เผือกเป็นตัวรับน้ำหนักเต็มที่ลงน้ำหนักได้เมื่อแพทย์อนุญาต 3 เกร็งกล้ามเนื้อที่อยู่ใต้เผือกบ่อยๆและเคลื่อนไหวส่วนที่อยู่ภายนอกเผือกหรือข้อต่างๆที่อยู่ใกล้เคียงเช่นใส่เฝือกาควรกระดิกนิ้วเท้าขึ้น-ลงเกร็งกล้ามเนื้อน่องและออกกำลังกายยกขาขึ้น-ลงบ่อยๆเข้าเฝือกแขนให้เคลื่อนไหวหัวไหล่กำ-แบมือบ่อยๆ
ภาวะแทรกซ้อนของการใส่เสือก
แผลกดทับ 2. ปัญหากระดูกข้อเท้าหรือเหยียดข้อเท้าไม่ได้หรือเท้าตก (Foot drop) 3. อาการบวม 4. คลื่นไส้อาเจียนท้องอืดและบางครั้งมีอาการปวดท้อง 5. ปอดบวม (Pneumonla) 6. การติดเชื้อ (Infection) 7. กล้ามเนื้อลีบและข้อติค 8.Compartment Syndrome
Compartment Syndrome
คือภาวะที่“ ความดันในช่องปิคของกล้ามเนื้อสูงขึ้น” หลังได้รับบาดเจ็บอาจมีกระดูกหักหรือมีเลือดออกหรือมีเพียงอาการการบวมของกล้ามเนื้อซึ่งไปรบกวนระบบการไหลเวียนของเลือดทำให้กล้ามเนื้อเยื่ออ่อนอื่น ๆ ในบริเวณนั้นมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอ (Poor tissue Perfusion) เกิดการขาคเลือดที่รุนแรงจนทำให้เนื้อเยื่อในช่องกล้ามเนื้อนั้นตาย Compartment
การประเมินภาวะ Compartment Syndrome
Ppain ปวด Polar เย็น> Pallor ซีด> Paresthesla ชา> Paralysis อัมพาต> pulselessness ชีพจร
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการตัดแขนและตัด ๆ (Amputation)
Amputation หมายถึงการตักส่วนใดส่วนหนึ่งของแขนขา (ออกไปจากร่างกายโดยจะต้องตัดให้ตอแขนหรือตอหาที่เหลือในสภาพที่เหมาะสมแก่การใช้แขนขาเทียมได้ดี
ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัด Amputation
การได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุได้รับบาดเจ็บที่รุนแรงมาก ๆ มีการฉีกขาดของหลอดเลือดและอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต TRAUMA (severe tissue damage) traumatic amputation 2. การติดเชื้อ 3. เนื้องอกหรือมะเร็งกระดูก 4. ความพิการ แต่กำเนิด 5. เส้นประสาทได้รับอันตรายทำให้เป็นอัมพาตแขนขา 6.Vascular disease ทำให้เกิดเนื้อตายของอวัยวะ
ชนิดของการตัดแขนขา
Closed amputation เป็นการตัดอวัยวะส่วนนั้นแล้วเย็บปคปลายกระดูกด้วยกล้ามเนื้อและผิวหนังทันทีแล้วใส่ท่อระบายซึ่งใช้ penrose drain หรือ redivac drain เพื่อระบายให้เลือคและน้ำเหลืองซึมออกจากแผลได้ Open amputation เป็นการตัดแนวเดียวกันทั้งผิวหนังกล้ามเนื้อและกระดูกทำในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อและการติดเชื้อนั้นไม่สามารถควบคุมได้
amputation Phantom limb sensation
คิดว่าอวัยวะที่ถูกตัดนั้นคงอยู่ 70-84% นาน 6 เดือน 90% | อวัยวะที่ขาดหายไปหรือถูกตัดไปนั้นติดอยู่และเคลื่อนไหว "คิดว่ามันสั้นลงกว่าปกติอยู่ในท่าทางที่ผิดรูปและเจ็บปวด
Phantom limb sensation
มีผู้ตั้งทฤษฎีไว้ 3 กลุ่มคือ 1 Peripheral theory ทฤษฎีเหตุประสาทส่วนปลายการไม่พึงพอใจกับสิ่งที่เกิดขึ้น 2.Central theory ทฤษฎีเชื่อมโยงระบบประสาทส่วนกลางของสมองและไขสันหลังการจดจำของระบบประสาทก่อนการถูกตัด 3.Psychogenic Theory ทฤษฎีทางจิตความรู้สึกที่พยายามต่อสู้กับความจริงที่จะ: รักษาภาพลักษณ์จึงปฏิเสธการสูญเสีย
อาการเจ็บปวดในส่วนของแขนขาที่ถูกตัดไปโดยหาสาเหตุไม่ได้ลักษณะ
เป็นตะคริว (cramping)-บีบรัด (crushing)-ปวดแสบปวดร้อน (burning)-ปวดคล้ายเข็มแทง (shooting pain) อาจปวดตลอดเวลาหรือเป็นระยะ ๆ หรือเฉพาะเมื่อไปกระตุ้นถูกจุด (trigger point) ตามส่วนต่างๆของร่างกายอาจมีอาการขณะถ่ายอุจจาระปัสสาวะมักพบในผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดในแขนขานั้น ๆ ก่อนการผ่าตัดสาเหตุยังไม่ทราบ
ภาวะแทรกซ้อนภายหลังการตัดแขนขา
Reactionary hemorrhage 2. Secondary haemorrhage 3. Infection 4. Blood clot 5. Tissue necrosis 6. Flexion deformity or Contracture 7. Neuroma 8. Phantom pain and Phantom limb sensation
การผ่าตัดกระดูกสันหลัง
การผ่าตัดเชื่อมกระดูกและใส่โลหะยึดตรึงกระดูกสันหลัง (Spinal Fusion with Instrumentation)-การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลัง (Lumbar discectomy) เป็นการผ่าตัดเพื่อลดการกดทับรากประสาทจากหมอนรองกระดูกสันหลังที่แตกออกมาเพื่อฟื้นฟูการทำงานของรากประสาทกลับคืนสู่สภาพให้เร็วที่สุด-การผ่าตัดหมอนรองกระดูกคอทับเส้นประสาทโดยการผ่าตัดจากทางด้านหน้าและเชื่อมข้อ (Anterior Cervical Discectomy And Fusion: ACDF)
ข้อเคลื่อน
การหลุคของขอออกจากแนวปกติทำให้กลายเป็นข้อที่ไม่มั่นคงดังนั้นข้อเคลื่อนจึงเป็นภาวะที่ปลายกระดูกหรือหัวกระดูกสองอันที่มาชนกันประกอบกันขึ้นเป็นข้อเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่เคยอยู่ทำให้เยื่อหุ้มข้อนั้นมีการฉีกขาดหรือมีการยึดของเอ็นกล้ามเนื้อเส้นเลือดเนื้อเยื่อและเส้นประสาทบริเวณนั้นมีการฉีกขาดหรือชอกช้ำไป
ข้อเคลื่อนอาการข้อเคลื่อนที่พบได้บ่อย
บวม, ปวด, กดเจ็บบริเวณข้อ»ข้อมีรูปร่างผิดปกติไปจากเดิมสีของบริเวณข้อที่ได้รับบาดเจ็บเปลี่ยนไปจากเดิม-การเคลื่อนไหวข้อทำไม่ได้หรือทำได้น้อยมากผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อได้ตามปกติ-มีการหดสั้นของอวัยวะเช่นแขนหรือท-อาจคลำพบปลายหรือหัวกระดูกที่เคลื่อนออกมา-การที่ข้อเคลื่อนอาจมีอันตรายต่อเส้นประสาทและหลอดเลือดใกล้เคียง
อย่าพยายามดึงเข้าที่เองเพราะอาจเกิดอันตรายถึงกระดูกหักได้หรือบางรายอาจมีกระดูกหักชิ้นเล็ก ๆ -สิ่งแรกที่ควรทำคือให้ข้อนั้นอยู่นิ่ง ๆ ในท่าที่เป็นอยู่อาจจะใช้มืออีกข้างช่วยประคองในกรณีที่เป็นไหล่หรือข้อศอก-ประคบด้วยน้ำแข็งเพื่อให้เลือดออกน้อยที่สุดรีบมาพบแพทย์ให้จัดการรักษาโดยทันที
แนวทางการจัดการสำหรับผู้ป่วยกระดูกหักและข้อเคลื่อน
ในระยะ 24-48 ชั่วโมงแรกโดยอาศัยหลัก“ RICE PR ใช้แทนคำว่า Rest I ใช้แทนคำว่า Ice » c ใช้แทนคำว่า Compression » E ใช้แทนคำว่า Elevation
ภาวะแทรกซ้อนกระดูกหักและข้อเคลื่อนระบบประสาท
-การบาดเจ็บที่ประสาทส่วนกลาง-การบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนใหญ่มักเป็น Neurapraxia 2. ระบบการไหลเวียนเลือค-ช็อก (shock) -Compartment Syndrome 3. ระบบหายใจ-ภาวะแทรกซ้อนในระบบหายใจที่เป็นผลมาจากกระดูกหักโดยตรงคือ Pulmonary embolism ซึ่งอาจเกิดจาก Fat embolism หรือจาก Thromboembolism
Hip arthroplasty
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบทั้งหมด (total hip replacement, THR หรือ total hip arthroplasty. THA) เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนทั้งส่วนหัวของกระดูกต้นขา (femur) และเบ้าสะโพก (acetabulum) โดยเอาส่วนของกระดูกที่ตายหรือเสื่อมออกแล้วแทนที่ด้วยข้อเทียมเป็นชุด (prosthesis) ที่ประกอบด้วยเบ้าเทียมหัวกระดูกต้นขาเทียมโดยหัวกระดูกต้นขาเทียมจะมีลักษณะคล้ายลูกบอลและส่วนก้านที่จะนำไปยึดกับโพรงกระดูกต้นขา
Hip arthroplasty การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมเพียงบางส่วน (hemlarthroplasty of the hip) เป็นการผ่าตัดเอาเฉพาะส่วนหัวของกระดูกต้นขาออกโดยไม่เปลี่ยนเบ้าสะโพกแล้วใส่ข้อเทียมเฉพาะส่วนที่เป็นหัวกระดูกและส่วนก้านเท่านั้นการเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบนี้มักทำในกรณีที่หัวสะโพกผิดรูปโดยเบ้าสะโพกปกติหรือใกล้เคียงปกติและผู้ป่วยต้องรักษาเบ้าสะโพกเดิมไว้
ข้อบ่งชี้ Hip arthroplasty
โรคข้ออักเสบเรื้อรัง»ข้ออักเสบรูมาตอยด์-หัวกระดูกต้นขาตายจากการขาคเลือดไปเลี้ยง> เกิดการเสื่อมของกระดูกอ่อนผิวข้อที่อยู่ระหว่างกระดูกต้นขาและเบ้า> จากการใช้งานมากในชีวิตประจำวัน-ผู้ป่วยข้อสะโพกหัก (Fracture) ผู้สูงอายุที่มีการหักเคลื่อนของคอกระดูกสะโพก
อาการข้อสะโพกมีปัญหา
ปวดข้อสะโพกเมื่อมีการเคลื่อนไหวอาจเดินไม่ได้หรือเดินกะเผลก> กดเจ็บบริเวณข้อสะโพก-มีการลีบของกล้ามเนื้อรอบ ๆ สะโพกและกล้ามเนื้อรอบ ๆ โคนขาบางรายขาจะสั้นจากการหครั้งของกล้ามเนื้อ»ปวดมากแม้อยู่ในขณะพัก
KNEE ARTHROPLASTY
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบทั้งหมด (total Knee replacement, TKR หรือ total knee arthroplasty. TKA) เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนผิวที่คลุมกระดูกข้อเข่าทั้งหมดทั้งกระดูก femur และ tible อาจรวมถึงกระดูกสะบ้า (patella) ด้วยโดยการนำข้อเทียมเข้าไปครอบกระดูกที่เสื่อมจึงเหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีปัญหาข้อเข่าเสื่อมขั้นรุนแรงโครงสร้างของข้อเข่าถูกทำลายมากข้อไม่มั่นคงหรือข้อแข็งผิดรูปทำให้เกิดความเจ็บปวดและความทรมานอย่างมากเป็นการเปลี่ยนผิวข้อเข่าใหม่ทั้งหมดเพื่อให้ข้อเข่าเคลื่อนไหวได้ดีขึ้นโดยปราศจากอาการปวด
ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
knee arthroplasty "การเกิดลิ่มในหลอดเลือด (Thrombosls) และภาวะลิ่มเลือดอุคหลอดเลือด (thromboembolism) •การหายของแผลผ่าตัดไม่ดี•การติดเชื้อของแผลผ่าตัด•ความไม่มั่นคงของข้อ (Joint Instability) กระดูกหักภายหลังจากใส่ข้อเข่าเทียมการแตกของเอ็นยืดกระดูกสะบ้า (patella tendon rupture) •เส้นประสาทเพอร์โรเนียลได้รับบาดเจ็บ (peroneal nerve Injurles)).
การพยาบาลหลังการผ่าตัด
knee arthroplasty> เมื่อกลับมาจากห้องผ่าตัดในระยะแรกจะได้รับการพันข้อเข่าด้วยผ้าสำลีม้วนหนา (Robert Jone's bandage or long leg perterior slab) •การจัดท่าให้ขาข้างที่ทำผ่าตัดได้พักในท่าเข่าเหยียด (extention) ป้องกันอาการบวมของขาข้างที่ทำผ่าตัดโดยการวางขาบนหมอนสูง -3 ใบหรืออาจจะยกปลายเตียงสูงขึ้นเล็กน้อย-ในช่วง 48 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัดอาการบวมจะเกิดขึ้นได้ง่ายสังเกตอาการผิดปกติของระบบไหลเวียนและการทำลายของ peroneal nerve โดยการตรวจดูปลายเท้าทุก 3-4 ชั่วโมงดูสีผิวการเคลื่อนไหวอุณหภูมิและการรับความรู้สึกที่ลดน้อยลงรวมทั้งคลำชีพจรที่หลังเท้า (Dorsalis pedis pulse) ถ้าพบอาการผิดปกต้องรีบรายงานแพทย์
