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Grossesse pathologique (complications) - Coggle Diagram
Grossesse pathologique
(complications)
Généralité
95 % des grossesses se déroulent sans anomalie
cause: grossesse elle même ou maladies avant grossesse qui sont déséquilibrées
différencier: complications bénignes et plus graves
complications liées à l'accouchement ou au post-partum -> font pas partie des complications liées à grossesse
Hémorragies génitales
au premier trimestre
Môle hydatiforme (ou grossesse môlaire)
anomalie rare de la grossesse
dégénérescence kystique des villosités choriales associée à une prolifération tumorale du trophoblaste
en général, pas d'embryon -> môle hydatiforme complète
quand embryon se développe, mais ne peut pas survivre
-> môle hydatiforme partielle
risque: constitution d'une tumeur maligne trophoblastique gestationnelle (môle invasive, choriocarcinome gestationnel, tumeur trophoblastique du site d’implantation, tumeur trophoblastique épithélioïde)
mauvais pronostic si pas dépistée et traitée à temps
Grossesse hétérotopique (ou grossesse ditopique)
association grossesse intra-utérine et extra-utérine
exceptionnelle mais + fréquente depuis procréation médicalement assistée et notamment des inducteurs de l'ovulation
Grossesse extra-utérine
zygote commence sa nidation 7 jours après la fécondation mais si anomalie tubaire zygote s'implante ailleurs que dans l'utérus
le + souvent dans la trompe de Fallope (abdomen...)
seul utérus apte au développement de embryon -> implantation ectopique produit complications mécaniques quand embryon trop grand pour son lieu d'implantation
risque: se rompre et provoquer une hémorragie sévère
urgence vitale
facteurs de risque: ATCD de salpingite, de grossesse extra-utérine, la consommation de tabac
Lyse d'un jumeau
mort d'un des embryons au cours grossesse multiple
Pseudocyesis
= grossesse nerveuse
affection qui présente tous symptômes de grossesse et qui y ressemble en tout point mais pas présence d’un fœtus
surtout chez mammifères, chez femme plus rarement (0,1 % relativement aux grossesses effectives)
Causes cervico-vaginales
cancer du col de l'utérus, polype, cervicite...
Fausse couche spontanée
arrêt grossesse antérieurement évolutive
souvent lors 1er trimestre de grossesse, mais parfois jusqu'à 22 SA (= avortement spontané tardif, limite de viabilité fœtale étant fixée à 22 SA par l'OMS)
80% des cas -> survient car anomalie chromosomique sévère
selon période de grossesse, 2 thérapeutiques:
moins de 8 SA: attendre expulsion spontanée du sac gestationnel (contrôle échographique post-abortum pour vérifier)
plus avancée: aspiration du contenu utérin complétée par un curetage (éviter bains et relations sexuelles durant 3 jours, variable selon stade de grossesse)
Hémorragies génitales au deuxième
et troisième trimestre
Placenta praevia
localisation anormale du placenta
responsable hémorragies sévères au cours 3ème trimestre
placenta normalement inséré dans le haut de l'utérus, il est dit praevia lorsque ce n'est pas le cas
localisé sur segment inférieur de l'utérus et peut être latéral, marginal, partiellement recouvrant, ou recouvrant lorsqu'il est tout entier situé au-dessus du col
favorisé par : malformations utérines, fibromes sous-muqueux, ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, aspiration, IVG), utérus cicatriciel, nombreuses grossesses, âge avancé chez la mère, tabagisme, ATCD personnels de placenta praevia
Rupture d'utérus sur ancienne cicatrice post-césarienne
Hématome rétro-placentaire (ou placenta abruptio)
complication très grave, met en jeu vie de la mère et fœtus
responsable hémorragie parfois massive développée entre le placenta et l'utérus
lors hématome rétroplacentaire, décollement prématuré du placenta auparavant normalement inséré entraîne:
anoxie périnatale (par baisse de l'apport d'oxygène)
risque de décès maternel (par choc hypovolémique consécutif à une perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire disséminée qui se produit en réponse à la libération de certaines substances coagulantes lors du décollement du placenta)
Hématome décidual marginal
quand portion marginale du placenta se décolle, entraîne saignement entre le placenta et l'utérus
processus proche de celui de l'hématome rétro-placentaire, mais pas de conséquences aussi graves
hématome décidual marginal est + fréquent ->pas de souffrance fœtale dans la grande majorité des cas (car périphérique et petit)
risques : RCIU (retard de croissance intra-utérin), rupture prématurée des membranes et un accouchement prématuré, risque de décollement brutal
TTT se base sur du repos, sous surveillance
Fausse couche spontanée tardive
Cholestase gravidique
diminution sécrétion biliaire pouvant provoquer un ictère
obstacle à l'évacuation de la bile (il peut s'agir d'une cholestase par obstacle intra ou extra-hépatique)
Diabète gestationnel
Complications maternelles
infections, urinaires++ (hyperglycémie favorise dev des bactéries)
HTA gravidique
hémorragie de la délivrance avec un travail allongé
Complications tardives
mère: risque de récidive de diabète gestationnel (jusqu'à 70%) et développement d'un diabète de type 2
enfant: risque accru d'obésité et de diabète de type 2
Complications fœtales, obstétricales et néonatales
prématurité
mort fœtale in utero (de cause mal comprise)
macrosomie
risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à fin de accouchement)
hydramnios
maladie des membranes hyalines (l'hyper-insulinisme fœtal ralentit maturation pulmonaire et synthèse de surfactant)
cardiomyopathie hypertrophique touchant septum inter-ventriculaire
hypoglycémie néonatale
ictère néonatal
polyglobulie (par hypoxie chronique in utero)
hypocalcémie
-> pas de risque de malformation
Définition
intolérance au glucose apparue au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement
peut néanmoins être révélatrice d'un diabète antérieur
diagnostic: résultat positif d'une HGPO (hyperglycémie provoquée orale):
femme a jeun, avale 75g de glucose diluée dans 150-200ml d'eau
insulinémie et glycémie mesurées 2 fois: à jeun et 2h après
résultat normal si glycémie dépasse pas 1,1 g/L à jeun et 1,4 g/L 2h après
intolérance si glycémie dépasse ces valeurs et diag de diabète si dépasse 1,26 g/L à jeun ou 2 g/L 2h après
apparaît classiquement entre 24 et 28 SA
période correspondant à la sécrétion de l'hormone lactogène placentaire (HPL) par placenta, peut être responsable d'insulino-résistance chez la mère
Facteurs de risque
multiparité
âge supérieur à 35 ans
obésité
antécédents familiaux de diabète de type 2
complications précédentes de grossesse (diabète gestationnel, prématurité, mort in utero inexpliquée, macrosomie, hydramnios -> trop de liquide amniotique) ou pendant la grossesse (prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie)
Grossesse chez la femme diabétique
grossesse à risque
mauvais équilibre glycémique de la mère au moment de la conception et pendant grossesse aug risques pour fœtus
durant phase d'organogenèse: mauvais équilibre glycémique maternel peut provoquer malformations congénitales
2ème et 3ème trimestres: déséquilibre peu entraîner hyper-insulinisme fœtal (risque de macrosomie, d'hypotrophie et de retard de maturation pulmonaire)
accouchement:
risque d'hypoglycémie néo-natale et de macrosomie (poids sup à 4kg)
macrosomie fœtale augmente les risques de traumatismes : dystocie des épaules, fracture de clavicule, paralysie du plexus brachial...
pour éviter ces traumatismes, l'accouchement peut être déclenché, ou bien programmé sous forme de césarienne
Hypertension artérielle gravidique
HTA chez femme enceinte
origine dans un trouble de la placentation
1ère cause de mortalité maternelle dans pays développés
Prééclampsie (ou toxémie gravidique):
HTA gravidique qui apparaît dans 2ème moitié de la grossesse (après 20 SA) associée à une protéinurie
suspectée si céphalées, vertiges, tb de vue ou si fœtus est trop petit
concerne moins de 5% des grossesses mais cause majeure de mortalité
facteurs de risque: pré-éclampsie pendant grossesse antérieure, HTA préexistante, primiparité, âge maternel supérieur à 40 ans, obésité, diabète préexistant, grossesse multiple, primi-paternité (1ère grossesse d'un couple, possible réaction au sperme)
terme de pré-éclampsie car est une condition clinique qui, lorsqu'elle n'est pas prise en charge, peut évoluer vers l'éclampsie
Éclampsie:
crise convulsive généralisée chez une femme enceinte dans un contexte d'hypertension gravidique
la complication majeure de la pré-éclampsie
urgence vitale pour la femme et l'enfant à naître
Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
croissance insuffisante du fœtus (le fœtus appartient aux 10 % des fœtus les plus petits à âge gestationnel égal)
2 types:
harmonieux:
touche de façon homogène le fœtus, retard de croissance au pôle céphalique, abdomen, et membres
lié à une atteinte précoce de la croissance fœtale, au cours du premier ou du deuxième trimestre
pronostic est moins bon car ses causes sont plus sévères : anomalie chromosomique, infection précoce, anomalie de l'utérus...
dysharmonieux:
retard prédomine sur un pôle
souvent meilleur pronostic car affecte pas développement cérébral
Rupture prématurée des membranes
ouverture de la poche des eaux avant le début de l'accouchement appelé « travail »
avant terme de 8 mois: 1ère cause d'accouchement prématuré
cause identifiée dans 40 % des cas : infection génitale, béance cervico-isthmique, hydramnios, amniotite, hauteur utérine excessive, amniocentèse, carence en vitamine C...
diagnostic
: clinique -> examen au spéculum visualise un écoulement de liquide amniotique
sinon test détectant IGFBP-11,2,3, test nitrazine, test diamine oxydase
Infections au cours de la grossesse
Chorio-amniotite
infection du liquide amniotique
Listériose
rare mais potentiellement très grave
maladie bactérienne
transmission
: alimentation
prévention
: respect strict de l’hygiène
symptômes: septicémie, méningite (ou méningo-encéphalite), encéphalite, et infections intra-utérines ou cervicales
peut entraîner fausse couche
déclaration obligatoire
Infection urinaire
les plus fréquentes
Toxoplasmose
risque d’embryofœtopathie
infection parasitaire par protozoaire Toxoplasma gondii
normalement bénigne, voire asymptomatique
risque sérieux pour femmes enceintes séropositives et les sujets ayant un système de défense immunitaire affaibli
transmission: par la mère à son fœtus
risque et gravité sur le fœtus dépendent stade de grossesse:
2% avant 2 mois de grossesse, mais atteinte fœtale est grave
atteint 70% en fin de grossesse et fœtus subira essentiellement lésions oculaires
Cytomégalovirus
infection fœtale congénitale la + fréquente chez la femme enceinte en Europe
peut provoquer des lésions chez le fœtus
Paludisme
Rubéole
risque d’embryofœtopathie
Maladies sexuellement transmissibles
syphilis et herpès génital notamment
Fièvre et grossesse
symptôme courant au cours de la grossesse
concernant près de 15 % des cas
souvent bénigne mais consulter médecin
hyperthermie de + de 1,5°C de 24h durant 3 premiers mois de la gestation augmente risque anomalies fermeture du tube neural
risque fœtal: infection materno-fœtale avec infection néo-natale, menace d'accouchement prématuré, embryofœtopathies
Menace d'accouchement prématuré (MAP)
complication de grossesse définie par risque accouchement avant 37 SA
enfant risque naître avant fin de sa maturation intra-utérine
quand associe contractions de utérus régulières, intenses, prolongées, rapprochées et modifications du col utérus (devient court, mou, et s'ouvre)
Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
Syndrome dépressif transitoire (« Baby Blues » ou « syndrome du 3e jour ») : concerne jusqu'à 50 % des femmes, évolution favorable en quelques jours
Dépression du post-partum
Psychose puerpérale:
terme recouvrant plusieurs troubles mentaux caractérisés par l'apparition soudaine de symptômes psychotiques chez la mère dans les premiers mois après la naissance d'un enfant
inclue: irritabilité, sauts d'humeur extrêmes, hallucinations, ce qui peut nécessiter une hospitalisation psychiatrique
risque d'infanticide durant cette période, parfois nécessaire d'hospitaliser la mère et l'enfant dans une structure spécifique, ou bien dans les cas les plus extrêmes de les séparer temporairement