Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทารกตายในครรภ์(Death Fetus in Utero), รายชื่อสมาชิก ชั้นปีที่ 3A, DFU_01,…
ทารกตายในครรภ์(Death Fetus in Utero)
สาเหตุ
สาเหตุจากรก
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก อาจเป็น chorioamnionitis TORCH ภาวะเส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ (umbilical cord thrombosis) การเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติ
สายสะดือผิดปกติ เช่น knot หรือ entanglement
สาเหตุจากมารดา
โรคทางอายุรกรรม เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไตชนิดรุนแรง โรคต่อมธัยรอยด์ Thrombophilias หรือ Antiphospholipid syndrome โรคอ้วน โรคติดเชื้อต่างๆ
ภาวะทางสูติกรรม เช่น คลอดก่อนกำหนด ปัญหาระหว่างรอคลอด อาจเกิดภาวะทารกคับขัน(fetal distress) การคลอดติดขัด เสียเลือดมากก่อนคลอดหรือระหว่างคลอด มดลูกแตก รกลอกตัวก่อนกำหนด ตั้งครรภ์เลยกำหนด
อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
ภาวะอื่นๆ เช่น ยาหรือสารเสพติด บุหรี่
สาเหตุจากทารกในครรภ์
ความพิการแต่กำเนิด จะมีความผิดปกติที่รุนแรงและเห็นได้ชัด เช่น neural tube defect, complex heart disease
สาเหตุอื่นๆ เช่น คลอดก่อนกำหนด birth asphyxia ภาวะโตช้าในครรภ์ชนิดรุนแรง ทารกบวมน้ำ การติดเชื้อในครรภ์ เช่น viruses, bacteria, protozoa
ความผิดปกติทางโครโมโซม เช่น monosomy X , trisomy 21,18 และ 13
ความหมายทารกตายในครรภ์ (fetal death)
การตายของทารกก่อนจะคลอดออกมา โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์
ประเภท
Early fetal death ตายก่อน 20 สัปดาห์
Intermediate fetal death ตายระหว่าง 20-28 สัปดาห์
Late fetal death ตายตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป
ทารกตายคลอด (stillbirth)
ทารกเมื่อคลอดแล้วไม่มีอาการแสดงของการมีชีวิต ได้แก่ ไม่มีการหายใจเอง ไม่มีการเต้นของหัวใจ
ประเภท
Fetal death in utero ตายก่อนเจ็บครรภ์คลอด
Intrapartum fetal death ตายในระยะคลอด
อาการและอาการแสดง
การตรวจร่างกาย
ฟังไม่ได้ยินเสียงหัวใจทารก
คลำการเคลื่อนไหวของทารกไม่ได้
ขนาดมดลูกไม่โตขึ้นจากการตรวจเป็นระยะ ๆ
การตรวจภายใน ในกรณีที่ปากมดลูกเปิดแล้ว อาจคลำได้ว่ากะโหลกศีรษะยุบ
ประวัติ
เด็กไม่ดิ้น
น้ำหนักลด เต้านมขนาดเล็กลง
มีเลือดหรือน้ำออกทางช่องคลอด
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะทางจิตใจผิดปกติ มีความรู้สึกสูญเสีย หมดกำลังใจ อาจจะกลายเป็นโรคจิตประสาท
ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด : ถ้าทารกตายในครรภ์นานก็จะเกิดปัญหาความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดได้ Disseminated intravascular coagulation(DIC)
ทารกอาจจะแข็งกลายเป็นหิน (Lithopedian) ไม่คลอด โพรงมดลูกเสียหาย ตั้งครรภ์ต่อไม่ได้
เพิ่มหัตถการในการยุติการตั้งครรภ์ในบางกรณีที่ตายค้างอยู่นานและติดเหนียวแน่นในโพรงมดลูก
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ได้ว่ารู้สึกทารกไม่ดิ้น ท้องเล็กลง น้ำหนักตัวไม่ขึ้น ดัดตึงเต้านมน้อยลง และมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกมาทางช่องคลอดหรือได้รับอุบัติเหตุที่หน้าท้อง
2.การตรวจร่างกาย HF < GA , ฟัง FHS ไม่ได้ , คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ น้ำหนักตัวไม่,ขึ้น ตรวจพบมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกจากช่องคลอด
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดย
3.1การถ่ายภาพรังสี (X-rays) พบอาการแสดงที่สำคัญได้แก่
3.1.1Spalding’s sign แสดงว่ามีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะเนื่องจากเนื้อสมองบางส่วนเหลวเละไป (liquefaction) สมองมีขนาดเล็กลง พบหลังทารกตาย 1 สัปดาห์
3.1.2Deuel sign คือ มีการตั้งของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและ กะโหลกศีรษะ เป็นช่องว่างรอบ ๆ กระดูกกะโหลกศีรษะ เกิดขึ้นก่อนกระดูกกะโหลกจะซ้อนกัน
3.1.3กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม เนื่องจากกล้ามเนื้อ พังผืดและเอ็นคลายตัว เกิดการเน่าเปื่อย ทำให้กระดูกสันหลังไม่สามารถคงสภาพปกติได้
3.1.4พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่ (aorta 1 venacava) ของทารก
3.2ตรวจหาปริมาณของ estriol ในปัสสาวะ 24 ชั้วโมง พบว่า มีระดับลดตํ่าลงทันที ภายใน 24-48 ชั่วโมง หรือตรวจหา creatinine phosphokinase activity ในน้ำครํ่าพบว่า สูงขึ้นมากภายหลังทารกตาย
3.3ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ไม่พบ FHR กะโหลกศีรษะแยกออกเป็น 2 เส้น เนื่องจาก outer & inner table ของกระดูกแยกจากกัน ศีรษะทารกมีรูปร่างผิดปกติ มีการยุบ ของกะโหลกศีรษะและมีการซ้อนกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ
การรักษา
การดูแลหลังคลอด
ควรมีทีมบุคลากรทางการแพทย์เข้าไปให้คำปรึกษาแนะนำอย่างเหมาะสม ให้การดูแลประคับประคองสภาวะจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ สามีและญาติ เฝ้าระวังปัญหาทางจิตเวช
ถ้าอาการปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถให้กลับได้ ใน 6-24 ชั่วโมงหลังคลอด
ช่วยยังยั้งการหลั่งน้ำนม เช่น ควรรัดเต้านมให้แน่นๆ ด้วยผ้ารัดหน้าอกหรือใส่ยกทรงคับๆ ไม่ควรดูดน้ำนมออก ใช้กระเป๋าน้ำแข็งประคบเพื่อลดอาการปวด
นัดตรวจติดตามใน 2- 6 สัปดาห์ แล้วแต่กรณี เพื่อติดตามอาการ แจ้งผลการตรวจหาสาเหตุและวางแผนการมีบุตรคนต่อไป
การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
หัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ (surgical induction)
เครื่องดูดสุญญากาศ (manual vacuum extraction) : ทำได้ง่าย ใช้ยาชาเฉพาะที่ ขยายปากมดลูกและใช้เครื่องดูดสุญญากาศ หลีกเลี่ยงการทำในรายขนาดของมดลูกโต
ถ่างขยายปากมดลูก และขูดมดลูก (dilatation และ curettage; D/C) หรือ คีบชิ้นเนื้อการตั้งครรภ์ออก(dilatation และ evacuation; D/E)
Amnioinfusion : เพิ่มของเหลวให้กับน้ำคร่ำ
Hysterotomy หรือ cesarean section คือ การผ่าตัดทางหน้าท้องเพื่อนำตัวเด็กทารกในครรภ์ออกมาทางแผลผ่าตัดด้านหน้ามดลูก
ชักนำการคลอดด้วยยา (labor induction)
ให้ oxytocin ทาง IV จะได้ผลถ้าปากมดลูกเปิด 2-3 ซม. และบางอย่างน้อยร้อยละ 50 จะได้ผลดียิ่งขึ้นเมื่อเจาะถุงน้ำคร่ำให้แตกก่อน ให้ oxytocin 20 หน่วย ใน 5 % D/W 1000 มล.
Prostaglandins เช่น PGE2, PGF2 และ synthetic analog ต่างๆ เป็น potent uterine stimulant ปัจจุบันคือ PGE2 และ misoprostol
Mifpristone (RU 486) เช่น รับประทานขนาด 200-600 มก.ร่วมกับเหน็บพรอสตาแกลนดินส์ทางช่องคลอด อายุครรภ์ไม่เกิน 7 สัปดาห์ อาจรับประทานก่อนการขูดมดลูก จะช่วยให้ปากมดลูกนุ่มง่ายต่อการขยาย
Conservative หรือ expectant : ให้เจ็บครรภ์คลอดเอหลังทารกตายภายใน 2 สัปดาห์
Condom-balloon technique : ในไตรมาสที่สอง ระหว่าง 14-24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ โดยใช้ถุงยางอนามัยสวมกับ urethral catheter และผูกที่ส่วนปลาย catheter หลังปราศจากเชื้อแล้ว จะนำ condom balloon สอดผ่านทางรูปากมดลูก และฉีดบอลลูนด้วยน้ำเกลือในปริมาณ 100-400 มล. แล้วปล่อยให้มีการเจ็บครรภ์เองใน 2-48 ชั่วโมง (ปกติแล้ว 6-10 ชั่วโมง) และเสริมด้วย oxytocin กระตุ้นเจ็บครรภ์โดยให้มีการแยกชั้นของเยื่อหุ้มเด็กกับ decidua ซึ่งเชื่อว่าจะกระตุ้นให้เกิดการหลั่งพรอสตาแกลนดินส์เฉพาะที่ขึ้น
การป้องกัน
การคลอดอาจพิจารณาการยุติการตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 39 สัปดาห์หรือก่อนหน้านั้นขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และความเหมาะสม
การให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์และเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกควรซักประวัติทางอายุรกรรมและทางสูติกรรมและสืบค้นสาเหตุการตายของทารก ประเมินโอกาสการกลับเป็นซ้ำ ให้คำปรึกษาข้อมุลทางพันธุกรรม
ดูแลขณะตั้งครรภ์
การพยาบาล
1.ประเมินความเศร้าโศกของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัวว่าอยู่ในระยะใดของกระบวนการความเศร้าโศก ซึ่งคูเบอร์รอส (Kuber-Ross) ได้แบ่ง กระบวนการความเศร้าโศกออกเป็นระยะ ดังนี้
1.3 ระยะต่อรอง (bargaining) อาจเกิดหรือไม่ก็ได้ ถ้าไม่ได้คาดหวังมาก่อนอาจไม่มีเวลาสำหรับการต่อรอง
1.4 ระยะซึมเศร้า (depression) จะร้องไห้ เสียใจที่เกิดการสูญเสียบุตร ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในระยะ 24-48 ชั่วโมงหลังทารกตายคลอด อาจมีเศร้าเสียใจและซึมเศร้า
1.2 ระยะโกรธ (anger) โดดเดี่ยวและความรู้สึกผิด มักโกรธและโทษตนเอง สามี แพทย์ พยาบาล หรือ เจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพคนอื่นๆ
1.5 ระยะยอมรับ (acceptance) ยอมรับการสูญเสีย อาจใช้เวลานาน เป็นเดือน อาการจึงจะดีขึ้น ขึ้นอยู่กับความแตกต่างของหญิงตั้งครรภ์แต่ละคน
1.1 ระยะปฏิเสธ (denial of death of fetus) จะปฏิเสธไม่ยอมรับว่าทารกตาย บางรายจะยังคงไม่เชื่อจนกว่าจะได้เห็นทารกที่ตายแล้ว
2.ประเมินประสบการณ์ การแก้ปัญหา หรือการเผชิญปัญหาเมื่อเกิดการสูญเสีย หรือมีภาวะวิกฤตที่หญิงตั้งครรภ์หรือครอบครัวเคยใช้มาก่อน
3.ประเมินระบบสนับสนุน ความเชื่อ ประเพณีวัฒนธรรม การปฏิบัติเกี่ยวกับ DFIU ดูแลมารดาให้สามารถเผชิญกับการสูญเสีย การปรับตัวในระยะหลังคลอดและการปฏิบัติตนเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
ป้องกันอาการไม่สุขสบาย เช่น เต้านมคัด หรือสามารถจัดการความไม่สุขสบายได้
วางแผนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้อย่างเหมาะสม
โจทย์สถานการณ์
หญิงตั้งครรภ์อายุ 36 ปี อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ G2P0A1L0มาโรงพยาบาลด้วย มีอาการเจ็บครรภ์และมีน้ำเดินจึงมาโรงพยาบาลและรับไว้ที่งานห้องคลอด เวลา 22.30 น. แรกรับ มดลูกมีการหดรัดตัวห่าง ๆ ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด 1 เซนติเมตร ความบาง 25% ส่วนนำ -1 พบว่า ถุงน้ำคร่ำแตกพบน้ำปนเลือด ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
รายชื่อสมาชิก ชั้นปีที่ 3A
นางสาวนนทิยา แหลมภู่ เลขที่ 39
นางสาว เนตรชนก กองจรูญ เลขที่ 46
นางสาววิภาวี แก้ววิเชียร เลขที่ 74
นางสาวสุณิสา ปาอินทร์ เลขที่ 83
นางสาวอัชฌา เผ่ากันทะ เลขที่ 94
นางสาวไอรดา รักคำ เลขที่ 102
อ้างอิง
มุกดา สอนประเทศ.(2550).การพยาบาลมารดาที่มีทารกตายในครรภ์ร่วมกับภาวะโลหิตจาง:กรณีศึกษา.สืบค้นจาก
https://bit.ly/3aLM7Qf
. สืบค้นเมื่อ 7 กุมภาพันธ์ 2564
สุชยา ลือวรรณ.(2558).ทารกตายในครรภ์ (fetal death) .สืบค้นจาก
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php
