Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่11การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพ ระบบกระดกูและกลา้มเนื้อในระยะเฉยีบพ…
บทที่11การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพ
ระบบกระดกูและกลา้มเนื้อในระยะเฉยีบพลันและเรื้อรัง
Gouty arthritis
พยาธิสรรีวิทยา
เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงระดับของกรดยูริคเกิดข้ึนในร่างกายทำให้ผลึกของ กรดยูริคเกาะตามข้อรวมถึงเนื้อเยื่อเก่ียวพันเป็นเหตุให้ข้อเกิดการอักเสบขึ้น ชั่วคราว โดยในผู้ป่วย acute gouty arthritis จะมีผลึก micro crystals ของโซเดียมยูเรตเกาะใน synovial membranes ของข้อ ส่วน กรณี chronic tophaceous gout จะพบ tophi ที่กระดูกอ่อนของหูและ รอบๆ
สาเหตุ
Primary Gout
ชนิดนี้ส่วนใหญ่เกิดกับผู้ชายวัยสูงอายุ สาเหตุที่แท้จริงไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากไต ไม่สามารถจัดการกรดยูรคิออกได้ตามปกติมีกรดยูริคลั่งในเลือด(hyperuricemia) หรืออาจจากการที่ร่างกายผลติกรดยูริคมากเกินไปโรคเก๊าฑ์ชนิดนี้พบมากที่สุด ประมาณร้อยละ90ของผู้ป่วยโรคเก๊าท์ทั้วหมด
Secondary Gout
เกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคที่มีผลิต สารพวิ รีน (purine) เพิ่มขึ้นทำให้มี การสังเคราะห์ กรดยูริคมากขึ้น
อาการและอาการแสดง
กรดuric ในเลือด > 7 mg/dl - ไม่มีอาการของโรคเก๊าตท์
มีอาการอักเสบเกิดขึ้น มักเกิดขึ้นกับข้อโคน นิ้วหัวแม่เท้า
ข้อเท้า, ข้อเข่า, ข้อนิ้ว, ข้อมือ
การรักษา
1.ระยะอกัเสบ
1.1 Colchicine
1.2 Indometacin
1.3 Corticosteroid
2.ช่วงไมม่กีารอกัเสบ
2.1 ยาขับกรดยูริค
Probenecid, Sulfinpyazone
2.2 Allopurinol
Rheumatoid arthritis
ลักษณะทางคลินิกอาการค่อยเป็นค่อยไป 50-70%-อาการเฉียบพลัน 10-15%-อาการระหว่างเฉียบพลันกับค่อยเป็นค่อย ไป 20% Rheumatoid arthritis ลักษณะทางคลินิก»ข้อผิคในตอนเช้าข้ออักเสบหลายข้อและสมมาตร> อาการอื่นนอกจากข้อเช่น rheumatoid nodule rheumatoid vasculitis, อาการทางตา, หัวใจ, กระเพาะอาหารและลำไส้, ระบบประสาท, ระบบโลหิตวิทยา
การรักษา
การพักข้อ> การออกกำลังกาย> NSAID DMARD (disease modifying anti rheumatic drug) STEROID> การผ่าตัด
-Synovectomy เป็นการผ่าตัดเลาะเยื่อบุข้อที่หนาออก> Repalr soft tissue เป็นการผ่าตัดซ่อมแซมเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) ที่ถูกทำลาย> Osteotomy เป็นการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนตำแหน่งการลงน้ำหนักของข้อนั้น ๆ > Arthroplasty เป็นการผ่าตัดจัดหรือเปลี่ยนข้อ Inai (Joint replacement)> Arthrodesls การผ่าตัดเชื่อมข้อให้ติดกัน
การพยาบาล
แนะนำใหผูปวยพักข้อ 2. ประคบด้วยความรอนและความเย็น 2.1 ในการประคบควยความรอนเปยกควรประคบนาน 15-30 นาทีเพื่อให้กลามเนื้อคลายตัวโดยใชน้ำอุนหรือพาราฟนอนสำหรับนิ้วมือและมือ
2.2 การใช้ความเย็นประคบเช่นน้ำแข็งควรใช้เมื่อมีอาการบวมแคงของขอซึ่งความเย็นจะช่วยลดอาการบวมและปวด
ดูแลนวดเบา ๆ เพื่อให้กลามเนื้อคลายตัวในการนวดไมควรนวดที่ขอโดยตรง 4. ดูแลให้ยาแกปวดและตานการอักเสบตามแผนการรักษาของแพทยและสังเกตอาการขางเคียงของยา 5. ขอที่เจ็บควรใส่เครื่องพยุง (Splint) ไว้เพื่อใหขอนั้นไดพักลดอาการปวด
(osteoporosis)
พยาธิสภาพ
เกิดจากความผิดปกติใน-การสร้างเนื้อพื้น osteold น้อยลงการทำลายกระดูกโคย Osteoclast มากขึ้นมีการเปลี่ยนแปลงในกระดูกโปร่งก่อนความหนาแน่นกระดูกลดลงในกระดูกสันหลังก่อน metaphysls ของกระดูกยาว, Cortex-เกิด Microfracture Pathologic fracture
ลักษณะทางคลินิก
ปวดหลังปวดกระดูกเรื้อรังหลังโก่งตัวเตี้ยลง-Pathologic fracture เช่น fracture neck femur, Fx. distal radius X-Ray กระดูกโปร่งขึ้นพบ Pathologic fracture Osteoporosis
การรักษา
Calcium + Vitamin D supplement 2. Hormonal replacement 3. Calcitonin 4. Bisphosphonate 5. ออกกำลังกาย> 6 หลีกเลี่ยงชากาแฟ 7. Brace, Orthosls> 8. Surgery-Pathological fracture
การออกกำลังกายที่เหมาะสม
1 การออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน (resistance exerclse) การใช้ยางยืดที่ยกน้ำหนัก dum bell 2. การออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise) ควรทำอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ชนิดที่เหมาะสมกับผู้สูงอายุเช่นวิ่งเหยาะว่ายน้ำถีบจักรยานเป็นการออกกำลังกายเพื่อมุ่งเพิ่มความทนทาน (endurance) ของร่างกายและมีการลงน้ำหนักต่อกระดูก
Bone tumor
มะเร็งกระดูกแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มตามลักษณะของเซลล์ที่ก่อกำเนิด
มะเร็งกระดูกชนิดปฐมภูมิ (primary malignant bone tumor) คือมะเร็งที่เริ่มเกิดขึ้นในกระดูกโดยมากจะหมายถึงพวก sarcoma สาเหตุจากความผิดปกติของยีนการได้รับรังสีการอักเสบติดเชื้อเรื้อรังความบกพร่องของระบบเผาผลาญและฮอร์โมนแสงแดดและการสูบยาเส้นเป็นต้น
มะเร็งกระดูกชนิดทุติยภูมิ (secondary malignant bone tumor or metastatic bone turmor) คือมะเร็งที่แพร่กระจายจากอวัยวะอื่นมายังกระดูกหรือ carcinoma ซึ่งไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้
โรคมะเร็งกระดูกชนดิปฐมภมู
ผู้ป่วยมักมีอาการปวดซึ่งอาการปวดจะมีข้อแตกต่างจากอาการปวดทั่วๆไปเป็นการปวดแบบทุกข์ทรมานปวดตลอดเวลาและมีปวดเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ
โรคมะเรง็กระดูกชนดิทุติยภมู
ผู้ป่วยมักมีอาการปวด -เรื่องก้อนจะไม่ค่อยชัดเจน -มีภาวะเรื่องกระดูกหักโดยที่เกิดจากพยาธิสภาพเช่นยกของแล้วกระดูกหักเกินหกล้มแล้วหักเป็นต้น -อาการของทางระบบประสาทเช่นอาการชาอาการอ่อนแรงจนกระทั่งเป็นอัมพฤกษ์อัมพาตเป็นต้น -บางครั้งอาจมาด้วยการตรวจพบโดยบังเอิญ
การรักษา
การผ่าตัด Osteotomy ซึ่งเป็นวิธีการรักษาหลักของมะเร็งกระดูกปฐมภูมิเนื่องจากสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งออก> 2. เคมีบำบัด 3. รังสีรักษา
การบาดเจ็บของกระดูกและข้อ
กระดูกหัก (Fracture)
กระดูกหักกระดูกหักเสียรูปมีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อเอ็นยืดข้อเอ็นกล้ามเนื้อและเยื่อหุ้มข้อร่วมด้วยอาการบวมหรือมีรอยฟกช้ำจากการมีเลือดออกในชั้นกล้ามเนื้อรู้สึกชากล้ามเนื้อบริเวณรอบ ๆ ที่เกิดการพักอ่อนตัวลงจากการเสียเลือดอาการปวดและกดเจ็บภาวะช็อคเฉพาะที่ (local shock การเสียเลือดอวัยวะนั้นสูญเสียหน้าที่ (loss of function) เพราะเส้นประสาทกล้ามเนื้อ ligament และ tendon บริเวณกระดูกที่หักสูญเสียหน้าที่
สาเหตุของกระดูกหัก 1. การได้รับแรงกระแทกโดยทางตรงหรือทางอ้อมแล้วส่งผลให้กระดูกแตกหรือแยกออกจากกัน> 2. อุบัติเหตุจากการจราจร> 3. การหกล้มหรือตกจากที่สูง> 4. การเล่นกีฬาที่ใช้กำลังมาก
การรกัษากระดูกหักและขอ้เคลื่อน
การฟื้นฟูสมรรถภาพ
Rehabilitation 1 การใช้ความร้อน 2. การใช้ความเย็น 3. เครื่องมือไฟฟ้าเช่นเครื่องกระตุ้นกล้ามเนื้อไฟฟ้า EMS 4. การใช้น้ำในการรักษา 5. การออกกำลังกาย 6. การนวดการดึงการคัด 7. กายอุปกรณ์เทียมและกายอุปกรณ์เสริมการรักษากระดูกหัก
การรักษากระดูกหัก
เป้าหมายคือการกระดูกเชื่อมติดกันในลักษณะที่ใกล้เคียงกับกายวิภาคเดิมมากที่สุดจนเกิดความแข็งแรงและสามารถเคลื่อนไหวหรือรับน้ำหนักได้เป็นปกติแบ่งออกเป็น 2 วิธีดังนี้> การรักษาแบบประคับประคอง (Conservative methods)> การรักษาโดยการผ่าตัด (Operational methods)
การดึงถ่วงน้ำหนัก Traction
หมายถึงการใช้แรงดึงบริเวณแขนขาลำตัวหรือศีรษะโคยใช้น้ำหนักถ่วงส่วนของร่างกายในทิศทางตรงกันข้ามกับแรงดึงของกล้ามเนื้อมีวัตถุประสงค์เพื่อดึงกระดูกที่หักหรือเคลื่อนให้เข้าที่บรรเทาอาการปวดอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อป้องกันแก้ไขรูปพิการและให้อวัยวะส่วนนั้นอยู่นิ่ง 0 แรงที่ใช้ดึงอาจเกิดจากการใช้มือหรือใช้น้ำหนักถ่วง (โดยลูกตุ้ม 1 ปอนด์ (pound) มีน้ำหนักประมาณ 0.45 กิโลกรัม)
วัตถุประสงค์
-ดึงกระดูกให้เข้าที่ (Reduction)> บรรเทาอาการปวด (Relive pain)-บรรเทาอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (Relive muscle spasm)-ป้องกันและแก้ไขความพิการนั้น (Prevent and correct deformitles) ให้อวัยวะนั้นอยู่นิ่ง (Immobilization)
หลักการดึงถ่วงน้ำหนัก
Traction 1. Correct body allignment: รักษาแนวของลำตัวให้ถูกต้อง 2. Counter traction: เป็นการใช้แรงต้านในทิศทางตรงข้ามกับแนวคิงที่เข้า traction เพื่อให้การถ่วงน้าหนักได้ผลดี> 3. Prevent friction: โดยลดแรงเสียดทานโดยดูแลไม่ให้ตุ้มน้ำหนักแตะขอบเตียงพิงเตียงหรือติดพื้นไม่ให้มีปุ่มปมบนเชือกเชือกที่ใช้กิ่งต้องไม่ตกจากรางรอก 4. Continuous traction: ควรดึงถ่วงน้ำหนักตลอดเวลาไม่ควรปลดตุ้มน้าหนักออกโดยไม่มีแผนการรักษาของแพทย์» 5. LIne of pull ะแนวการดึงต้องผ่านตำแหน่งที่กระดูกหักเชือกที่ใช้ดึงต้องตึงและเหนียวพอที่จะทานน้ำหนักที่แขวนได้น้ำหนักที่ใช้ถ่วงต้องแขวนลอยอิสระเสมอ> 6. Position ของผู้ป่วยผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้เท่าที่จำเป็นการ Traction
ประเภทของอุปกรณ์ดึงถ่วงน้ำหนัก
Traction 1. Skin traction เป็นการดึงถ่วงน้ำหนักผ่านผิวหนังและ soft tissue ไปยังกระดูกโดยอาศัยแรงดึงระหว่างแถบพลาสเตอร์เหนียว (adhesive tape) กับผิวหนัง 2. Skeletal traction เป็นการดึงถ่วงน้าหนักโดยตรงที่กระดูกด้วยแท่งโลหะขนาดใหญ่ (pins) สกรู (Screws) ลวดขนาดเล็ก (wires) ผ่านเข้าไปในกระดูก 3. Manual traction เป็นการดึงโดยใช้มือเป็นการดึงชั่วคราว
Skin traction
เป็นการดึงถ่วงน้ำหนักผ่านผิวหนังและ Soft tissue ไปยังกระดูกโดยอาศัยแรงดึงระหว่างแถบพลาสเตอร์เหนียว (adhesive tape) กับผิวหนังเช่น "ผู้ป่วยที่กระดูกต้นขาส่วนคอหัก (fracture neck of femur) ใช้ดึงชั่วคราวก่อนการผ่าตัดใส่โลหะยึดตรึงภายในหรือผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมโดยดึงนานประมาณ 3-4 สัปดาห์น้ำหนักดึงถ่วง 2-5 กิโลกรัม
ข้อบ่งชี้ในการ On Skin traction
กระดูกที่หักเป็นกระดูกระยางค์ขนาดเล็กไม่ต้องใช้แรงดึงมาก-Immobilize ให้อวัยวะส่วนที่บาดเจ็บได้พักอยู่นิ่ง ๆ เพื่อลดอาการปวดหรือก่อนผ่าตัด
ข้อห้ามในการ On Skin traction
Abraslon wound Lacerated wound Impalrment of blood circulation-กระดูกหักแบบเกยกันมาก ๆ Dermatitis> Compartment Syndrome
ข้อควรระวังในการ On Skin traction
ไม่ติดแถบพลาสเตอร์ผ่านปุ่มกระดูกพูน-ไม่ติดแถบพลาสเตอร์รอบแขนขา-ไม่ควรพ้น Elastic bandage รัดแน่นควรพันตั้งแต่ปลายเท้าขึ้นมาถึงส่วนบนสุดของแถบพลาสเตอร์-ไม่ควรพันทับส่วนต้นของกระดูก flbula ให้พันต่ำกว่า head of fbula 5 เซ็นติเมตร
External fixation
หรือการใส่โลหะยึดตรึงกระดูกรยางค์ภายนอกหมายถึงการตรึงกระดูกที่หักด้วยโลหะซึ่งจะใส่อยู่ภายนอกร่างกายของผู้ป่วย
ข้อบ่งชี้ของการใส่ External fixation
กระดูกหักแบบมีแผลเปิดและแผลมีขนาดใหญ่รุนแรง 2. กระดูกหักที่มีการอักเสบและติดเชื้อร่วมด้วย 3. กระดูกหักหลาย ๆ แห่งในชิ้นเดียวกัน
ข้อดีของการใส่ External fixation
ทำให้มี Flgld fixation ในผู้ป่วยกระดูกหักที่ไม่สามารถรักษาได้โดยการใส่เฝือกหรือผ่าตัดใส่โลหะยึดตรึงกระดูกภายใน (internal fixation) กรณีนี้มักพบในผู้ป่วย open fracture type II หรือ III 2. Compression and distraction 3. สามารถดูสภาวะของเนื้อเยื่ออ่อนแผลได้สะดวก 4. สามารถขยับข้อบริหารข้อได้ดี 5. สามารถใส่ External fixation โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยอาการหนักมากจนไม่สามารถคมยาสลบได้ 6. ให้ผู้ป่วยลุกเดินได้เร็วขึ้น
ข้อเสีย
ปีเกิดการติดเชื้อ (pln tract Infection) โดยแบ่งระดับการติดเชื้อตามความรุนแรงดังนี้ Grade 1 Serous drainage Grade 2 Superficial cellulitis Grade 3 Deep infection Grade 4 Osteomyelitis 2. ทำให้เกิดข้อติดแง 3. มีโอกาสเกิด neurovascular Impairment 4.Compartment syndrome อาจเกิดได้เนื่องจาก Schanz Screw หรือ pin เข้าไปในช่องกล้ามเนื้อทำให้ความดันในช่องกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นเกิดภาวะขาดเลือกของกล้ามเนื้อทำให้ระบบไหลเวียนปกติ
