NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012

Generalidades

Definiciones

Campo de aplicacion

Expediente clínico en consulta general y de especialidad

Notas médicas en urgencias

Notas médicas en hospitalización

Objetivo

Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

Obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos del sector público, social y privado, incluidos los consultorios.

Atención médica

Cartas de consentimiento informado

Establecimiento para la atención médica

Expediente clínico

Conjunto servicios que se proporcionan al individuo para promover, proteger y restaurar su salud.

Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal donde acepta un procedimiento médico o quirúrgico

Lugar fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica

Información y datos personales de un paciente que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica

Hospitalización

Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación

Prestadores de servicios de atención médica estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico

Expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera

Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años

Historia Clínica deberá elaborarla el personal médico del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno

Interrogatorio; ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física; hábitos exterior, signos vitales, peso, talla, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros, genitales, etc

Resultados previos y actuales de laboratorio, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica

Deberá elaborarla el médico; fecha y hora en que se otorga el servicio; signos vitales, motivo de la atención

Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental y resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares

Diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.

Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Tratamiento, pronóstico y nota de evolución