NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
Generalidades
Definiciones
Campo de aplicacion
Expediente clínico en consulta general y de especialidad
Notas médicas en urgencias
Notas médicas en hospitalización
Objetivo
Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
Obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos del sector público, social y privado, incluidos los consultorios.
Atención médica
Cartas de consentimiento informado
Establecimiento para la atención médica
Expediente clínico
Conjunto servicios que se proporcionan al individuo para promover, proteger y restaurar su salud.
Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal donde acepta un procedimiento médico o quirúrgico
Lugar fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica
Información y datos personales de un paciente que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica
Hospitalización
Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación
Prestadores de servicios de atención médica estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico
Expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera
Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años
Historia Clínica deberá elaborarla el personal médico del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno
Interrogatorio; ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física; hábitos exterior, signos vitales, peso, talla, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros, genitales, etc
Resultados previos y actuales de laboratorio, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica
Deberá elaborarla el médico; fecha y hora en que se otorga el servicio; signos vitales, motivo de la atención
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental y resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares
Diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Tratamiento, pronóstico y nota de evolución