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Caso 3, Bibliografia: 1. RAZERA, J. C; KUPSKI, C.ASCITE: DIAGNÓSTICO…
Caso 3
HEMANGIOMA
Tumor hepático benigno mais frequente
Compostos de múltiplos vasos revestidos por uma única camada de cél. endoteliais dentro de um estroma fibroso
Epidemiologia
Mais predominante em mulheres
Quado Clínico
Apresentação em sua maioria assintomático
Menos da metade dos pacientes apresentam sintomas inespecíficos
Dores epigástricas
dores em hipocôndrio direito
sensação de peso no abdômen superior
saciedade precoce
Náuseas
Vômitos
Lesões maiores 4cm
Apresentação clínica com hepatomegalia em diferentes graus
Maioria mede < 4cm e com apresentação única
Hemangioma gigante > 4cm
Sintomas mais intensos
Complicações
Inflamação
Coagulopatia
Sangramento
Compressão de estruturas vizinhas
Diagnóstico
US; RM; TC
Etiologia
Causa ainda não esclarecida
papel dos hormônios sexuais
presença de receptores
estrogênios em alguns hemangiomas
prevalência
maior nas mulheres, em uma proporção de 4:1 a 6:1;
Aumento de tamanho ocorre mais frequentemente na puberdade, gravidez, uso de anticoncepcionais orais ou hormônios sexuais (estrogênios e androgênios)
Ruptura é um evento raro nesse caso
Trasformação maligna não tem sido descrita na literatura atual
Tratamento
cirúrgico
indicado nos casos raros de impossibilidade de excluir neoplasia maligna
presença de manifestações clínicas importantes
síndrome
de Kasabach-Merritt
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF)
Nódulos de hpatócitos benignos
2º tumor primário do fígado mais frequente 8%, com prevalência de 0,9%
Mulheres jovens
Solitários em 80% dos casos, < 5cm, superficiais
Classificação
Não clássico (atípico 20%)
Teleangiectasia, comatipiacelularemisto (HNF/adenomatoso)
Não mostra vasos malformados
Falta cicatriz central
Clássico (típico 80%)
Nódulos hepatocelulares, sem cápsula, com estroma e arquitetura nodular anormal
Vasos malformados
Artérias anômalas
Cicatriz central
Fatores de risco
O uso de contraceptivos orais é associado à HNF quanto aos casos hemorrágicos, mas não está associado a ocorrência da patologia.
Sinais e sintomas
Assintomático na maioria dos casos (achado incidental)
Alguns pacientes podem apresentar: dor, saciedade precoce e massa abdominal palpável
Dignóstico
O diagnóstico na maioria das vezes é feito através de exames de rotina, como uma ecografia
Exames laboratoriais são normais em metade dos doentes embora possam, por vezes, mostrar alterações do perfil hepático.
RM em T1 e T2 e por não diferenciar HNF de outras lesões, usa-se os contrastes gadolínio e primovist
Tratamento
Quadros assintomáticos não requerem tratamento.
Tratamento cirúrgico em pacientes sintomáticos, dúvida diagnóstica, ou com complicações (hemorragia, ruptura)
Monitoramento durante a gravidez. Apesar de não existir comprovações de que a HNF possa complicar, é prudente observar.
Abcessos hepáticos: piogênico e amebiano
sinais e sintomas
febre com calafrios, dor abdominal em topografia de hipocôndrio direito e, às vezes, tosse irritativa com dor aos movimentos de inspiração profunda e astenia com perda de peso.
Anatomicamente, os abscessos hepáticos podem ser
classificados em:
Únicos e grandes.
Múltiplos, de tamanhos variados, em um ou mais
lobos hepáticos.
Múltiplos microabscessos.
Abscessos multiloculados.
Formas associadas.
Outra classificação pode ser feita de acordo com a via
de origem da infecção hepática, a saber:
Vias biliares:colangite ascendente, decorrente de doenças biliares benignas ou malignas, por exemplo, colecistite, estenoses biliares, colangite esclerosante primária, neoplasias de vias biliares ou justa-ampulares- microabscessos.
Veia porta: os focos infecciosos mais frequentes que
levam bactérias ao fígado por essa via são apendicites, diver-ticulites, doença inflamatória intestinal, abscessos intraperi-toniais, doenças proctológicas infectadas. Os abscessos oriun-dos dessa via podem ser únicos, múltiplos ou multiloculados.
Artéria hepática: os abscessos originados por essa
via, em geral, são provenientes de sepse, infecções pulmo-nares e urinárias, endocardite bacteriana, osteomielite, infecções pós-queimaduras.
Contiguidade: é possível o acometimento do fíga-do por APH quando se tem primariamente diagnostica-do empiema de vesícula biliar, pleural, abscessos perine-fréticos e subfrênico.
Trauma abdominal: é relatado surgimento de abscesso hepático pós-trauma abdominal, penetrante ou contuso
exame físico
hepatomegalia dolorosa à palpação; Esplenomegalia, ascite e icterícia
Diagnóstico
exames laboratoriais: verifica-se com
frequência a presença de anemia, leucocitose, aumento da dosagem da proteína C reativa, elevação dos níveis séricos da fosfatase alcalina e diminuição dos níveis plasmáticos da albumina
Exames de imagem: as radiografias de tórax e
simples de abdome; ultrassonografia abdominal; tomografia computadorizada do abdome; ressonância magnética do abdome,
Diagnósticos diferenciais:
Os principais diagnósticos diferenciais são: cisto ame-biano, cisto hidático e cisto neoplásico abscedado.
Tratamento:
a administração de antibióticos de amplo espectro por via parenteral;
drenagem do abscesso- duas formas
não cirúrgico (aspiração percutânea ou drenagem percutânea com cateter)
cirúrgico (aberto ou drenagem videolaparoscópica)
As indicações cirúrgicas são:
Ruptura do abscesso; Fístula biliar; Complicações vasculares; Falha na drenagem percutânea; Abscessos maiores que 5 cm de diâmetro.
Carcinoma hepatocelular
Etiologia/Fatores de risco
Cirrose
Hepatite B
Hepatite C
Diagnóstico
Mensuração da alfafetoproteína (AFP)
Exame de imagem (TC, ultrassonografia ou RM)
Suspeita se:
fígado aumentado
Descompensação inexplicada de doença hepática crônica se desenvolve
elevação da AFP
biópsia hepática
Arteriografia hepática (em casos de planejamento cirúrgico)
Estadiamento
I
T1, N0, M0
Tumor único (qualquer tamanho) sem invasão de vasos sanguíneos
IIIA
T3a, N0, M0
Vários tumores com ao menos um > 5 cm
II
T2, N0, M0
Tumor único (qualquer tamanho) com invasão de vasos sanguíneos ou Vários tumores < 5 cm
IIIB
T3b, N0, M0
Um ou mais tumores de qualquer tamanho com invasão de um ramo principal da veia portal ou hepática
IIIC
T4, N0, M0
Tumor ou tumores de qualquer tamanho com invasão dos órgãos adjacentes além da vesícula biliar ou com perfuração do peritôneo visceral
IVA
Qualquer T, N1, M0
Tumor ou tumores de qualquer tamanho com propagação de linfonodos adjacentes (regionais)
IVB
Qualquer T, qualquer N, M1
Tumor ou tumores de qualquer tamanho com metástase distantes
Prevenção
Vacina contra HBV
Diminuição da ingestão de álcool
Tratamento
tumores únicos de < 5 cm ou ≤ 3 tumores, todos com ≤ 3 cm e limitados ao fígado, sem invasão microvascular estão indicados para o transplante hepático
Alternativamente, a ressecção cirúrgica pode ser feita, mas geralmente o câncer reaparece.
quimioembolização arterial hepática, embolização com microesfera de ítrio-90, embolização transarterial com gota de eluição de fármaco, ablação por radiofrequência
tratamento paliativo e desaceleram o crescimento tumoral; eles são usados quando os pacientes estão aguardando o transplante hepático.
Se o tumor é grande (> 5 cm), é multifocal, invadiu a veia portal, ou se é metastático
sorafenibe
Carcinoma fibrolamelar (CFL)
É uma variante do CHC que pode ser encontrada em pessoas jovens entre 5 a 35 anos, em
ambos os sexos
O tratamento é cirúrgico, através de
ressecção ou TOF
Quase sempre surge em um fígado não
cirrótico
Apresenta-se como uma massa abdominal, algumas vezes dolorosa
Caracteriza-se por amontoados de células tumorais poligonais, de volume
aumentado e altamente eosinofílicas
A USG mostra lesões hiperecoicas homogêneas
A TC evidencia lesão hipodensa, a qual capta avidamente o contraste, podendo haver calcificações
Na RM, o tumor
mostra-se isointenso em T1 e hipointenso em
T2
Adenoma
Ultrassonografia
o Lesão sólida,
o hiperecoica
o Bem heterogênea
o Com região hipoecoica central que corresponde à hemorragia
Não há características radiológicas típicas
o Nódulo sólido,
o Heterogêneo,
o Hipervascular com cápsula ou pseudocápsula
o Presença de gordura no seu interior
Fisiopatologia
Geralmente é uma lesão única (70 a 80% dos casos), de 1 a 30 cm, localizada no lobo direito, que, quando múltipla, se denomina adenomatose (geralmente mais de 10 adenomas)
Predominantemente em mulheres jovens (entre 20 e 40 anos) à proporção de 11:1
Proliferação benigna dos hepatócitoss
Aumento da incidência
o Histórico de uso de contraceptivos por mais de 2 anos
o Associado ao uso de anabolizantes androgênicos
o Doença de estoque do glicogênio tipos I e III
É composto por cordões de hepatócitos benignos com grande quantidade de glicogênio e gordura
Tratamento
é cirúrgico, pelo risco de rotura, hemorragia e malignização (risco pequeno).
Metástases hepáticas
As fontes de metástases hepáticas mais comuns
são o câncer colorretal, pulmões, mamas e
tumores malignos urogenitais
A diferenciação entre uma metástase hepática e um tumor primário é difícil
As metástases se apresentam como
múltiplas pequenas lesões de tamanho semelhante
A presença de
metástases hepáticas representa doença em
estado avançado
A USG, a TC e a RM identificam facilmente
as metástases hepáticas, proporcionando a confirmação diagnóstica através de exame histológico a partir de biópsia hepática guiada
Sobrevida em cinco anos de até 40% tem sido
relatada após ressecção cirúrgica de metástases
provenientes de câncer colorretal restritas do
fígado
Tumores não ressecáveis podem responder à quimioterapia com fluoropirimidinas
por via sistêmica ou através da artéria hepática
Caso 3
Exame clínico
Anamnese
HDA
Paciente procura o serviço de saúde com queixas de edema, apresentando ascite e dor abdominal à palpação há pelo menos 4 s3manas. Negas outras queixas, us de drogas e cigarros e afirma fazer uso de bebidas alcóolicas ocasionalmente.
QP
Inchaço e desconforto abdominalhá 4 semanas
Identificação
Mulher, 49 anos
Antecedentes pessoais
3 gestações
Com complicações na última, sendo necessário transfudir sangue
Hábitos de vida
Prática de atividade física diária, não fumante, não usuária de intorpecentes, mas afirma já ter feito uso de cocaína há muitos anos atras, afirma fazer uso de bebidas alcóolicas ocasionalmente.
Exame físico
Sinais vitais
Temperatura: 37,9ºC
FC: 88bpm
P.A: 94x60mmHg
Escleras ictéricas
Abdome distendido com dor difusaà palpação;
RHA hipoativos;
macicez móvel à percussão;
Ondas de fluxo.
Exames solicitados
Na: 129
Albumina: 2,8
Bilurrubina total: 4
Protrombina: 15'
Hemoglobina: 12
VCM: 102
Plaquetas: 78.000
Hipóteses diagnósticas
Hepatite
Cirrose
Colecistite
insuficiência hepática
hemorragia gastrointestinal
cisto hidático
abdom agudo hemorrágico
GASA
Gradiente de albumina Soro-ascite (GASA)
Permite avaliar se a ascite em questão é decorrente de hipertensão porta ou de
alguma doença do peritônio.
Cálculo do gradiente
Gradiente < 1,1g/dl (Exsudato)
Doença Peritoneal
Gradiente > 1,1 g/dl (Transudato)
Hipertensão Porta
Bibliografia: 1. RAZERA, J. C; KUPSKI, C.ASCITE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E MANEJO. Disponível em:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881488/ascite-diagnostico-diferencial-e-manejo.pdf
COELHO, Júlio Cezar Uili. INDICAÇÃO E TRATAMENTO DOS TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO. INDICAÇÃO E TRATAMENTO DOS TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO, [s. l.], 2011. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/abcd/v24n4/a13v24n4.pdf
. Acesso em: 22 fev. 2021.
Sabiston. Tratado de Cirurgia. 20ª ed, 2019.
American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.
Acadêmicos: Amannda Neiva, Andrea Andrade, Fábio Dias, Francisco David, Gabriel Machado, Marlília Moura, Renan Galeno, Sileivane Nunes Magalhães.