Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 13 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของ ระบบทางเดินปัสสาวะ…

- - - - เกณฑ์ด้านอัตราการกรองของเสียของไต (GFR criteria)
      - เกณฑ์ Acute Kidney Injury Network (AKIN)
    - - 1. Prerenal acute renal failure
        
         ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตหรือการก าซาบของเนื้อเยื่อไต(renal perfusion) ลดลง
        
         ความดันต่ำ (hypotension)
        
         ปริมาณสารน้ำในร่างกายน้อยกว่าปกติ (hypovolemia)
        
        ภาวะหัวใจวายเลือดคั่ง (congestive heart failure)
        และโรคตับแข็ง (cirrhosis)
        
        เมื่อแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด
        Prerenal acute renal failure
        
        ได้จะท าให้ไตกลับมาท าหน้าที่ได้ดังเดิม
        อย่างรวดเร็ว แต่ถ้าปล่อยทิ้งไว้ จะทำให้เซลล์และหลอดฝอยของไตตาย เกิดภาวะ acute tubular necrosis (ATN)
        
        สารพิษและยาที่มีผลต่อไต (nephrotoxins) ตัวอย่าง เช่น
        NSAID
      - 2. Post renal acute renal failure
        
        การอุดตันทางเดินปัสสาวะ (obstructive
        uropathy)
      - 3.Intrinsic acute failure
        
        หมายถึง โรคที่เกิดจากเนื้อไตเอง
    - - ผิวหนัง ตรวจดูสีผิว ความยืดหยุ่นของ
        ผิวหนัง มีผื่นคัน เพราะผู้ป่วยที่มีการคั่งของยูเรีย
      - ทรวงอกและทางเดินหายใจ กลิ่นลมหายใจ
        จะมีกลิ่นยูเรีย
      - หัวใจและหลอดเลือด อาจพบความดันโลหิต
        ต่ำในระยะแรกต่อมาจะมีความดันโลหิตสูง ร่วมกับภาวะ arrhythmia
      - ทางเดินอาหาร อาจพบปากอักเสบ
        รับประทานอาหารได้น้อย คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด อุจจาระร่วง หรือถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด ๆ
      - ทางเดินปัสสาวะ อาจตรวจพบจ านวนปัสสาวะ
        ใน 24 ชม. พบว่าน้อยกว่า 400 มล.
      - ระบบประสาทสับสนซึม ชัก
        หรือหมดสติได
      - การตรวจปัสสาวะ sp–qr. สูงมากกว่า
        1.025
      - การตรวจเลือด มักพบ Na, K สูงมากในเลือด
        ซึ่งมักมีสาเหตุจากภาวะขาดน้ำ ร่วมกับค่าBUN, Cr. สูงขึ้น
      - การตรวจทางรังสีวิทยา การทำ Plain KUB
    - - • ทำให้การขับ Na ,K กรดและน้ำลดลง
      - • มีภาวะ K ในเลือดสูง
      - • ภาวะแทรกซ้อนทางสมอง (ซึม ชัก)
      - • ภาวะเลือดออกง่าย
      - • เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (pericarditis)
      - • ภาวะติดเชื้อง่าย
    - - การประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย
      - การให้สารน้ำ
      - การใช้ยาป้องกัน
      - การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันจากสาเหตุก่อนไต
        
        ต้องพยายามเพิ่ม การกำซาบที่ไต (renal
        perfusion)
        
        อาจจะพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย
        
        ข้อควรระวังอย่าให้สารน้ำมากจนเกิดภาวะน้ำเกิน
        
        พยาบาล ต้องประเมิน
        
        การรักษาแบบประคับประคอง (Conservative
        treatment)
        
        สารน้ำและสารอิเลคโตรลัยท์ (Fluid and Elyte)
        
        1.1 ในระยะที่มีปัสสาวะออกมาน้อย
        
        อาหาร (Diet)
        
        ต้อกัดอาหารพวกโปรตีน
        
        การรักษาด้วยการท าไดอะลัยสิส (Dialysis)
    - - • Fluid Management
      - • Metabolic Acidosis Management
      - • Electrolyte Management
      - • Immune System Management
      - • Nutritional Management Patient Education
  - - - ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน
        
        1.1 ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน ดังต่อไปนี้
        
        ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria
        
        ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานที่ตรวจพบ proteinuria มากกว่า 500 มก./วันหรือตรวจพบUrine protein creatinine ratio (UPCR) > 500 mg/g หรือ Proteindipstick ≥ 1+
        
        ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
        
        1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา
        
        1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพจากผลการเจาะเนื้อเยื่อไต
      - ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน
    - - กลุ่มอาการเนฟโฟติคกลายเป็นหลอดเลือดฝอยไตอักเสบเรื้อรัง (chronic glomerulo nephritis)
      - กรวยไตอักเสบเรื้อรัง (chronic pyelonephritis)
      - โรคหลอดเลือด ได้แก่ หลอดเลือดแดงที่ไตตีบ (renal artery stenosis)ความดันโลหิตสูงไม่ทราบสาเหตุ (essential hypertension)
      - มีความผิดปกติของไตแต่ก าเนิด (polycystic kidney)
      - การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในไต, ภาวะแคลเซียมสูงในกระแสเลือด ต่อมลูกหมากโต
      - โรคที่มีผลทั่วระบบ (systemic disease) เช่น เอส.แอล.อี (SLE) โกลเมอรูลัสเสื่อมจากโรคเบาหวาน (glomerulosclerosis) เมลิออยโดสิส (meloidosis) มัลติเพิลมัยอิโลมา (multiplemyeloma) โปตัสเซียมต่ำจากไตพิการ (hypokalemic nephropathy) เป็นต้น
    - - •อ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายกว่าปกติ
      - •อาการอื่นที่อาจพบร่วม คือ ซึม ลง มึนงง
      - •นอนไม่หลับหรือหลับแล้วฝันร้ายบ่อยๆ
      - •เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน การรับรสของลิ้นเปลี่ยนแปลงไป
      - •น้ าหนักลด ชาตามปลายมือปลายเท้า คันตามตัว
      - •รู้สึกหนาวง่ายกว่าปกติ
      - •ปวดแสบปวดร้อนบริเวณเท้า ปวดศีรษะ พูดไม่ชัด เป็นต้น
  - - - ความผิดปกติในภาวะสมดุลของสารเคมี อิเลคโตรลัยต์ และสารน้ำซึ่งเป็นผลโดยตรงจากการเสื่อมหน้าที่ของไต
      - ความเปลี่ยนแปลงในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย
    - - • ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลว
        
         ความดันโลหิตสูง
        
         ภาวะน้ าและโซเดียมในร่างกายสูงมากเกินไป
        
         ภาวะโลหิตจาง
        
        อาจพบได้ในผู้ป่วยที่รักษาด้วยเครื่องไตเทียม
        
        ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
      - ระบบทางเดินหายใจ
        
        ที่พบบ่อยคือ น้ำท่วมปอด ปอดอักเสบ
      - ระบบประสาท
        
        ระบบประสาทส่วนกลาง
        
        อาการปวดศีรษะอ่อนเพลีย นอนไม่ค่อยหลับใน
        เวลากลางคืน แต่มักง่วงซึมในเวลากลางวัน
        
        ระบบประสาทส่วนปลาย
        
        restless leg syndrome
      - ระบบทางเดินอาหาร
        
        นอกจากนี้ผู้ป่วยหายใจได้กลิ่นปัสสาวะ
        (uremic fetor)
      - ระบบเลือดและอวัยวะรับเลือด
        
        ที่พบบ่อย คือ ภาวะโลหิตจาง ภาวะ
        เลือดออกง่าย และความต้านทานโรคต่ำ
      - ภาวะต้านทานต่อโรคต่ำ
      - ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก กล้ามเนื้อ ข้อ กระดูก มีการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากภาวะยูรีเมีย อาจพบว่า
        กล้ามเนื้ออ่อนแรง เจ็บปวดข้อ กระดูกผุ กระดูกพรุน
      - ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก กล้ามเนื้อ ข้อ
        กระดูก
        
        มีผลให้ฟอสเฟตคั่งค้างในเลือดมาก ร่วมกับ
        ระดับแคลเซียมสูงขึ้นรวมตัวกันเป็นแคลเซียมฟอสเฟต มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ทำให้ผู้ป่วย ลุกนั่งเดินลำบาก
      - ผิวหนัง
        
        ผิวหนังจะแห้งตกสะเก็ด
      - ความไม่สมดุลของสารอิเลคโตรลัยท์และความ
        เป็นกรด
        
        มีภาวะความเป็นกรดสูง
        
        มีโปตัสเซียมสูง แคลเซียมต่ำ ฟอสเฟตสูง
        
         โซเดียมอาจสูงหรือต่ำ
      - ต่อมไร้ท่อ
        
        ผู้ป่วยจะมีอาการของต่อมไร้ท่อทำงานผิดปกติ เช่น
        ต่อมไธรอยด์ พิทูอิตาลีพาราไธรอยด์ พบว่าทำให้เด็กเติบโตช้า
      - ตา
        
        มักพบตามีสีแดง (red eye syndrome) เนื่องจาก
        แคลเซียมไปเกาะเยื่อบุตา
      - ระบบสืบพันธุ์
        
        เกิดความรู้สึกทางเพศลดลง
        
         เป็นหมัน
        
        ในเพศหญิงไม่มีประจำเดือนหรือมาไม่สม่ำเสมอ
    - - 1.การรักษาเฉพาะเจาะจงตามชนิดของโรคไตเรื้อรัง เช่น คุมระดับ น้ำตาลในเลือดในกรณีเป็นเบาหวาน กำจัด นิ่วในระบบทางเดิน ปัสสาวะ เป็นต้น
      - 2.ประเมินและรักษาโรคหรือภาวะอย่างอื่นที่พบร่วมด้วย
      - 3.ชะลอการเสื่อมของไต
      - 4.ป้องกันและรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด
      - 5.ป้องกันและรักษาผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเนื่องจากการท างานของไตลด ลง
      - 6.เตรียมผู้ป่วยส าหรับกรณีไตวายเรื้อรัง รวมถึงเตรียมการรักษาทดแทน ไต
      - 7.การรักษาทดแทนไต (Renal replacement therapy – RRT) เช่นการล้างไต (dialysis) หรือการปลูกถ่ายไต เมื่อมีอาการจากภาวะยูรีเมีย
    - - จะเน้นเรื่องการรักษาแบบประคับประคอง
        
        เพื่อดำรงคงไว้ซึ่งหน้าที่ของไต
        
        รักษาตามอาการของผู้ป่วย
        
        ป้องกันไม่ได้เกิดภาวะแทรกซ้อนกับระบบต่าง ๆ ของร่างกาย
        
        อาหาร (diet intervention)
        
        ให้สารอาหารทดแทน และพลังงานที่เพียงพอแก่ร่างกาย โปรตีน
        
        งดไข่แดง นม หลีกเลี่ยงโปรตีนที่มาจากพีช เนื่องจากมีฟอสฟอรัสมาก
        
        ขณะฟอกเลือด
        
        •ร่างกายจะสูญเสียสารอาหารโปรตีน
        
        •หลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูป
        
        •หลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์แปรรูป
        
        ยา (Medication therapy)
        
        ยาที่ใช้บ่อย คือ ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต ยาระบาย ยาแก้อาเจียน ยาแก้คัน ยาเกี่ยวกับหัวใจ ยาแก้ไขภาวะโปตัสเซียมสูง
        
        ยา (Medication therapy)
        
        ให้แคลเซียมไบคาร์บอเนต
  - - - มีภาวะที่ขัดขวางการไหลของน้ำยาล้างไต
      - 2.ผู้ป่วยที่มี Ileostomy, Nephrostomy,Ileal
        conduit
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะปวดเรื้อรัง Degenerative disc
        disease
      - 4.มีการติดเชื้อที่ผิวหนังทางหน้าท้องทางช่องท้อง
      - 5.น้ าหนักตัวในผู้ป่วยที่มีน้ าหนักตัวมากกว่า
        100 กิโลกรัม
      - ผู้ป่วยมีความผิดปกติของลำไส้
      - ในผู้ป่วยที่มี abdominal prosthesis
        ควรรออย่างน้อง 6 สัปดาห์ ก่อนการเริ่มล้างไต
    - - ภาวะติดเชื้อ
      - ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายล้างไตทางช่องท้อง (mechanical complication)
      - ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ e,lyte imbalance น้ำเกิน ความดันต่ำสูญเสียโปรตีนทางน้ำยาล้างไต
    - - ท่อล้างไต (Catheter) หรือ
        สายเท้งคอลฟ (Tenckhoff Catheter)
        
         เป็นท่อซิลิโคน เส้นผ่านศูนย์กลางใกล้เคียงกับขนาดของแท่งดินสอ
        
         ใช้เป็นช่องทางสำหรับการผ่านเข้า - ออกของน้ำยาพีดี มีรูเปิดเล็กๆ จำนวนมากรอบปลายท่อฝั่งที่อยู่ภายใต้ช่องท้อง เพื่อช่วยให้น้ำยาพีดีไหลผ่านเข้า – ออกได้สะดวก ที่ปลายอีกข้างหนึ่งของท่อล้างไตทางช่องท้อง
        
         มีปลอกหุ้มเป็นปุยสีขาว (คัฟฟ์) จำนวน2 ปลอก ไว้ส าหรับตรึงท่อไม่ให้ขยับ
      - การฝังท่อล้างไต
        
        การฝังท่อโดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดผนังช่องท้อง
        
        การฝังท่อโดยการผ่าตัด (Surgical)
    - - ารดูแลบริเวณที่ใช้สายคาในช่องท้อง (Tenckhoff) หรือช่องทางออกของสาย (Exit site) ภายหลังวางสาย มีวิธีการดูแลดังน
        
        หลังจากใส่สาย CAPD ควรปิดแผลด้วยก๊อสแห้งหลายชั้น และไม่ต้องเปลี่ยนถ้าไม่มีเลือดซึมหรือน้ ายารั่ว หรือไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        ไม่ต้องเปลี่ยนแผลเป็นเวลา 1 สัปดาห์ ยกเว้นมีเลือดซึม ปวดแผลมากขึ้น มีไข้หรือน้ำยารั่ว ถ้าผู้ป่วยมีเหงื่อออกมากจนเปียกชื้น ให้เปลี่ยนบ่อยขึ้นได้
        
        เปลี่ยนแผลโดยวิธีปราศจากเชื้อ ใช้ก๊อสแห้งธรรมดาปิด ไม่ควรทาน้ ายา โพวิดีน(povidine) ที่แผลช่องทางออกของสาย
        
        ห้ามอาบน้ าเพื่อไม่ให้แผลถูกน้ าจนกว่าแผลจะหายดี ใช้เวลา 2-3สัปดาห์
        
        ยึดตรึงสายด้วยเทปไว้กับส่วนของร่างกาย
        
        หลีกเลี่ยงการยกของหนักขึ้นบันได เบ่งถ่ายอุจจาระ เพราะเสี่ยงต่อการเกิดไส้เลื่อนให้รับประทานผักและผลไม้
    - - จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง
      - ยึดหลักเทคนิคปราศจากเชื้อในการเปลี่ยนขวดแต่ละรอบ
      - 3.สังเกตลักษณะของน้ำยาไดอะลัยส์ที่ออกจากช่องที่ออกจากช่องท้องผู้ป่วยทุกครั้งว่า ** มีเลือดปน มีเยื่อวุ้น (fibrin) ปนมากับน้ำยาหรือไม่ ถ้ามีลักษณะดังกล่าว ให้ซักถามอาการปวดท้อง ตรวจดูลักษณะแผลการกดเจ็บ
      - จดบันทึกเวลาและจำนวนน้ำยาไดอะลัยส์เข้าและออก
      - ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยก่อนทำและขณะทำทุกวัน
      - เจาะเลือดตรวจหา E’ lyte , Urea, Cr ทุก 12 ชั่วโมง
      - วัดสัญญาณชีพอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
      - ดูแลกิจวัตรประจำวันแก่ผู้ป่วยและทำความสะอาดร่างกาย
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของปัญหาและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
      - *หากน้ำยาไม่ค่อยไหลให้ค่อยๆขยับเปลี่ยนท่า
      - บันทึกแล้วรายงานแพทย์
  - - - • double lumen catheter
    - - การผ่าตัดต่อเส้นเลือดเทียม (arteriovenous graft, AVG) คือการผ่าตัดใช้เส้นเลือดเทียมเชื่อมต่อระหว่างเส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดำบริเวณแขน
    - - วัดสัญญาณชีพ
      - ประเมินความสมดุลของน้ าและสารอิเลคโตรลัยส์
      - ดูแลการใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือด
      - ประเมินทางด้านจิตสังคม และปัญหาทางระบบประสาท
      - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    - - วัดสัญญาณชีพทุก 1 – 2 ชั่วโมง
      - สังเกตอาการและอาการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง
      - ดูแลการทำงานของเครื่องไตเทียมอย่างสม่ำเสมอ
      - พูดคุยให้คำแนะนำ พร้อมทั้งประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วยขณะทำ
    - - Disequilibrium syndrome
      - Hypotension
      - Hypoxemia
      - Bleeding
      - Electrolyte disturbance
        and cardiac arrhythmias
  - - - มีการขจัดน้ำและของเสียออกจากผู้ป่วยอย่างช้าๆและต่อเนื่อง
        
        การท า CRRT ขจัดของเสียได้ช้ากว่า intermittent hemodialysis เนื่องจากมีการขจัดของเสียอย่างต่อเนื่อง แต่เมื่อมองในระยะยาวแล้ว พบว่าการทำCRRT สมารถท าให้ประสิทธิภาพในการขจัดของเสียได้เทียบเท่าหรือมากกว่า
        
        • ทำให้ปริมาณน้ำ เกลือแร่ และภาวะกรดด่างไม่เปลี่ยนแปลง ขึ้นลงเหมือนกับการทำ intermittent hemodialysis
    - - ระยะก่อนการรักษา
        
         การเตรียมพร้อมด้านจิตใจ
        
         การเตรียมพร้อมด้านร่างกาย
        
         การเตรียมอุปกรณ์เพื่อการรักษา
      - 2.ระยะให้การรักษา
        
         บันทึกสัญญาณชีพ
        
        ประเมินอาการแพ้ตัวกรอง อาการหน้ามืด ใจสั่น ปวดหลัง ชาตามปลายมือปลายเท้า
        
        สังเกตอาการกรณีภาวะเส้นเลือดอุดตันจากฟองอากาศ ได้แก่ หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก ภาวะขาดออกซิเจน
        
        Lab สังเกต อาการ E,lyteimba lance
        
        Record I/O
        
        ป้องกันการเลื่อนหลุดของวงจร
      - ระยะสิ้นสุดการรักษา
        
        เป็นการดูแลสายสวนหลอดเลือดให้สามารถใช้งานได้ในครั้งต่อไปดูแลเหมือนกับ Hemodialysis
    - - Bleeding อาจเกิดจากได้ heparin มากเกินไป
      - Thrombosis และ Thromboembosis ภาวะแทรกซ้อนในวงจรเส้นเลือดอุดตันภายในหลอดเลือดแดงใหญ่
      - Disconnection วงจรของระบบอาจหลุดได้
      - Air embolism
      - ภาวะติดเชื้อ
  - - - การพยาบาลก่อนทำ
        
        เตรียมผู้ป่วย
        
        เตรียมผู้ป่วยผ่าตัด
      - การพยาบาลขณะทำ
        
        ขณะเข้าห้องผ่าตัด ผู้ป่วยอาจวิตกกังวล กลัว
        แปลกสถานที่และบุคคล พยาบาลควรอยู่ใกล้ ๆ กับผู้ป่วยพูดคุยเพื่อลดความกลัว
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        สังเกตอาการและอาการเปลี่ยนแปลง วัดสัญญาณชีพ
        
        ดูแลการได้รับสารน้ าและอิเลคโตรลัยส์
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวมีกิจกรรมในระยะแรกหลังผ่าตัด
        
        ดูแลการให้ยากดระบบภูมิคุ้มกัน
        
        ดูแลการรับประทานอาหารของผู้ป่วย
      - เมื่อผู้ป่วยจะกลับบ้าน
        
        ความรู้เรื่องยา
        
        การจ ากัดอาหารและกิจกรรม
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะสลัดไต
        
        สังเกตภาวะติดเชื้อ
  - - - • อายุ
      - • ประวัติครอบครัว
      - • เชื้อชาติ
    - - • ปัสสาวะบ่อยโดยเฉพาะเวลากลางคืน
      - • เวลาเริ่มปัสสาวะจะล าบาก ปัสสาวะไม่พุ่ง
      - • เวลาปัสสาวะจะปวด
      - • อวัยวะเพศแข็งตัวยาก เวลาหลั่งเมื่อถึงจุดสุดยอดจะปวด
      - • มีเลือดในน้ าเชื้อหรือปัสสาวะ
      - • ปวดหลังปวดข้อ ปวดสะโพก
      - • อ่อนเพลีย ผอมลง น้ าหนักลด
    - - transurethral resection of the prostate (TURP)
        เป็นการตัดต่อมลูกหมากโดยการส่องกล้องผ่านอวัยวะเพศเป็นการตัดชิ้นเนื้อเพื่อให้ปัสสาวะไหลคล่อง