Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียงที่ 21 Dx.Septic shock - Coggle Diagram
เตียงที่ 21
Dx.Septic shock
ข้อมูลพื้นฐาน
อาการสำคัญ : เหนื่อย ซึมลง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการแพ้ยา : ปฏิเสธการแพ้
ประวัติการผ่าตัด : ปี2561 on jejunostomy
โรคประจำตัว
Caustic injury เกิดจากการกินสารที่เป็นกรดหรือด่าง
Hypothyroid ภาวะร่างกายมีระดับฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ
Depressive โรคซึมเศร้า
Anemia ภาวะโลหิตจาง
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย ไม่ไม่มีไข้ ไอมีเสมหะ รับfeedได้ ปัสสาวะได้ปกติ ไม่มีถ่ายเหลว pt case bed ridden ตั้งแต่ปี 2561 มีประวัติกินยาล้างห้องน้ำ ระบบทางเดินอาหาร burn คาถุงระบายที่คอข้างซ้าย และ jejunos for feed
ผลทางห้องปฏิบัติการ
Complete Blood Count
06/02/2564
Hemoglobin(Hb) : ↓ 7.5 g/dL
ต่ำกว่าปกติ = ภาวะโลหิตจาง
Hemoglobin(Hct) : ↓ 24.1 %
RBC : ↓ 2.83 10^6/uL
MCHC : ↓ 31.2 g/dL
RDW : ↑18.7 %
สูงกว่าปกติ = ภาวะโลหิตจาง
WBC : ↑ 12.56 10^3/uL
สูงกว่าปกติ = ภาวะอักเสบติดเชื้อในร่างกาย
Neutrophil : ↑ 90.9 %
Lymphocyte : ↓ 5.6 %
ต่ำกว่าปกติ = เป็นอาการของผู้ป่วยที่มีภาวะไต
หรือภาวะพิษจากการติดเชื้อ
Monocyte : ↓ 2.5 %
ต่ำกว่าปกติ = ภาวะโลหิตจาง
Platelet Count : ↓ 91 10^3/uL
ต่ำกว่าปกติ = ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
Chemical clinic
06/02/2564
Potassium K : ↑ 5.38 mmol/L
สูงกว่าปกติ : hyperkalemia ไตขับโพแทสเซียมลดลง (ไตไม่ตอบสนองต่อaldosterone)
Bun : ↑ 28.7 mg/dL
สูงกว่าปกติ : ไตเสียหน้าที่ทำให้การขับโปรตีนในเลือดไม่มีประสิทธิภาพ
Calcium : ↓ 7.7 mg/dL
ต่ำกว่าปกติ : hypocalcemia ขาดวิตามินดี ตัดต่อมพาราไทรอยด์ , ทานอาหารโปรตีนต่ำ
Albumin : ↓ 2.0 g/dL
ต่ำกว่าปกติ = การกรองของไตลดลงทำให้ขับ albumin ไปกับปัสสาวะ
Complete Blood Count
08/02/2564
Hemoglobin(Hb) : ↓ 8.1 g/dL
ต่ำกว่าปกติ = ภาวะโลหิตจาง
Hemoglobin(Hct) : ↓ 25.4 %
RBC : ↓ 3.03 10^6/uL
RDW : ↑17.3%
สูงกว่าปกติ = ภาวะโลหิตจาง
WBC : ↑ 17.72 10^3/uL
สูงกว่าปกติ = ภาวะอักเสบติดเชื้อในร่างกาย
Neutrophil : ↑ 94.7 %
Lymphocyte : ↓ 3.1 %
ต่ำกว่าปกติ = เป็นอาการของผู้ป่วยที่มีภาวะไต
หรือภาวะพิษจากการติดเชื้อ
Monocyte : ↓ 1.9 %
ต่ำกว่าปกติ = ภาวะโลหิตจาง
Eosinophil : ↓ 0.0 %
จุลชีววิทยา
Specimen : Arterial Blood
09/02/2564
PH : 7.407
pO2 : ↓ 70.0 mmHg
HCO3 std : ↑ 26.0 mmol/L
HCO3 act : 26.5 mmol/L
pCo2 : 42.9 mmHg
O2sat : ↑ 98.1 %
Gram stain
09/02/2564
เวลา 10.37 น.
ผล Sputum gram stain พบ Numerous : PMNs (Polymorphonuclear cells)
Numerous : Gram Negative Bacilli
เวลา 11.52 น.
ผล Sputum gram stain พบ Rare : PMNs (Polymorphonuclear cells)
Numerous : Epithelial cell
Numerous : Gram Negative Bacill
Moderate : Gram Positive Bacilli i
ข้อวินิจฉัย
2.ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
OD : มีเส้นเลือดแตกแขนงเป็นตาข่ายสีม่วง
ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
มีอาการสั่น
ค่า WBC สูง 12.56 10^3/ลูกบาศก์มิลลิเมตร (06/02/2564)
ค่า WBC สูง 17.71 10^3/ลูกบาศก์มิลลิเมตร (08/02/2564)
ค่า Neutrophil สูง 90.9 % (06/02/2564)
ผลทางห้องปฎิบัติการ จุลชีววิทยา
(09/02/2564 เวลา 10.37)
ผล Sputum gram stain พบ Numerous : PMNs (Polymorphonuclear cells)
Numerous : Gram Negative Bacilli
(09/02/2564 เวลา 11.42)
ผล Sputum gram stain พบ Rare : PMNs (Polymorphonuclear cells)
Numerous : Epithelial cell
Numerous : Gram Negative Bacilli
Moderate : Gram Positive Bacilli
(09/02/2564)
ผล Urine (Retained cathter) gram stain พบ Moderate : PMNs (Polymorphonuclear cells)
Numerous : Gram Negative Bacilli
ผล Urine (PCN) gram stain พบ Numerous : PMNs (Polymorphonuclear cells)
Numerous : Gram Negative Bacilli
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการติดเชื้อในร่างกายผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
ความดันโลหิต 90-140/60-90 mmHg
ชีพจร 60-100ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 12-20ครั้ง/นาที
O2saturation 95-100%
2.ค่า WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ มีค่าระหว่าง 4.24-10.18 10^3/3uL
3.ค่า Neutrophil อยู่ในเกณฑ์ปกติ มีค่าระหว่าง
4.ผลทางจุลชีววิทยา Gram’ Stain Specimen : Sputum และ Urine ไม่พบเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินและติดตาม monitor สัญญาณชีพ อาการ อาการแสดงของผู้ป่วย และ ถ้าอุณหภูมิร่างกาย มากกว่าหรือเท่ากับ 38 องศาเซลเซียส ให้รีบรายงานแพทย์
2.ลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้น โดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ
จัดสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยให้สะอาด และอากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อป้องกันการก่อเชื้อโรคของสิ่งสกปรก
ดูแลทำความสะอาดบริเวณPCN (Percutaneous Nephrostomy) ด้วยวิธีAseptic Technique โดยการใช้ 0.9% NSS เช็ดรอบๆแผล เช็ดบริเวณสายPCN และสังเกตสี ลักษณะ สิ่งคัดหลั่ง ที่ออกมาจากPCN ดูแลไม่ให้สายPCN อุดตันโดยการirrigate ด้วย 0.9% NSS 10 ml วันเว้นวัน เพื่อชำระล้างสารคัดหลั่งที่อยู่ในสาย และใช้วิธี Milking สายเพื่อไม่ให้มีสารคัดหลั่งอุดตันบริเวณสายPCN
ดูแลทำความสะอาดบริเวณ jejunostomy เมื่อมี dischargeซึม ด้วยวิธีAseptic Technique โดยการใช้ 0.9% NSS เช็ดรอบๆแผลและในแผล จากนั้นฉีดสเปรย์ caveron เพื่อเคลือบแผลไม่ให้ระคายเคืองจากสารคัดหลั่ง
ดูแลทำความสะอาดแผลbed sore สังเกตสี ลักษณะแผล ด้วยวิธี Aseptic Technique โดยการใช้ 0.9% NSS เช็ดรอบๆแผลและในแผล แล้วปิดแผลด้วย gauze ขนาด3*3 จากนั้นปิดทับด้วย fixomull เพื่อป้องกันการไหลซึมของสารคัดหลั่ง
3.ดูแลความสะอาดสุขลักษณะของผู้ป่วยให้สะอาด เช่น ขณะเวลาผู้ป่วยอุจจาระให้ดูแลทำความสะอาดไม่ให้อุจจาระมาเปื้อนบริเวณแผล เพื่อ ป้องกันไม่ให้แผลติดเชื้อ
4.ให้ยาตามแบบแผนการรักษาและอธิบายผลข้างเคียงของยาให้ผู้ป่วยได้ทราบ ให้ยา Meropenem 1 GM.INJ. ครั้งละ 1 g. + NaCl 100 ml ตามแบบแผนการรักษา ฉีด iv ทุก 8 ชั่วโมง ยามีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย เพื่อใช้รักษาหรือป้องกันโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
5.เฝ้าระวังอาการจากผลข้างเคียงของการให้ยาตามแบบแผนการรักษา เช่น อาการแพ้ยา : ลมพิษ ใบหน้าบวม คอบวม คัน มีผื่น กล้ามเนื้อตึง อาการสั่น ชัก ท้องเสียรุนแรง เพื่อ ป้องกันอาการที่ไม่พึงประสงค์จากยา
6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Complete blood count , WBC , ผล Gram stain
และเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
ประเมินผล
ผู้ป่วยมี อุณหภูมิร่างกาย 37.3 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 103/73 mmHg ชีพจร 112 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที o2 satulation 98 %
แผล PCN (Percutaneous Nephrostomy) รอบแผลมีสีแดง สายไม่เลื่อนหลุด ไม่มีdischargeซึม
แผล jejunostomy รอบแผลมีสีแดง มีdischarge ซึมหลังfeed
แผล bed sore stage 2 ขนาด 5*8 cm มีdischarge ซึม ขอบแผลสีแดง เนื้อแผล สีชมพู ไม่มีตุ่มพอง
ผู้ป่วยได้รับยาตามแบบแผนการรักษาอย่างถูกต้องและถูกวิธี
ผู้ป่วยไม่มีผลข้างเคียงจากยาตามแบบแผนการรักษา
WBC ไม่มีผลแลป
1.มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
OD :1.ผล CT-Scan Patchy infiltration at right lower lung
2.ผล ultrasounds พบ infiltration at right lower lung
3.ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation at right lower lung
4.หายใจเร็ว หอบเหนื่อย
5.ค่า O2 saturation 86% (on cannula)
6.ผลAterial Blood gasต่ำ
ค่าpO2 70.0 (09.34 น. 09/02/64)
ค่า HCO3 สูง 26.0mmol/L(09.34 น. 09/02/64 )
7.ปลายมือปลายมือเท้าเขียว เย็น
8.ผู้ป่วยไม่สามารถขับเสมหะได้เอง
9.มีเสมหะเหนียวข้น สีเขียว จำนวนมาก
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน คือ ปลายมือปลายเท้าเขียว
2.ฟังเสียงปอดไม่พบเสียง crepitation
3.อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 12-20 ครั้ง/นาที
ค่า O2 saturation ในเกณฑ์ปกติ 95-100%
5.ผลAterial Blood gas อยู่ในเกณฑ์ปกติ
pH 7.350-7.450
pCO2 32.0-46.0 mmHg
pO2 74.0-108.0 mmHg
HCO 1.0-1.3 mmHg
6.ไม่มีเสมหะเหนียวข้น มีจำนวนเสมหะลแลง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินและติดตามMonitorสัญญาณชีพอาการและอาการแสดง
เพื่อให้ทราบความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
2.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า ลักษณะการซีด เขียวเพื่อให้ทราบความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
3.ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่ง
จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศาเซลเซียล (flower’s position) ทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่เพื่อเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซมากขึ้น
ประเมินความต้องการการดูดเสมหะสังเกตการหายใจเร็วขึ้นไม่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจมีเสียงเตือน และดูดเสมหะด้วยAseptic technique ทำร่วมกับการvibration จะทำให้ลดการคั่งค้างของเสมหะที่ปอดทำให้ปอดขยายตัวได้เพิ่มขึ้น ดูแลMouth care ดูดน้ำลาย เสมหะในช่องปาก และสังเกตลักษณะ สี กลิ่น ของเสมหะ
5.ดูแลตรวจสอบการทำงานของ ventilator setting ที่ตั้งไว้ให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ CMV mode ทุก4ชั่วโมงหรือทุกครั้งที่มีการปรับตั้งค่าใหม่ ระมัดระวังไม่ให้ circuit ของVentilatorไม่ให้มีน้ำขังซึ่งอาจทำให้เครื่องช่วยหายใจทำงานไม่ตรงจามที่ตั้งค่าไว้
6.ตรวจดูให้Endotracheal tubeอยู่ในตำแหน่งไม่เลื่อนหลุดและไม่กดทับบริเวณมุมปากมากเกินไปยึดท่อช่วยหายใจให้อยู่กับที่
7.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบและจัดกิจกรรมทางการพยาบาลให้เหมาะสมเพื่อลดการรบกวนการพักผ่อนของผู้ป่วยและส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอเพื่อลดการใช้O2
8.ติดตามผลchest X-ray ultrasounds ผลAterial Blood gasเป็นการประเมินความก้าวหน้าของการรักษา
ประเมินผล
1.มีปลายมือปลาเท้าเขียว เย็น
2.ค่าO2 saturation 95%
3.ผลAterial Blood gas(11.09 น.09/02/2564)
PH 7.449
pCO2 35.9 mmHg
pO2 106 mmHg
HCO3 25.2 mmol/L
4.เสมหะสีเขียวข้น จำนวนลดลง
ประสิทธิภาพในการทำให้ทางเดินหายใจโล่งลดลง เนื่องจากไม่สามารถไอเอาเสมหะออกได้หรือได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยไม่สามารถขจัดเสมหะ หรือ น้ำลายได้ ไม่มีปฏิกริยาการไอ
2.ฟัง tracheaพบเสียงRhonchi
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยมีทางเดินหายใจโล่ง
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีเสมหะอุดตันในทางเดินหายใจ
2.เสียงการหายใจปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความโล่งของทางเดินหายใจ เสียงครืดคราดของเสมหะ ปริมาณ สีและความเหนียวของเสมหะ เสียงของทางเดินหายใจและปอดทุกครั้งก่อนและหลังการดูดเสมหะเพื่อนำไปวางแผนการดูแล
ดูดเสมหะเมื่อมีเสมหะ จำกัดเวลาในการดูดเสมหะให้ไม่เกิน10วินาทีเพื่อป้องกันการดูดออกซิเจนมาจากผู้ป่วย
3.จัดท่าหรือพลิกตัวผู้ป่วยทุก2ชั่วโมงทำร่วมกับการvibrationอย่างน้อยวันละ2ครั้งเพื่อลดการคั่งค้างของเสมหะ
4.ดูดน้ำลาย เสมหะในช่องปากและดูแลmout careอย่างน้อยทุก4ชั่วโมง
ประเมินผล
ผู้ป่วยมีเสมหะ สีเขียว เหนียว มีเสมหะลดลง
ฟังtrachea พบเสียงrhonchi
ผู้ป่วยมีแผลกดทับเนื่องจากการกดทับเป็นเวลานานเพราะไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายเองได้
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยbed ridden มานานกว่า3ปี
2.ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง
3.ผู้ป่วยมีรูปร่างผอมแห้งเห็นกระดูกชัดเจนมีผิวแห้งไม่ชุ่มชื้น
4.ผู้ป่วยเป็นแผลกดทับบริเวณกระดูกcoccyx ขนาด 5*8 stage 2
5.คะแนนBraden score = 12 มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลกดทับ
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
กิจการรมการพยาบาล
2.ประเมินผิวหนัง ลักษณะของแผล ขนาดของแผล dischage พื้นผิวแผลเพื่อประเมินติดตามความก้าวหน้าในการหายของแผล
1.ประเมินลักษณะผิวหนัง ดูความชุ่มชื้น หรือ แห้งเป็นขุยโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก เพื่อประเมินการเกิดการเสียดสีและป้องกันการเกิดแผลกดทับระหว่างปุ่มกระดูกกับผิวหนัง
4.ดูแลทำความสะอาดแผลด้วย ด้วยวิธีAseptic Technique โดยการใช้ 0.9% NSS เช็ดรอบๆแผลและในแผล แล้วปิดแผลด้วย gauze ขนาด3*3 จากนั้นปิดทับด้วย fixomull และเมื่อมีการขับถ่ายให้ทำความสะอาดทันทีเพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อโรคจากอุจจาระเข้าสู่แผลและลดความเสี่ยงจากผิวหนังถูกทำลาย
3.Unit care จัดผ้าปูที่นอนให้เรียบตึง เสริมที่นอนลม ดูแลสังเกตที่นอนลมว่าแฟบหรือไม่ และใช้หมอนรองบริเวณปุ่มกระดูกที่สัมผัสกับที่นอนโดยตรงเพื่อลดแรงเสียดสี และช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณใดบริเวณนึงมากเกินไป
5.จัดท่า เปลี่ยนท่านอนทุก2ชั่วโมงโดยยึดหลักนอนตะแคง30องศาใช้หมอนรองข้างหลังเพื่อลดแรงกดที่ปุ่มกระดูกและหลีกเลี่ยงการนอนทับแผล
เกณฑ์การประเมินผล
1.แผลมีขนาดลดลง พื้นผิวแผลสีชมพู/แดง ไม่มีdischageซึม
2.ไม่มีแผลกดทับเพิ่มขึ้นที่บริเวณอื่น
การประเมินผล
แผลมีขนาด 5*8 stage 2 รอบขอบแผลสีแดง เนื้อแผลสีชมพู มีDischageซึม ไม่มีตุ่มพอง
ผู้ป่วยมีภาวะขสดสารอาหาร เนื่องจากการดูดซึมของระบบทางเดินอาหารลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่าท้องเสีย ถ่ายบ่อย
OD : ผู้ป่วยมีร่างกายซูบผอม ผิวหนังแห้งเป็นขุย แขนขาเล็กลีบ
ระบบทางเดินอาหารผู้ป่วย burn ตั้งแต่ Esophagus จนถึง Duodenum
ผู้ป่วยถ่ายเหลว 2-3 ครั้ง/วัน
ค่า Creatinine ต่ำ = 0.51 mg/dL (08/02/2564)
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบทุกมื้อ
2.ผู้ป่วยถ่ายเป็นปกติ ไม่มีอาการถ่ายเหลว หรือถ่ายเป็นอาหารที่ได้รับการ feed
3.มีผิวหนังชุ่มชื่น มีกล้ามเนื้อมากขึ้น
4.ค่าCreatinin อยู่ในเกณฑ์ปกติ มีค่าระหว่าง 0.55-1.02 mg/dL
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการขาดสารอาหารอย่างรุนแรงเช่นอาการกล้ามเนื้อแขนขาลีบ เยี่อบุตาซีด เพื่อดูอาการขาดสารอาหารของผู้ป่วย
2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารทางสายยางผ่านทาง Jejunos ให้ครบถ้วนตามแบบแผนการรักษา คือ อาหารสูตรธรรมดา Blenderized 4 มื้อ มื้อละ250 ซีซี + น้ำตาม 30 มิลลิลิตรต่อมื้อ
3.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง 30-45 องศา (Fowler’s Position) ก่อนและหลังการให้อาหาร เพื่อให้ลำไส้ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพและป้องกันการไหลย้อนกลับของสารอาหาร
4.ดูแลความสะอาดของอาหาร และอุปกรณ์ในการให้อาหาร รวมทั้งวิธีการให้อาหารที่ถูกต้อง เพื่อป้องกันอาการท้องเสีย โดยวิธีการให้อาหาร จะให้อาหารโดย 1.เช็ดบริเวณสายที่ต่อกับสายยางให้อาหารของ jejunos ด้วยสำลีชุบน้ำต้มสุก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
2.นำข้อต่อของสายให้อาหารต่อกับสาย jejunos เพื่อ feed อาหารให้กับผู้ป่วย
3.Drip อาหารอย่างช้าๆ ให้อาหาร 250 ซีซี หมดภายใน 2 ชั่วโมงตามแบบแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วน
4.เมื่ออาหารหมดให้ feed น้ำตาม 30 มิลลิลิตรต่อมื้ออาหาร เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ
5.ให้ยาวิตามินบีตามแผนการรักษา โดยให้ยา VITAMIN B COMPLEX TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น และ MULTIVITAMIN TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น เพื่อเสริมวิตามินให้แก่ผู้ป่วย และระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น คัน ปวดท้อง วิงเวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน
6.สังเกตลักษณะของอุจาระผู้ป่วยว่ามีลักษณะ เหลวหรือเป็นก้อน เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วนหรือไม่
ประเมินผล
1.ผู้ป่วยอุจจาระเป็นก้อนเหลว สีเหลือง
2.ผู้ป่วยได้รับยาวิตามินตามแผนการรักษาอย่างครบถ้วนทุกมื้อ
3.ผู้ป่วยมีผิวหนังแห้ง
การซักประวัติและการตรวจร่างกายตามระบบ
ระบบย่อยอาหาร
On jejunostomy ที่ท้องด้านซ้าย สูตรอาหาร BD (1.5 x 1) 250 ml x 4 feed น้ำตาม 50 ml/feed
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย Motor power แขนซ้ายและขวา grade 3 Moto power ขาซ้ายและขวา grade 1
ระบบทางเดินหายใจ
ผู้ป่วย On cannula 3 LPM ผู้ป่วยหายใจไม่หอบเหนื่อย
ผู้ป่วยหายใจ 18 ครั้ง/นาที
ระบบหัวใจและหลอดเลืออด
ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ความดันโลหิต115/91 mmHg ชีพจร92ครั้ง/นาที
ระบบตา หู คอ จมูก
ตา: ไม่บวมโปนออกมา ตาดำมีสีน้ำตาลเข้ม sclera สีเหลือง cornea และ lens มีสีใส เปลือกตาปกติ หลับตาได้สนิท รูม่านdirect light reflex ตาไม่เหล่ conjunctiva สีซีด
หู: ไม่มีความผิดปกติ ใบหูทั้งสองสมมาตรกัน การได้ยินปกติไม่มีสิ่งคัดหลั่งบริเวณหลังหู
คอ: มีถุงระบายน้ำลายบริเวณคอด้านซ้าย สีเสมหะเหนียวข้น สีน้ำตาล
จมูก: จมูกรูปร่างปกติ ปีกจมูกไม่ทีการอักเสบ ไม่มีการกดเจ็บบริเวณไซนัส
ระบบผิวหนัง
ผิวขาวเหลือง , poor skin turgor , ผิวหนังแห้ง แตก เป็นขุย , มีecchymosis ที่แขนทั้งสองข้าง ไม่มีภาวะตัวเหลือง , มีแผลที่coccyx stage 2 ขนาด 5x8 ขอบแผลสีแดง พื้นแผลสีชมพู มีdischargeซึม , มีpitting edema 3+ ที่เท้าทั้งสองข้าง
ระบบขับถ่าย
ผู้ป่วย Retained foley’s cathter ปัสสาวะสีเหลือง มีตะกอน อุจจาระสีเหลืองอ่อนเหลว
ระบบประสาท
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบได้ Neurological signs = E4M6V5
(E4=ลืมตาเองได้ M6=ทำตามคำสั่งได้ V5=พูดคุยได้ไม่สับสน)
General Appearance
07/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี รูปร่างผอม ผมสีดำ ผิวขาวเหลือง ผิวแห้งแตกเป็นขุย รู้สึกตัวดี พูดคุยตอบโต้ได้ neurogical sign E4M6V5 ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย motor power แขนซ้ายและขวา grade 3 บริเวณแขนขวามีแผลถลอก motor power ขาซ้ายและขาขวา grade 0 ปากแห้ง ริมฝีปากล่างมีแผล หายใจ On cannula 3LPM มีถุงระบายน้ำลายที่บริเวณคอ มีเสมหะเหนียวข้นสีน้ำตาล on jejunostomy สำหรับ feed อาหาร สูตร BD (1.5 : 1) 250ml x 4 feed น้ำตาม 50 ml/feed retained foley‘s cathter ปัสสาวะสีเหลืองอำพันแดง มีตะกอน On Percutaneous Drainage (สายระบายผ่านทางผิวหนัง) เพื่อระบายปัสสาวะที่คั่งค้างในไตข้างซ้าย มีแผลกดทับที่กระดูก Coccyx Stage 3ขนาด 2 x 3 cm เท้าทั้งสองข้างบวม pitting edema ระดับ 3+
08/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี รูปร่างผอม ผมสีดำ ผิวขาวเหลือง ผิวแห้งแตกเป็นขุย รู้สึกตัวดี พูดคุยตอบโต้ได้ neurogical sign E4M6V5 ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย motor power แขนซ้ายและขวา grade 3 บริเวณแขนขวามีแผลถลอก motor power ขาซ้ายและขาขวา grade 1 ปากแห้ง ริมฝีปากล่างมีแผล หายใจ On cannula 3LPM มีถุงระบายน้ำลายที่บริเวณคอ มี discharge เหนียวข้นสีน้ำตาล on jejunostomy สำหรับ feed อาหาร สูตร BD (1.5 : 1) 250ml x 4 feed น้ำตาม 50 ml/feed ได้รับพลังงาน 1,500 แคลลอรี่ต่อวัน retained foley‘s cathter ปัสสาวะสีเหลือง มีตะกอน On Percutaneous Drainage (สายระบายผ่านทางผิวหนัง) เพื่อระบายปัสสาวะที่คั่งค้างในไตข้างซ้าย มีแผลกดทับที่กระดูก Coccyx Stage 2 ขนาด 5 x 8 cm เท้าทั้งสองข้างบวม pitting edema ระดับ 3+
09/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี รูปร่างผอม ผมสีดำ ผิวขาวเหลือง ผิวแห้งแตกเป็นขุย รู้สึกตัวดี สามารถพูดคุยได้ neurogical sign E4M6V5 ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ motor power แขนซ้ายและขวา grade 3 บริเวณแขนขวามีแผล motor power ขาซ้ายและขาขวา grade 1 ปากแห้ง ริมฝีปากล่างมีแผล ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ(Endotracheal tube) ขนาด 7.5 no. 21 หายใจ On Ventilator มีถุงระบายน้ำลายที่บริเวณคอ มี discharge เหนียวข้นสีน้ำตาล on injection pluge ที่แขนด้านขวา เพื่อให้สารน้ำและยาทางหลอดเลือด on jejunostomy สำหรับ feed อาหาร สูตร BD (1.5 : 1) 250ml x 4 feed น้ำตาม 50 ml/feed drip ใน 2 ชั่งโมง 30 นาที ได้รับพลังงาน 1,500 แคลลอรี่ต่อวัน retained foley‘s cathter ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม มีตะกอน On Percutaneous Drainage (สายระบายผ่านทางผิวหนัง) เพื่อระบายปัสสาวะที่คั่งค้างในไตข้างซ้าย มีแผลกดทับที่กระดูก Coccyx Stage 2 ขนาด 5 x 8 cm เท้าทั้งสองข้างบวม pitting edema ระดับ 3+
Vital sign อุณหภูมิร่างกาย 36.7 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 114/78 mmHg ชีพจร 101 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที o2 satulation 95 %
10/02/2564
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี รูปร่างผอม ผมสีดำ ผิวขาวเหลือง ผิวแห้งแตกเป็นขุย รู้สึกตัวดี สามารถพูดคุยได้ neurogical sign E4M6V5 ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ motor power แขนซ้ายและขวา grade 3 บริเวณแขนขวามีแผล motor power ขาซ้ายและขาขวา grade 1 ปากแห้ง ริมฝีปากล่างมีแผล ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ(Endotracheal tube) ขนาด 7.5 Mark 21 หายใจ On Ventilator CMV mode (Controlled mechanical ventilation) มีถุงระบายน้ำลายที่บริเวณคอ มี discharge เหนียวข้น สีน้ำตาล on injection pluge ที่แขนด้านขวา EXP. 23/02/2564 เพื่อให้สารน้ำและยาทางหลอดเลือด on jejunostomy สำหรับ feed อาหาร สูตร BD (1.5 : 1) 250ml x 4 feed น้ำตาม 30 ml/feed drip ใน 2 ชั่วโมง ได้รับพลังงาน 1,500 แคลลอรี่ต่อวัน ขาด้านซ้าย On injection pluge EXP. retained foley‘s cathter ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม มีตะกอน On Percutaneous Drainage (สายระบายผ่านทางผิวหนัง) เพื่อระบายปัสสาวะที่คั่งค้างในไตข้างซ้าย มีแผลกดทับที่กระดูก Coccyx Stage 2 ขนาด 5 x 8 cm บริเวณร่องก้นผู้ป่วยมีแผล IAD เป็นรอยแดง มี bleed ซึมเล็กน้อยทั้ง2ข้าง เท้าทั้งสองข้างบวม pitting edema ระดับ 3+
Vital sign อุณหภูมิร่างกาย 37.3 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 103/73 mmHg ชีพจร 112 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที o2 satulation 98 %
ยากิน
B CO-ED TAB.
VITAMIN B COMPLEX TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
กลไกการออกฤทธิ์
เป็นกลุ่มของวิตามินบีที่ใช้รักษาและป้องกันการขาดวิตามินบีชนิดต่าง ๆ เนื่องมาจากทุพภาวะโภชนาการ โรคบางชนิด ติดสุรา หรืออยู่ในช่วงตั้งครรภ์ ซึ่งจะช่วยเสริมการทำงานของระบบต่าง ๆ ในร่างกายที่แตกต่างกันออกไปตามชนิดของวิตามินบี โดยส่วนประกอบของวิตามินบีรวมในแต่ละสูตรอาจจะแตกต่างกันออกไป
ผลข้างเคียง
ปวดท้อง
ท้องเสีย
วิงเวียนศีรษะ
ผื่นแดง
คัน
บวมบริเวณใบหน้า คอ ลิ้น
MULITIVITAMIN TAB.
MULTIVITAMIN TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
กลไกการออกฤทธิ์
ใช้เมื่อมีการได้รับ vitamin หรือ แร่ธาตุที่ไม่มีความเพียงพอ จากการรับประทานอาหาร โดยจะออกฤทธิ์ใช้ในการรักษาภาวะขาดเนื่องจากการป่วย โภชนาการไม่ดี รวมถึงปัญหาการย่อยด้วย
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้ อาเจียน
ปวดศีรษะ
ท้องร่วง
FOLIC ACID 5 MG. TAB.(GPO)
FOLIC ACID 5 MG. TAB.
รับประทานครั้ง 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
กลไลการออกฤทธิ์
เป็นวิตามินบีชนิดหนึ่งที่ร่างกายต้องการ จะช่วยเสริมสร้างกระบวนการผลิตเซลล์ใหม่ให้มีสุขภาพดี
ผลข้างเคียง
เวียนศีรษะ
ไม่อยากอาหาร
เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
รู้สึกขมปาก
มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ
มีภาวะซึมเศร้า
รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน อยู่ไม่สุข
THYROSIT 100MCG. TAB.
LEVOTHYROXINE 100 MCG. TAB.
รับประทานครั้งละ 2 เม็ด ครึ่ง วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า 1 ชั่วโมง
กลไกการออกฤทธิ์
ให้ทดแทนหรือส่งเสริมในการรักษาไทรอยด์ต่ำ
ผลข้างเคียง
ผมร่วง
กล้ามเนื้อทำงานไม่สัมพันธ์กัน
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
เจ็บหน้าอก
เหงื่อออกมาก
เพิ่มความอยากอาหาร
นอนไม่หลับ
ปวดกล้ามเนื้อ
PATBLU 500 MG. TAB.
PARACETAMOL 500 MG. TAB.
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวด หรือมีไข้
paracetamolเป็นยาในกลุ่ม analgesicsกลไกในการบรรเทาอาการปวดยังไม่ชัดเจน แต่คาดว่าไปยับยั้งกระบวนการสร้าง prostaglandin ในระบบประสาทส่วนกลาง
ผลข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เหงื่อออก ง่วงซึม สับสน ความดัน โลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ยาฉีด
MAPENEM 1 GM. INJ.
MEROPENEM 1 GM. INJ.
ครั้งละ 1 g ฉีด IV ทุก 8 Hrs.
เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่มคาร์บาพีเนม มีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย ใช้รักษาหรือป้องกันโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
ผลช้างเคียง
อาการแพ้ยา เช่น ลมพิษ ใบหน้าบวม คอบวม ลิ้นบวม ริมฝีปากบวม ตาบวม คัน มีผื่นขึ้น
กล้ามเนื้อตึง สั่น หรือไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อได้ตามปกติ
ชัก
ท้องเสียรุนแรง
กลืนอาหารหรือหายใจลำบาก
เหนื่อยหรืออ่อนเพลียผิดปกติ
ไม่รู้สึกตัวหรือรู้สึกสับสน
หัวใจเต้นเร็วหรือเต้นผิดจังหวะ
มีไข้
OMEPRAZOLE (ZEFXON) 40 MG. INJ.
OMEPAZOLE SODIUM 40 MG. INJ. 40 mg IV OD
เป็นยายับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของโปรตอนปั๊ม (proton pump) หรือเอนไซม์ hydrogen/potassium adenosine triphosphatase (H+/K+ ATPase) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทำงานในขั้นตอนสุดท้ายของการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง
มึนงง สับสน
หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดปกติ
กล้ามเนื้อกระตุก
เป็นตะคริว หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
ไอหรือสำลัก
ชัก
ผื่นลม
หายใจลำบาก