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Doenças do esôfago - Coggle Diagram

- - - - Segundo a Organização Mundial da
        Saúde, os tumores malignos que acometem o
        esôfago subdividem-se em 20 tipos
        
        carcinoma epidermóide tipo usual; carcinoma epidermóide com variantes; carcinoma basalóide; carcinosarcoma; carcinoma verrucoso; carcinoma tipo linfoepitelial; adenocarcinoma associado a esôfago de Barrett; carcinoma adenóide cístico; carcinoma misto epidermóide/glandular e tumores compostos; carcinoma adenoescamoso; carcinoma mucoepidermóide; carcinoma de célula pequena; coriocarcinoma; tumores não epiteliais; leiomiosarcoma; rabdomiosarcoma; sarcoma de Kaposi; melanoma maligno; tumores secundários; e carcinoma epidermóide invasivo com achados macro e microscópicos.
        
        os mais comuns
        
        Adenocarcinoma
        
        se forma a partir de alterações das células glandulares, interior do epitélio colunar displásico
        
        mais frequentemente na parte final do esôfago, na junção esôfagogástrica/cárdia
        
        segundo tipo mais comum, normalente associado ao Esôfago de Barret, com rápida disseminação linfonodal e acentuada incidência em obesos
        
        Carcinoma Espinocular ou Cacinoma Epidermóide
        
        se forma a partir de alterações das células escamosas
        
        derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago
        
        o tipo mais frequente, exofítico, ulcerado, infiltrante, de precoce invasão local e metástase à distância
  - - - dificuldade ou dor ao engolir
      - dor retroesternal
      - dor torácica
      - sensação de obstrução à passagem do alimento
      - náuseas
      - vômitos
      - perda do apetite
      - perda de peso
  - - - Esôfago de Barrett
        
        precursor em até
        70% dos casos
    - - depende do tipo
      - sexo oral
    - - tilose (síndrome de HowelEvans, hiperceratose da palma das mãos e
        planta dos pés
      - acalasia
      - síndrome de Plummer-VinsonPatterson-Kelly (disfagia pós-cricóide e
        deficiência de ferro
  - - - pode predizer o estágio do tumor em 80-90% dos pacientes, além da extensão metastática até os nódulos linfáticos em 70-80 % dos pacientes
    - - exame indicado inicialmente
      - capacidade de avaliar a localização, extensão e natureza pedunculada do tumor, elementos essenciais para a definição etiologia e o planejamento cirúrgico
      - Esofagoscopia
    - - possibilita a obtenção de imagens de estenose
        ou ulcerações no esôfago
    - - tórax, abdômen e pelve
        
        melhor tecnologia para avaliação de metástases distantes, especialmente, em linfonodos celíacos, fígado, pulmões e ossos, além de estruturas vizinhas, tais como aorta, traqueia e coluna torácica
  - - - o N identifica o comprometimento de linfonodos regionais
      - o M a presença ou não de metástases a distância
      - O componente T caracteriza a extensão do tumor primário
    - - espessamento da parede esofágica >5mm, sem invasão de órgãos adjacentes ou metastáses
  - - - tumor irressecável
        
        cuidados paliativos
        
        tratar problemas. Ex: disfagia,desnutrição,controle das fístulas trqueoesofágicas
        
        dilatação endoscopica seriada
        
        colocação cirúrgica de gastrostomia
        
        colocação de um stent de metal expansiva
        
        terapia fotodinamica
      - tumor ressecável
        
        ressecção do tumor
        
        linfonodos regionais
        
        reconstrução do transito esofagogástrico
- - - - Pirose
      - Regurgitação
  - - - Critérios
        
        Revestimento do epitélio colunar ≥1 cm do esôfago distal
        
        Metaplasia intestinal caracterizada com células caliciformes
    - - Mucosa cárdia ou funcional
      - Epitélio atrófico
      - Epitélio metaplásico
  - - - Composto nitroso
      - Bile
  - - - Ressecção endoscópica da mucosa e dissecção endoscópica da submucosa
      - Permite a coleta de material para análise do patologista
        
        Forne informações de estadiamento
    - - Ablação por radiofrequência
        
        Usa eletrodo bipolar a base de balão
        
        Gera uma lesão térmica uniforme com profundidade limitada
      - Terapia fotodinâmica
        
        Uso de agentes químicos fotosensibilizadores
      - Crioterapia endoscópica
        
        Aplicação de nitrogênio líquido ou óxido nitroso líquido
    - - Remove todo o epitélio neoplásico juntamente com qualquer malignidade oculta e linfonodos regionais
- - - - Caracterizado por
        
        Déficit de relaxamento fisiológico do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) durante a deglutição
        
        Graus variados de hipertonia do EEI
        
        Substituição total da peristalse normal
        do corpo esofagiano por contrações anormais
  - - - A disfunção do EEI e do corpo do esôfago obstrui a passagem do bolo alimentar
        
        Causando disfagia de condução, que ocorre para sólidos e líquidos
        
        A obstrução à passagem do bolo alimentar faz
        com que o esôfago retenha material não digerido, podendo sobrevir graus variados de dilatação em seu corpo
  - - - Gerando a sintomatologia
        
        Disfagia de condução, perda de peso ao longo de anos e meses associados à regurgitação, tosse noturna, odinofagia, dor torácica e halitose
        
        Os pacientes com
        acalásia comem devagar, bebem grandes quantidades de água para empurrar o alimento para
        o estômago e podem até contorcer o corpo
        (inclinando a parte superior do tronco, elevando o queixo e estendendo o pescoço), para
        ajudar o alimento a “descer”
        
        Conforme mais
        água é deglutida, o peso da coluna líquida do
        esôfago aumenta, assim como a sensação de
        plenitude retroesternal, até que o EEI seja forçado a se abrir e um alívio repentino seja sentido à medida que o esôfago esvazia
        
        O Escore de Eckardt é o sistema de avaliação de sintomas mais usado para analisar a gravidade da doença e eficácia do tratamento
        
        Atribui zero a três pontos para os quatro sintomas da acalasia (disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso), variando os resultados de 0 a 12, sendo que os escores de 0-1 correspondem ao estágio clínico 0, os escores 2-3 ao estágio I, os escores 4-6 ao estágio II, e escore >6 ao estágio III
  - - - dilatação do corpo esofágico (megaesôfago);
      - imagem de estreitamento em “bico de pássaro” na topografia do EEI
      - atraso no esvaziamento esofagiano;
      - presença de contrações esofagianas não peristálticas
    - - Ausência da bolha gástrica, massa mediastínica tubular ao lado da aorta, nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esôfago
    - - I - Forma anectásica: esôfago de calibre normal (até 4 cm), apenas com pequena retenção de contraste, um minuto após a deglutição
      - II - Esôfago discinético: com pequeno aumento de calibre (entre 4-7 cm) e franca retenção
        do contraste (megaesôfago leve)
      - III - Esôfago francamente dilatado (megaesôfago clássico, entre 7-10 cm), atividade motora reduzida e grande retenção de contraste
      - IV - Dolicomegaesôfago (dólico = alongado):
        maior que 10 cm ou tortuoso
    - - não relaxamento do EEI em resposta à deglutição
      - graus variados de hipertonia do EEI
      - aperistalse (ou ausência de contrações
        eficazes)
      - A manometria de alta resolução permite a subdivisão de acalasia em três tipos segundo a classificação de Chicago
        
        Acalasia tipo I ou clássica: relaxamento incompleto do esfincter esofagiano inferior, com aperistalse e ausência de pressurização esofágica
        
        Acalasia tipo II ou aperistalse: relaxamento incompleto do esfincter inferior, com aperistalse e pressurização panesofágica
        
        Acalasia tipo III ou espástica: contrações prematuras com integral de contratilidade distal > 450 mmHg/s/cm em > ou igual 20% das deglutições
  - - - Os nitratos (via sublingual) antes das refeições e os antagonistas de cálcio (10 mg nifedipina VO 6/6h) reduzem a pressão do EEI e podem ser usados em pacientes com sintomas leves e moderados
      - Os pacientes com sintomatologia proeminente ou refratário são abordados por métodos intervencionistas, como dilatação endoscópica e cirurgia de miotomia do EEI
        
        A dilatação pneumática por balão do esfincter tem resultados satisfatórios em 60-85% dos casos, porém pode causar perfuração esofágica e recidiva dos sintomas
        
        A dilatação pneumática (por balão) do esfíncter tem resultados satisfatórios (alívio dos sintomas) em 60-85% dos casos, porém pode ocasionar perfuração esofágica e recidiva dos sintomas
        
        Outra opção terapêutica é a cirurgia, indicada nos frases refratários ou recidivantes, realizada através da secção das camadas longitudinal e circular da musculatura lisa do esôfago distal, conhecida como miotomia de Heller, realizada por toracotomia esquerda
        
        No caso de megaesôfago avançado, recomenda-se a esofagectomia
        
        Outra opção nova é a miotomia endoscópica, a partir da endoscopia digestiva alta, sendo menos invasivo
- - - - Devido a um aumento súbito da pressão intraesofágica combinado com um aumento da pressão intratorácica negativa, geralmente durante episódios de vômitos, ocorre uma ruptura completa da parede do esôfago.
    - - É a perfuração ou ruptura do esôfago devido a ingestão de um corpo estranho.
  - - - Implante endoscópico de Stent
      - Correção cirúrgica
      - Sondagem nasogástrica com sucção de seus conteúdos + atibioticoterapia intravenosa (antibióticos de largo espectro como: gentamicina + metronidazol ou piperacilina/tazobactam) + nutrição parental.
    - - Correção cirúrgica
        
        Depende do tipo de lesão, em pacientes com perfuração associada às lesões estenóticas, usualmente ressecção esofágica é necessária, caso não seja o caso, o reparo primário é indicado nas primeiras 12 horas do evento, principalmente, a via pode ser torácica embora reparo via transabdominal seja descrito, ainda é importante como parte do tratamento cirúrgico a drenagem de abscessos, na maioria das vezes por toracotomia.
      - Nada oral
      - Os antibióticos IV de amplo espectro podem incluir piperacilina-tazobactam, 4,5g, EV, a cada 8 horas
  - - - Vômito/ânsia induzido por comida pesada ou ingestão de álcool
      - Pílulas/ moedas ingeridas
      - Ingestão de toxinas cáusticas
      - Perfurações intraoperatórias
      - Feridas penetrantes causadas por arma de fogo ou armas brancas
    - - Ingestão de objetivos
      - Próteses dentárias
  - - - Radiografia do abdome e tórax
        
        Ar no mediastino, derrame pleural ou alargamento mediastinal
      - Esofagografia com contraste hidrossolúvel
      - Clinico - Sinais e sintomas especificados em: Quadro clínico
    - - Radiografia tórax e abdome
      - Clinico - Sinais e sintomas especificados em: Quadro clínico
  - - - Dor abdominal e torácica
      - Febre
      - Vômitos
      - Hematêmese
      - Choque
    - - Dor abdominal
      - Pneumotórax ou hidropneumotórax
      - Enfisema subcultâneo em região mamária
  - - - EVIDÊNCIA LIMITADA, entretanto um estudo da Islândia revelou uma incidência padronizada de 3,1 casos/ 1 milhão de habitantes ao ano. Estudos anteriores sugerem que 1/3 das rupturas esofágicas são espontâneas
- - - - mediada através de citocinas
        
        infiltrado leucocitário em camadas profundas
      - secreção ácida exerce efeito indireto
        
        desencadeamento de reação inflamatória crônica na mucosa
    - - hipotonia do esfíncter esofágico inferior (EEI)
        
        sobredistenção gástrica
        
        tabagismo
        
        alimentação
      - relaxamentos transitórios do EEI
        
        aumento do refluxo nos pacientes com DRGE
      - alterações anatômicas da junção gastroesofágica
        
        hérnia de hiato esofágica
    - - envelhecimento
        
        redução da eficácia do esvaziamento esofágico
      - gravidez
      - obesidade
      - hérnia de hiato
      - alimentos gordurosos, cafeína, chocolate e fármacos (anticolinérgicos, bloqueadores dos canis de cálcio, benzodiazepínicos)
  - - - dor retroesternal em queimação, de moderada intensidade, geralmente no período pós-prandial, 2x ou mais por semana
      - regurgitação de secreção ácida
    - - resultados da exposição da laringe ao refluxo
        
        irritação e edema nas cordas vocais
    - - avaliar presença de malignidade
      - idade >60 anos, sangramento gastrointestinal, anemia ferropriva, anorexia, disfagia progressiva, odinofagia, vômitos, histórico familiar de câncer em trato gastrointestinal
    - - duração da DRGE >5-10 anos, idade >50 anos, homem, raça branca, hérnia de hiato, obesidade, refluxo noturno, tabagismo, histórico familiar
  - - - pacientes com suspeita de DRGE que não apresentam resposta satisfatória após inicio do tratamento, com fatores de risco para esôfago de Barret, com sinais de alarme
      - alterações pouco específicas
      - 30% apresentarão alterações de esofagite
    - - confirmar o diagnóstico em pacientes com quadro atípico e ausência de alterações sugestivas na EDA
      - acompanhar a eficácia do tratamento
      - catéter com sensor de ph, por via nasal até a mucosa esofágica
    - - pacientes com quadro atípico e sem alterações na EDA
      - avalia a peristalse e o tônus do EEI
        
        auxilia diagnóstico diferencial com doenças motoras do esôfago
  - - - elevação da cabeceira da cama (pelo menos 15cm), evitar alimentos gordurosos e bebidas alcóolicas, evitar deitar-se até 2h após as refeições, evitar a ingesta de grandes quantidades de alimentos, cessação do tabagismo, redução do peso (se obesidade), evitar decúbito lateral direito durante o sono,
    - - tratamento antissecretor é o padrão para doença do refluxo e esofagite erosiva
      - quadros leves ou diagnóstico duvidoso: iniciar com dose baixa e aumentar conforme a resposta dos sintomas
      - quadros graves ou com alterações endoscópicas
        
        iniciar com dose alta e diminuir progressivamente, manter menor dose possível capaz de aliviar os sintomas
      - opções: omeprazol (20, 40mg/cp) 20-80 mg/dia VO em dose única pela manhã ou de 12/12 horas, lansoprazol, pantoprazol...
    - - antagonistas do receptor de H2 (cimetidina, famotidina)
      - antiácidos (hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio)
      - alginato de sódio
        
        útil no controle sintomático de sintomas pós-prandiais
    - - realizar consulta de retorno em até 3 meses, erradicação de Helicobacter pylori
    - - indicações
        
        falha da terapia medicamentosa (não aderência ao tratamento, PHmetria anormal com dose máxima de IBP, sintomas correlacionados com refluxo não ácido com dose máxima de IBP)
        
        refluxo de alto volume
        
        esofagite grave na endoscopia
        
        estenoses benignas
        
        esôfago de Barrett
        
        sintomáticos com hérnia diafragmática volumosa
      - opção para pacientes que necessitam de terapia de manutenção a longo prazo e nas formas complicadas da doença
      - avaliação pré-operatória
        
        EDA com avaliação do comprimento do esôfago e do grau de possível hérnia hiatal associada
        
        PHmetria (se EDA normal)
        
        manometria esofágica (exclusão de acalásia ou outro distúrbio de motilidade esofágica)
        
        seriografia bariatrada
      - modalidades cirúrgicas
        
        características de cada técnica
        
        fundoplicatura total (de Nissen)
        
        escolha em pacientes com comprimento e motilidade normais
        
        melhora sintomática em 85-90% dos casos
        
        envolve-se o fundo gástrico por trás do esôfago para cercar seus 6cm distais
        
        modificações no Nissen
        
        Rosetti-Nissen
        
        envoltório fúndico 360 sem ligadura dos vasos gástricos curto
        
        Toupet
        
        envoltório de 270 posterior parcial
        
        usado em pacientes com graves anomalias motoras associadas
        
        envoltório parcial de 180
        
        fundoplicatura parcial
        
        menor incidência de disfagia pós operatória, menor durabilidade a longo prazo
        
        fundoplicatura a Belsey Mark IV
        
        por abordagem transtorácica, permitindo mobilização do esôfago
        
        pacientes com pouca motilidade esofágica, que podem ter outras indicações para abordagem transtorácica (obesidade, esôfago curto)
        
        se diminuição da motilidade esofágica
        
        procedimento parcial laparoscópico, Toupet aberto, Hill ou procedimento de Belsey transtorácico são modalidades possíveis
        
        mas idealmente deveriam ser evitados
        
        se esôfago curto
        
        gastroplastia a Collis (alongamento esofágico) combinada com fundoplicadura)
        
        gastropexia a Hill
        
        imbricação anterior e posterior da curvatura menor gástrica ao redor do esôfago distal
        
        manometria intraoperatória é usada para atingir uma pressão desejada no EEI
        
        Bypass gástrico (Y de Roux)
        
        deve ser considerado em pacientes com obesidade mórbida
        
        outras modalidades
        
        prótese de Linx
        
        anel formado por titânio e um centro magnético, o qual gera aumento de pressão do EEI por atração magnética
        
        métodos endoscópicos
        
        eficácia a longo prazo ainda está sendo definida, pouco disponível no Brasil
        
        laparoscopia X laparotomia
        
        redução de 65% das taxas de complicações, vantagens na recuperação pós-operatória
        
        nível de evidência I indica a abordagem laparoscópica posterior como modalidade de escolha
- - - - Sanguinolentos ou Não
    - - Aumento do risco de tumor no esôfago
      - Anemia por deficiência de ferro
  - - - B
        
        1 ou mais erosões maiores do que 5 mm, mas que não se juntam a outras.
      - C
        
        Erosões que se unem, envolvendo menos do que 75% do órgão.
      - A
        
        1 ou mais erosões menores do que 5 mm.
      - D
        
        Erosões que estão em pelo menos 75% da circunferência do esôfago.
  - - - Conteúdo ácido do estômago chega até o esôfago e promove irritação da mucosa, favorecendo o surgimento das lesões
  - - - suspensão do uso de cigarros
      - erda de peso no casos das pessoas com sobrepeso ou obesidade
      - redução do consumo de alimentos industrializados e gordurosos
    - - Inibidores da histamina
        
        ranitidina, famotidina, a cimetidina e a nizatidina: são usados quando os IBP não produzem o efeito esperado e também ajudam a reduzir a quantidade de ácido no estômago
      - Procinéticos
        
        domperidona e o metoclopramida: usados para acelerar os esvaziamento do estômago
      - Inibidores de bomba de prótons (IBP)
        
        omeprazol, esomeprazol ou lansoprazol: que inibem a produção de suco gástrico pelo estômago, evitando assim que possam chegar até o esôfago
    - - indicado caso as lesões não melhorem ou quando os sintomas são persistentes e todas as opções de tratamento anteriores já foram usadas
      - reconstrução de uma pequena válvula que faz a ligação do estômago com o esôfago, impedindo assim que o suco gástrico retorne por este caminho e cause novas lesões
    - - Reduzir a ingestão de frutas cítricas, bebidas que contém cafeína, álcool ou gaseificadas, e alimentos como, menta, eucalipto, hortelã, tomate, chocolate
      - Evitar se deitar duas horas seguintes após a última refeições
      - Elevar cerca de 15 cm a 30 cm da cabeceira da cama
- - - - lesões orais, vias aéreas, no esôfago, no estômago e no intestino
      - Exames complementares
        
        Hemograma
        
        Coagulograma
        
        Bioquímica
        
        Eletrólitos
        
        Gasometria
        
        Radiografia de tórax
        
        Radiografia de abdome
    - - Fase precoce
        
        Dor, eritema, disfonia, salivação excessiva, disfagia, dor abdominal e vômitos.
      - Achados com pior prognóstico
        
        Piora da dor torácica, dispneia e surgimento de pneumomediastino indicam perfuração esofágica.
        
        Aspiração pode levar a pneumonia, grave traqueíte e SDRA
        
        Dor abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos e pneumoperitônio indicam perfuração gástrica.
        
        Podem ocorrer hipotensão, choque, acidose metabólica
        
        pode ocorrer hematêmese por lesões vasculares de trato digestivo
      - Fase tardia
        
        pode levar de semanas a meses
        
        cicatrização com retração e formação de estenose em áreas que já existia um estreitamento anatômico, como crícofaringe, esôfago diafragmático, antro e piloro.
        
        lesões esofágicas ocorrem na metade inferior do esôfago e as queimaduras gástricas costumam ser mais severas no antro.
        
        Estenose esofágica ocorre em mais de 70% das queimaduras que resultam em ulceração profunda , estes pacientes acabam desenvolvendo maior risco de câncer esofágico
    - - Uso de corticoides têm maior utilidade apenas nas lesões com álcalis, principalmente naquelas com alto risco de estenose.
      - Medidas importantes: hidratação vigorosa, correção dos distúrbios eletrolíticos, uso de antieméticos, bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons e analgesia.
      - Dose recomendada de metilprednisolona 1 a 2 mg/kg IV, a cada 6 horas. Manter o corticoide em doses decrescente por 14 dias.
      - São contraindicados lavagem gástrica e carvão ativado
      - As estenose devem ser tratadas com dilatação endoscópica de 3 a 4 semanas após a ingestão e , se disponível, com stents. Casos mais graves podem necessitar de correção cirúrgica
- - - - Podem ser classificados em:
        
        Faringoesofagiano (Zenker), que é o tipo mais comum, correspondendo a 70% dos casos.
        
        Se origina no Trígono de Killian, sendo mais prevalente no sexo masculino em idade maior que 60 anos. É resultante da incordenação entre contração faríngea e relaxamento do cricofaríngeo.
        
        Sinais e sintomas: Disfagia, regurgitação, pneumonia aspirativa, tosse, halitose, gargarejo no pescoço, deglutição ruidosa e RGE associado em 30% dos casos.
        
        Diagnóstico: Raio-x contrastado do esôfago, Manometria esofágica, Endoscopia e pHmetria de 24 horas.
        
        Tratamento:
        
        Até 2 cm: Miotomia simples
        
        Maior ou igual a 3cm: Diverticulectomia + Miotomia
        
        3 a 6 cm: Secção do septo
      - Podem ser classificados em:
        
        Divertículos de tração, também chamados de verdadeiros, pois possuem todas as camadas do esôfago, mucosa, submucosa e muscular.
        
        Localizado no terço médio do esôfago.
        
        Patogênese: Proveniente de linfonodos
        mediastinais inflamados provenientes de uma infecção (tuberculose, sarcoidose, histoplasmose). A inflamação dos linfonodos exerce uma tração na parede do esôfago e causa a formação de um divertículo no esôfago médio.
        
        Sinais e sintomas: Assintomático. Geralmente é um achado de exame radiológico ou endoscópico.
        
        Diagnóstico: Raio-x simples, Raio-x contrastado, endoscopia, broncoscopia e tomografia.
        
        Tratamento: Assintomático (nenhum); Sintomático (diverticulectomia e excisão de massa inflamatória adjacente);
        
        .
        
        Divertículos Epifrênico/ de Pulsão, também chamados de falsos, pois contem apenas túnicas mucosas e telas submucosas causados pelo aumento da pressão intraluminal, secundária a um distúrbio de motilidade ou obstrução mecânica.
        
        Localização supradiafragmático. Sem faixa etária prevalente.
        
        Patogênese: É secundário à uma doença de base (acalásia, esôfago em quebra-nozes e espasmo difuso do esôfago). Isso vai gerar uma obstrução na JEG causando um aumento da pressão intraluminal provocando herniação de mucosa e submucosa.
        
        Sinais e sintomas: Disfagia, dor no peito, regurgitação, aspiração pulmonar
        
        Diagnóstico: Raio-x simples, raio-x contrastado, manometria e endoscopia.
        
        Tratamento: Indicação cirúrgica caso for sintomático, divertículo volumoso. Tratar a doença de base.