Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด, B6128906 นางสาวธัญญาศิริ ตระกูลสันติรัตน์ -…
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
PROM ภาวะถุงน้ำคร่ำ
แตกก่อนการเจ็บครรภ์
ชนิด
Preterm premature rupture of membranes: GA < 37 wk.
Prolonged rupture of membranes: นาน > 24 hr. ก่อนทารกคลอด
Premature rupture of membranes at term: ครบกำหนด + GA < 42 wk.
Complications
มารดา
Chorioamnionitis
Endometritis
Preterm labor
Prolong 2nd stage dystocia
C/S
ทารก
Septicemia
Pneumonia
RDS
Low birth weight
Oligohydramnios
Fetal distress & Birth asphyxia
Diagnosis
ซักประวัติ แยก
Membranes rupture
Urinary voiding
Vaginal discharge
Sterile speculum test
Cough test : cervical fluid (amniotic fluid)
Nitra zine test พบสีน้ำเงิน
Fern test : GA ≥ 12 weeks ทิ้งไว้พบ Crystal of NaCl
Nile blue sulfate test : GA ≥ 32 weeks พบย้อมติดสีแดง
Preterm labor
ต้องมี uterine contraction
อย่างน้อย 1 ครั้ง/10นาที
duration > 30 s.
ชนิด
Late preterm labor pain: GA 34-36 weeks
Moderate preterm labor pain: GA 32-34 weeks
Vary preterm labor pain: GA 28-32 weeks
Extremely preterm labor: GA 20-27 weeks
อาการและอาการแสดง
ปวดเกร็งในท้อง
ปวดหลัง สม่ำเสมอ
ท้องปั้นเเข็ง เป็นระยะ
อาจมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
Uterine contraction:
ทุกๆ 5 นาที
Duration: 30 s
Cervical changes:
dilatation > 1 cm
effacement > 80%
Diagnosis
cervical dilatation >3 cm
Fetal fibronectin (fFN)
Positive คือ ≥ 50 ng/ml
True labor pain
Vaginal Cervical length
< 20 mm มีความเสี่ยงสูงที่จะคลอดภายใน 7 วัน
30mm มีความเสี่ยงต่ำ
เคยมีประวัติ preterm labor
Prevention
Progesterone
Cervical cerclage (เย็บผูกปากมดลูก)
ทำ fetal fibronectin screening
bacterial vaginosis testing
home uterine activity monitoring
Drug administration
Tocolytic drugs
Nifedipine
Magnesium sulfate
Terbutaline (Bricanyl)
Indomethacin
Uterine rupture
ชนิด
Complete: มดลูกทุกชั้น ฉีกขาด
Incomplete: ชั้น Endometrium + Myometrium ถุงน้ำคร่ำยังไม่ฉีกขาด
Dehiscence / Window มดลูกปริ บนตัวมดลูก
สาเหตุ
Spontaneous แตกเอง
Traumatic จากรับความกระทบกระเทือน
อาการและอาการแสดง
สัญญานเตือน
กระสับกระส่าย
Tetanic contraction
Bandl's rind
กรณีได้รับยาเร่งการหดรัดตัวมดลูก
ปวดท้องรุนแรง พบ Tetanic contraction
Variable deceleration
Uterine rupture
FHS ช้าลง อาจฟังไม่ได้
หายเจ็บครรภ์
Sharp abdominal pain
ปวดร้าวไปที่ไหล่
ไม่พบการหดรัดตัวมดลูกทันที
เลือดออกทางช่องคลอดมาก
PV พบ ส่วนนำลอยสูงจากเดิม
กรณีมดลูกปริ
ไม่พบ Tetanic contraction
พบ Hypovolemic shock
พบ Fetal distress
Prevent
เว้นการมีบุตร 1 ปี
ไม่ควรมีบุตรเกิน 4 คน
การเร่งคลอดต้องระวังการปรับขนาดยา
หากพบ Tetanic contraction หยุดยาทันที
ผ่าคลอด หากเคยมีประวัติ
เลี่ยง VBAC
Treatment
Hysterectomy การตัดมดลูก กรณีเลือดไหลไม่หยุด + ซ่อมแซมมดลูกไม่ได้
ประเมินการทำงานของไต อาจพบ Hematuria
C/S โดยเร็ว
Antibiotic
แก้ไขภาวะ Shock โดย ให้เลือด สารน้ำ
Placental adherence
ภาวะรกติด
Retained placenta
รกค้าง
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นจำนวนมากภายหลังรกคลอด แต่ตรวจพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรกขาดหายไป
มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีดเหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของภาวะช็อก
ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจนภายหลังคลอดประมาณ 15 – 30 นาที
Complications
มารดา
ตกเลือดหลังคลอด
ติดเชื้อหลังคลอด
เสี่ยงต่อการตัดมดลูกทิ้ง (Hysterectomy)
เนื่องจากการฝังตัวที่ลึกของรกกว่าปกติ
หมดโอกาสตั้งครรภ์ต่อไป
รกค้าง (Retained placenta) หมายถึงภาวะที่รกไม่คลอดออกมาภายหลังทารกเกิดซึ่งใช้เวลานานเกิน 30 นาทีทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง
เศษรกค้าง (Retained piece of placenta) หมายถึงภาวะที่มีเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก
รกติด (Adherent placenta) หมายถึงภาวะที่รกติดแน่นกับผนังมดลูกมากกว่าปกติจึงไม่สามารถลอกตัวออกมาได้
Prevent
ตรวจรกด้วยความรอบครอบ
หลีกเลี่ยงการขูดมดลูก
หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ตัวมดลูก
Treatment
ก่อนล้วงรกควรให้ IV เจาะ Hct ตรวจหมู่เลือดและเตรียมเลือดไว้
กรณีที่มีเลือดออกมากและไม่สามารถควบคุมได้
การผ่าตัดเอามดลูกออกทั้งหมด (Hysterectomy)
รกลอกตัวไม่สมบูรณ์เกิดจาก Placenta adherent
ต้องช่วยเหลือโดยการล้วงรก
กรณีที่รกค้างมีสาเหตุจากปากมดลูกแข็งเกร็งและเกิดการหดเกร็งของมดลูก
พิจารณาให้ยาที่ทำให้ปากมดลูกและมดลูกคลายตัว ได้แก่ adrenaline หรือ magnesium sulphate
กรณีที่รกค้างมีสาเหตุจากกล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
พิจารณาให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
Post term labor
คลอดเมื่อ GA > 40 จาก LMP
หรือจาก fertilization
Complications
มารดา
เครียด ทำให้เกิด prolonged active phase
เปลืองเงิน
คลอดยากจาก shoulder dystocia
ทารก
Macrosomia
Placental dysfunction
Polycythemia
Oligohydramnios
IUGA
Post maturity syndrome
hyperactivity
Diagnosis
การประเมินอายุครรภ์: GA > 42 wk.
ระดับยอดมดลูกลดลง
น้ำหนักมารดาลดลงมากกว่า 1 kg
ทารกดิ้นน้อย
ไม่พบ Molding
เจาะน้ำคร่้า (Amniocentesis) พบขี้เทา
Prolapsed cord
ชนิด
Forelving prolapsed of cord หรือ Fonic presentation
หมายถึง สายสะดือพลัดต่ำลงมาในต่ำแหน่งต่ำกว่าส่วนนำ
ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
Complete prolapsed of cord หรือ Overt prolapsed cord หมายถึงสายสะดือพลัดออกมาพ้นปากมดลูก
ถุงน้ำแตกแล้ว
Occult prolapsed of cord หรือ Hidden prolapsed of cord
หมายถึง สายสะดือพลัดต่ำลงมาถูกส่วนนำกดทับกับช่องทางคลอด แต่ตำแหน่งของสายสะดือจะอยู่สูงกว่าส่วนล่างสุดของส่วนนำ
ถุงน้ำคร่ำแตกหรือยังไม่แตกก็ได้
Prevention
กรณีที่ถุงน้ำแตกเอง (SMR) ควร PV
ถ้าสงสัยมี funic presentation ต้องให้นอนโรงพยาบาลตรวจติดตาม FHS การหดรัดตัวของมดลูกและพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
ARM ต้องทำด้วยความระมัดระวัง
เจาะถุงน้ำให้แตกขณะมดลูกคลายตัว
ปล่อยให้น้ำคร่ำไหลออกมาช้าๆ
ฟัง FHS ทั้งก่อนขณะและหลังเจาะถุงน้ำทันที
มารดากลุ่มเสี่ยงไม่ควรเบ่งก่อนเวลาที่เหมาะสม
รีบมาโรงพยาบาลทันทีที่มีน้ำเดิน
มารดากลุ่ม
ควรจัดให้นอนพักบนเตียง, งดการลุกเดินบ่อยๆ
ติด EFM ทุกรายเพื่อประเมินความผิดปกติของ FHR tracing
Precipitate labor
ปากมดลูกเปิด-ทารกคลอด < 3 hr.
และระยะ 2 < 10 min
อาการและอาการแสดง
มดลูกหดแรง ถี่
interval 2 min
duration 75-90 s.
มารดาอยากเบ่ง
ปากมดลูกเปิดเร็ว
กราฟการคลอดชัน
Prevention
สังเกตความก้าวหน้าการคลอดใกล้ชิด
ดูแลมดลูกหดรัดตัวดี เพื่อป้องกัน PPH
Treatment
งดให้ยาเร่งคลอด
เน้นการป้องกัน
Vasa previa
ภาวะหลอดเลือดสายสะดือ
ทอดผ่านต่ำกว่าส่วนนำ
Treatment
กรณีวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำแตก
C/S
กรณีวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำแตก
ความก้าวหน้าของการคลอดดี + ไม่มี Fetal distress ใช้ Forceps extraction
ไม่ใกล้คลอด มีเลือดออกมาก ให้ C/S
อาการและอาการแสดง
PV พบ Synchronous
มีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อม ๆ กับถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
นำเลือดในช่องคลอดไปตรวจพิสูจน์พบว่าเป็นเลือดของทารก
ตรวจรก พบ พบมีรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกการตรวจ
Alkali denaturation test,
หรือ Apt test
การทำ color ultrasound จะเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำและมี fetal distress หรือทารกเสียชีวิต
Amniotic embolism
อาการและอาการแสดง
มีอาการหายใจลำบากอย่างเฉียบพลัน
เหนื่อยหัวใจเต้นเร็วมีอาการเขียว (cyanosis)
ความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันและหัวใจหยุดเต้น
ภาวะสับสนกระวนกระวายหมดสติอย่างกะทันหัน
มีเลือดออกเป็นน้ำตามผิวหนัง
ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง
Diagnosis
มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น
มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบเขียวหยุดหายใจอย่างรวดเร็ว
มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง
เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอดทำคลอดขูดมดลูกหรือภายใน 30 นาทีหลังคลอด
ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการแสดงของ amniotic fluid embolism ได้
Treatment
ในรายที่ผู้คลอดรอดชีวิตต้องตรวจติดตามโรคแทรกซ้อนอื่น ๆ
ถ้ามีปัญหา DIC ต้องให้สารช่วยในการแข็งตัวของเลือดเช่น Fresh frozen plasma
Record Intake / output และ keep urine output ไม่น้อยกว่า 100 cc / 4 hr
Record BP และ keep systolic pressure ไม่ให้ต่ำกว่า 90 mmHg ถ้าควบคุมไม่ได้อาจต้องให้ Dopamine vein drip
ถ้าทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่ต้องผ่าตัดคลอด
แก้ไขภาวะ shock ของผู้คลอดอย่างเร่งด่วน
1.1 ให้ oxygen แบบ positive pressure respiration ทาง endotracheal tube และใส่เครื่องช่วยหายใจ
1.2 เจาะเลือดเพื่อดูความเข้มข้น Po, ไม่ให้ต่ำกว่า 6096
1.3 ให้ Aminophylline vein drip ช้าๆเพื่อลด Bronchospasm
1.4 ให้ Isoprenaline เพื่อช่วยการไหลเวียนเลือดในปอดและการทำงานของหัวใจให้ดีขึ้น
1.5 ให้ Digoxin และ Atropine เพื่อลด Central venous pressure
1.6 ให้ Hydrocortisone เพื่อช่วยขยายหลอดเลือดช่วยให้การดูดซึมสารน้ำในมื้อเยื่อกลับเข้าสู่หลอดเลือดดีขึ้น
IUGR
ชนิด
Asymmetrical IUGR เล็กหมด ยกเว้น หัว
Combined type
Symmetrical IUGR เล็กหมด
Diagnosis
วัด HF ระหว่าง GA 24-38 wk. เทียบอายุครรภ์
U/S
AC (Abdominal circumference) : บอกการเจริญเติบโตของทารกได้ดีที่สุด
HC/AC ratio
FL/AC ratio
Estimated fetal weight : จากค่า BPD, HC, AC และ FL
Amniotic fluid volume
Doppler velocimetry
มี AEDV อาจในคลอดที่ 34 wk.
มี REDV อาจในคลอดที่ 32 wk.
Complications
ทารก
Hypoglycemia / Hypothermia
Hypocalcemia
Polycythemia & Hyperbilirubinemia
Meconium aspiration syndrome
Low resistant
pulmonary dysplasia
มารดา
การผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือ คลอดก่อนกำหนด
วิตกกังวล
เปลืองเงิน
จิตใจ
Uterine inversion
ภาวะมดลูกปลิ้น
อาการและอาการแสดง
มีภาวะช็อค
ปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
มีเลือดออกจากช่องคลอดเป็นจำนวนมากภายหลังคลอด
พบยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟ
Prevent
ไม่ดันหรือบีบเค้นยอดมดลูกอย่างแรงขณะที่มดลูกคลายตัว
ไม่ผูกหรือรัดบริเวณหน้าท้องในระยะหลังคลอด
ถ้ายังไม่มีอาการของรกลอกตัวไม่ควรทำคลอด
ภายหลังคลอดรกควรคลึงมดลูกให้แข็งตัวอยู่เสมอ
ก่อนล้วงรกต้องคลึงมดลูกให้แข็งตัว
Treatment
ให้ยาระงับปวดเช่น pethidine หรือ morphine
แก้ไขภาวะช็อคโดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ใช้ผ้าชุบ NSS คลุมมดลูกบริเวณที่มดลูกปลิ้น
แพทย์จะดันยอดมดลูกให้กลับเข้าไปข้างในโพรงมดลูก
B6128906 นางสาวธัญญาศิริ ตระกูลสันติรัตน์