Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

G1P0010 GA 36 +3 wks (B 5) -Poor controlled gestational diabetes mellitus…

- - - - type 1 เกิดจากเซลล์ตับอ่อนถูกทำลายจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้ขาดอินซูลิน มักพบในเด็ก
      - type2 เกิดจากการดื้อต่ออินซูลินหรือสร้างอินซูลินน้อยกว่าปกติ มักพบในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วนร่วมด้วย
    - - ชนิด เอ วัน (GDM A 1 )
        
        OGTT มีค่าผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป โดย Fasting
        blood sugar ปกติ
        
        สำหรับสตรีตั้งครรภ์รายนี้ได้รับวินิจฉัยเป็น GDMA 1 ตรวจพบเมื่อ GA20+2 wks
        FBS 84 mg 1hr 190 2 hr 145 3hr 177
      - ชนิดเอ ทู (GDM A 2)
        
        OGTT มีค่าผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป โดย Fasting blood sugar
        ผิดปกติ (ตรจอย่างน้อย 2 ครั้ง)
  - - - สำหรับสตรีตั้งครรภ์รายนี้ได้รับการรักษาโดยการควบคุมอาหารร่วมกับได้ MT 8-0-8 SC เนื่องจากควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
        พร่องความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        บอกถึงอันตรายจากการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี
        
        อันตรายต่อทารก
        
        น้ำหนักทารกแรกคลอดมากกว่าปกติที่ควรจะเป็น
        
        ทารกมีปัญหาเกี่ยวกับระบบหายใจ
        
        ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้
        
        ทารกมีโอกาสเป็นโรคอ้วน และอาจเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคตได้
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด
        
        อันตรายต่อมารดา
        
        เพิ่มความเสี่ยงทำให้ต้องการการผ่าท้องคลอดมากขึ้น
        
        โอกาสพัฒนาเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ในอนาคต
        
        การมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงติดต่อกันเป็นระยะเวลานานจะส่งผลเสียต่อสุขภาพ เช่น เบาหวานขึ้นตา (Diabetic retinopathy) โรคหัวใจ โรคไต การทำลายของเส้นประสาท เป็นต้
        
        มีโอกาสเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-clampsia) ได้ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อร่างกายมีความดันโลหิตสูงร่วมกับมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากกว่าปกติ
        
        . แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่สำคัญในการ
        ควบคุมเบาหวาน เพื่อป้องกันความรุนแรงของโรคและ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ดังนี้
        
        ให้รับประทานอาหารที่มีแคลอรี่อย่างเพียงพอกับ ความต้องการของร่างกายปริมาณแคลอรี่ที่ต้องการใน โดยตลอดการตั้งครรภ์น้ำหนักเพิ่ม 10-12 กิโลกรัม
        หรือไม่เกิน 8 กิโลกรัมในสตรีตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเกิน
        
        แนะนำให้งดอาหารที่มีน้ำตาลสูง เพื่อจำกัดจำนวน น้ำตาลที่เข้าสู่ร่างกาย ป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือด สูง ได้แก่ น้ำตาล น้ำผึ้ง นมข้นหวาน ขนมหวานต่างๆ
        
        แนะนำเกี่ยวกับการออกกำลังกาย ให้ออกกำลังกาย
        อย่างสม่ำเสมอ ต้องระวังภาวะน้ำตาลในเลือด ต่ำ เมื่อรู้สึกเหนื่อยต้องพัก
        
        แนะนำเกี่ยวกับการรักษาความสะอาดของร่างกาย
        และอวัยวะสืบพันธุ์
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการมา
        ตรวจตามนัด เพื่อการตรวจประเมินอาการและให้การ รักษาพยาบาลได้อย่างเหมาะสม เพื่อความปลอดภัย ของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
    - - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้ประเมินภาวะสุขภาพทารก
        
        NST reactive
        
        นับลูกดิ้น >10 ต่อวัน
  - - - การตรวจน้ำตาลในปัสสาวะโดยใช้ dipstick การแปลผลผิดปกติเมื่อพบน้ำตาลในปัสสาวะ+2
        ตั้งแต่ 2 ครั้งติดกัน
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ ตลอดการการฝากครรภ์ ผล urine dipstick: sugar neg
      - การตรวจระดับน้ำตาลในเลือด
        
        Two step approach
        
        1.) การตรจคัดกรอง (screening test) ด้วย 50-g glucose challenge test (50 g GCT)
        ค่าปกติ < 140 mg/dl
        
        GA 18+2 wks GCT 179 mg
        
        2.) การตรวจวินิจฉัย (diagnosis) ด้วย 100-g oral glucose tolerance test (100 gm
        OGTT)
        
        GA 20+2 wks OGTT
        
        FBS 84 mg
        
        1hr 190 mg
        
        2hr 145 mg
        
        3hr 177 mg
        
        การติดตามระดับน้ำตาล
        
        1) การตรจ HbA1c ผลที่ได้
        เป็นการแดงผลการคบคุมระดับน้ำตาลของตรีตั้งครรภ์ในช่วง 4-12 สัปดาห์ที่ผ่านมา 5.7% - 6.4% แปลผลว่าเป็น pre- diabetes
        แสดงว่าคุมน้ำตาลได้ไม่ดี แต่ HbA1c > 6.5 แสดงว่าเป็นเบาหวาน
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ได้ตรวจ HbA1c
        
        2) Fasting plasma glucose (FBS) และ 2-hour postprandial (2-hr pp)
        
        ค่า Fasting blood glucose มากกว่า 105 mg/dL ผิดปกติ
        
        ค่า 2 hour postprandial blood glucose มากกว่า 120 mg/dL ผิดปกติ
        
        GA 22+2 wks FBS= 85 ,2 hr pp=112
        
        GA 28+2 wks FBS= 96 ,2 hr pp=127
        
        GA30+2 wks FBS= 92 ,2 hr pp=178
        
        GA 32+2 wks FBS= 100 ,2 hr pp=145
        
        GA 34+3 wks FBS= 108 ,2 hr pp=193
        
        GA 36+1 wks FBS= 96 ,2 hr pp=143
    - - อายุ >35 ปี
        
        อายุ 32 ปี
      - BMI >25
        
        BMI = 32.41
      - น้ำหนักตัวที่เพิ่มมากเกินเกณฑ์ในระยะตั้งครรภ์
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้น 5.1 kg
      - ประวัติการคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม
        
        เป็น caseG2 P0010 ไม่เคยคลอดบุตร
        
        Case Dx LGA
        
        การเจริญเติบโตที่มากเกินไปในทารกส่งผลทำให้มีน้ำหนักตัวมาก (large for gestational age, LGA) กล่าวคือน้ำหนักตัวมากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 90 ของแต่ละช่วงอายุครรภ์
        
        พยาธิสภาพ
        
        ทารกตัวโตในมารดาที่เป็นเบาหวานได้จากการที่มีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูง
        
        มีการส่งผ่านน้ำตาลจากกระแสเลือดของมารดาไปยังทารกในครรภ์ผ่านทางรก (placenta)
        
        fetal hyperglycemia
        
        1 more item...
        
        การดูแลระยะ ANC
        
        แนะนำการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีข้อห้ามในการออกกำลังกาย กำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic) เช่น ว่ายน้ำ เดินเร็ว
        
        แนะนำให้ทานอาหารกลุ่ม น้ำตาลต่ำ เช่น ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีท ผักใบต่างๆ ฝรั่ง ชมพู่ แอปเปิ้ล แก้วมังกร วุ้นเส้น นมจืด ถั่วและธัญพืชต่างๆ และหลีกเลี่ยงอาหารน้ำตาลสูง เช่น ขนมหวาน และช็อกโกแลต เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล เช่น น้ำหวาน น้ำอัดลม นมเปรี้ยว นมปรุงแต่งรส น้ำผลไม้
        
        ตรวจติดตาม
        
        อัลตราซาวด์ ติดตามน้ำหนักทารกและน้ำคร่ำ ช่วง 36-38 สัปดาห์
        
        แนะนำมารดานับลูกดิ้น
        
        ติดเครื่องฟังเสียงหัวใจทารก (NST) ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือในกรณีที่มีข้อบ่งชี้
        
        แนะนำมา ANC ตามนัด
        clinical examination
        -คาดการณ์น้ำหนักทารก (estimate fetal weight : EFW) จากการตรวจ fundal height, Leopold maneuvers ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์
        -คัดกรองและวินิจฉัยภาวะเบาหวานทั้งก่อนและหลังการตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์
      - มีประวัติคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดโดยไม่ทราบสาเหตุ
        
        เป็น caseG2 P0010 ไม่เคยคลอดบุตร
      - เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
        
        ไม่เคยมีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์
      - ประวัติการคลอดบุตรที่พิการหรือเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
        
        ไม่เคยมีประวัติการคลอดบุตรที่พิการหรือเสียชีวิตในครรภ์
  - - - ทำให้ beta cell ของ ตับอ่อนทำงานเพิ่มขึ้น มีการหลั่งอินซูลินมากขึ้น
        
        ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดในสตรีตั้งครรภ์ ต่ำกว่าก่อน ตั้งครรภ์
        
        ครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ฮอร์โมนของรก ประกอบด้วย estrogen, progesterone, growth hormone, corticotropin releasing hormone และ human placenta lactogen (HPL) ถูกสร้างมากขึ้น
        
        ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน
        
        ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insutin resistance)
        เนื้อเยื่อต่าง ๆ ไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดเข้าสู่เซลล์ได้
        
        ส่งผลให้ระดับน้ำตาลใน กระแสเลือดสูงขึ้น ตับอ่อนจึงต้องผลิต อินซูลินเพิ่มขึ้น
        
        1 more item...
  - - - Case:จากผลตรวจน้ำตาลในกระแสเลือด
        GA 18+2 wks by U/S GCT 179 mg/dl
        GA 20+2 wks OGTT
        FBS 84
        1 hr 190
        2 hr 145
        3 hr 177
    - - สำหรับสตรีตั้งครรภ์รายนี้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  - - - อัตราแท้งเพิ่มขึ้น
      - มีโอกาสเกิดครรภ์แฝดน้ำ
      - เจ็บครรคลอดก่อนกำหนด
        
        ข้อวิฉัยทางการพยาบาล
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress เนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ประเมินและบันทึก uterine contraction และ FHS ทุก 2 ชั่วโมง ด้วย EFM หากผล EFM เป็น Category II,III ให้ดูแลตามหลัก Intrauterine resuscitation ดังนี้ 1 จัดให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย
        2 ให้ O2 cannula 3-5 LPM
        3 ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        4 หลังให้การดูแล IUR แล้วอาการไม่ดีขึ้นให้รายงานแพทย์ทันที
        
        2.แนะนำหญิงตั้งครรภ์นับลูกดิ้น ด้วยวิธี Sadovsky Technique โดยนับภายใน 1 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหารทุกมื้อ ทารกดิ้นไม่น้อยกว่า 3 ครั้งใน 1 ชั่วโมง และใน 1 วันทารกควรดิ้นไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง หากทารกดิ้นน้อยลงให้รีบแจ้งพยาบาลทันที
        
        3 ดูแลให้ได้รับการนอนหลับพักผ่อนบนเตียง
    - - ทารกมีขนาดใหญ่และมีน้ำหนักมากกว่าปกติ
        
        จากการตรวจครรภ์ HF 37 cm EFW 3255 gm
      - macrosomia
      - Polycythemia
- - - - ภาวะเจ็บครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 – <37 สัปดาห์
        มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้ง ทุก 10 นาที และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีภาวะ Premature contraction เนื่องจาก มีการหดรัดตัวของมดลูก 1 ครั้ง ทุก 10 นาที และปากมดลูกเปิดไม่ถึง1 cm
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัว
        
        ดูแลหญิงตั้งครรภ์ให้นอนพักบนเตียง bed rest
        
        ดูแลให้ได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกตาม แผนการรักษาของแพทย์ และแนะนำให้สังเกตผลข้างเคียงจากการได้รับยา หากพบอาการข้างเคียงให้รีบแจ้งแพทย์หรือพยาบาลทันที
        
        Adalat (10) 1tab oral q 15 min * 4 dose (course 2 ) then adalat SR (20)1 tab oral q 6 hr
        
        ประเมิน Uterine Contraction และ Fetal Heart Rate ทุก 4 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์ทันที
        
        1.ประเมินอาการหรืออาการแสดงของความก้าวหน้าของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น มีอาการท้อง แข็งถี่ร่วมกับมีอาการเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด เป็นต้น
    - - ภาวะเจ็บครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ไปจนก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
        
        มีการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contraction) อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
        -มีการเปิดของปากมดลูก (cervical dilatation) > 1 เซนติเมตร และ/หรือ
        -มีการบางตัวของปากมดลูก (cervical effacement) ≥ 80%
  - - - จากการตรวจครรภ์ HF 37 cm EFW 3255 gm
  - - - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้เคยมีประวัติแท้งบุตรเมื่อ 9 เดือนก่อน
  - - - ประเมินอายุครรภ์
        
        GA 36 +3 was
      - อาการเตือนของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        ปวดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่า
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้มีอาการเจ็บครรภ์ ปวดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่า
        
        Low backache
        
        abdominal lightening
        
        vaginal discharge
    - - uterine contraction
        1 ครั้งใน 10 นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 30 วินาที
        
        สำหรัหญิงตั้งครรภ์รายนี้มี
        UC l = 7 min D = 35 sec lntensity = moderate
      - เจ็บครรภ์ถี่และปวดเบ่ง
        ประเมิน dilatation and effacement of cervix
        
        1 FTS effecment 0% station -2 MI
    - - Case นี้ไม่ได้ Ultrasound
  - - - Beta – adrenergic receptor agonists
        
        Terbutaline (Bricanyl)
        
        นิยมให้โดยผสมยาฉีด 2.5 มิลลิกรัม ในสารน้ำ 5% D/W 500 มิลลิกรัม (1มิลลิลิตร เท่ากับ 5 ไมโครกรัม) เข้าทางเส้นเลือดดำด้วยอัตรา 10 ไมโครกรัมต่อนาที (30 หยดต่อนาที)สูงสุด 25 ไมโครกรัมต่อนาที
        -แล้วคงใช้ขนาดต่ำสุดที่ทำ ให้ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกไว้ 8 ชั่วโมง จึงเปลี่ยนฉีด 0.25 มิลลิกรัม เข้าใต้ผิวหนังทุก 6 ชั่วโมง อีก 3 วัน
        -เปลี่ยนเป็น ชนิดรับประทานวันละ 15-20 มิลลิกรัม จนกระทั่งครบอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
        
        ออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ Beta-adrenergic และทำให้กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัวด้วย
      - Calcium-channel blockers
        
        nifedipine 10 mg รับประทานทุก 15 นาที 4 ครั้ง
        4 - 6 ชั่วโมง ให้ nifedipine 20 mg ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง
        หลังจาก 72 ชั่วโมง ให้ยา nifedipine 30 - 60 มล. วันละครั้ง ไม่เกิน 7 วัน
        
        สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ได้ adalat 10 mg q 15 min 4 dose then adalat SR 1 tab O q 6 hr 3 day
        
        ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมไม่ให้ผ่านเข้าเซลล์ membrane ส่งผลให้
        แคลเซียมลดลง ช่วยยับยั้งการหดรดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก
      - Protaglandin inhibitors synthase
        
        ยับยั้งการเปลี่ยน arochidonicacid ไม่เป็น
        Postagland ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
        
        indomethacine ผลต่อมารดามีน้อย ใช้กับทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ไปพบภาวะ premature ductus arteriosus constriction oligohydranios
        ทารกแรกเกิดอาจพบ NEC,IVH, PDA ได้
      - Magnesium sulfate
        
        10% MgSO4 40 มิลลิลิตร (4 กรัม) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 20 - 30 นาที
        
        50% MgSO4 หยดเข้าน้ำเกลือ 2 กรัม/ชั่วโมง และปรับตามการหดรัดตัวของมดลูก
        
        Magnesium ออกฤทธิ์โดยลดความตึงของกล้ามเนื้อลาย โดยยับยั้งการ ปล่อย Acetylcholine ซึ่งเป็นตั้งสัญญาณประสาทในกล้ามเนื้อ อีกทั้งยัง ยับยั้งไม่ให้ Calcium ion ผ่าน ซึ่งจะทาให้กล้ามเนื้อเรียบหรือกล้วมเนื้อมดลูกคลายตัว
    - - betamethasone 12
        มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 2 ครั้ง ห่างกัน 24 ชั่วโมง
      - dexamethasone 6 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง จำนวน 4 ครั้ง
      - ขนาดการให้
        
        1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 24 – 34 สัปดาห์ ที่คาดว่าจะมีการคลอดภายในระยะเวลา 7 วัน
        
        1 Course สำหรับอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM)
        
        1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 32-36 สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM)
        
        Rescue therapy คือ การให้ Corticosteroid ซ้ำหลังจากที่เคยได้มาแล้ว 1 Course ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน
        แต่แนะนำให้ได้ในกรณีที่ ระยะเวลาที่ได้มาแล้วนานกว่า 2 สัปดาห์ อายุครรภ์ยังน้อยกว่า 32 สัปดาห์
        
        ไม่แนะนำให้ Corticosteroid มากกว่า 2 Course
      - ข้อบ่งใช้
        กระตุ้นการเจริญเติบโตของปอดทารก เมื่อ GA 24-34 wks และในรายที่มีภาวะ preterm rupture of membranes
      - สำหรับหญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ได้รับยากระตุ้นสมรรถภาพปอดทารกเนื่องจาก GA 36+3 wks
    - - มีฤทธิ์ป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง ช่วยลดความดันเลือดของทารกใน
        ครรภ์ ให้ในขนาดของการป้องกันชักนาน 24 ชั่วโมง