Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
:star:บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาทระยะเฉียบพลันและเรื้…
:star:
บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาทระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
:red_flag:
การประเมินอาการทางระบบประสาท
:check:
1. การซักประวัติ
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ
:green_cross:
ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย
เช่นอาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
:green_cross:
ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
เช่น อาการหลงลืม สติปัญญา
:green_cross:
ประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทซึ่งมีผลต่อกระบวนการคิด และระดับความรู้สึก ทั้งทางตรงและทางอ้อม
เช่น โรคเนื้องอกในสมอง
:check:
2. การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
ระดับการรู้สึกตัวประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
การประเมินเกี่ยวกับกระบวนการคิด จะมีการประเมินสภาพทั่วไปและหน้าที่ของการคิดรู้
:no_entry:1
. การประเมินเกี่ยวกับการรู้สติ
การประเมินเกี่ยวกับการรู้สติ มักหมายถึง การประเมินเพื่อดูระดับการรู้สติ (Level of Consiousness)หรือ ระดับความรู้สึกตัวของบุคคลนั้น
:red_flag:
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขาประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
เกรด/ระดับ 0
= กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต
เกรด/ระดับ 1
= กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
เกรด/ระดับ 2
= กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
เกรด/ระดับ 3
= แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
เกรด/ระดับ 4
= แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
เกรด/ระดับ 5
= แขนหรือขามีก าลังปกติ
:red_flag:
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal irritation)
:check:
Brudzinki’s sign
จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
:check:
Kernig sign
ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบหนุนหมอน ใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผู้ป่วยจากนั้นงอข้อสะโพกและเข่าเป็นมุมฉาก แล้วค่อยๆเหยียดเข่าออกถ้าผู้ป่วยปวดและมีอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่าKernig sign ให้ผลบวก
:check:
คอแข็ง (Stiff neck )
:red_flag:
การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
เป็นการตรวจหาสิ่งผิดปกติเพื่อความชัดเจนและแน่นอนของการวินิจฉัยอันจะนำไปสู่การรักษาที่มี ประสิทธิภาพพยาบาลจะเป็นผู้ที่มีบทบาทในการเตรียมความพร้อมให้กับผู้ป่วยและครอบครัว
1. การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ 2. และกระดูกสันหลัง (Skull and spine radiographic) 3. การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง (Magnetic Resonance Imaging: MRI) 4. การเจาะหลัง (Lumbar puncture) 5. การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG) 6. การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography) 7. การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous Intracranial Pressure Monitoring)
:red_flag:
ระดับความรู้สึกตัว(Level of Consiousness)
• Coma
เป็นภาวะที่หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่น ๆ นอกจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรง ในลักษณะเกร็ง reflex ต่าง ๆ อาจมีอยู่หรือหายไปก็ได้
• Semicoma
เป็นอาการกึ่งหมดสติ หลับตลอดเวลา ตอบสนองต่อความเจ็บแรง ๆ อาจมีการขยับแขน ขาหนี อย่างไร้ทิศทาง และมีรูม่านตายังมีปฏิกริยาต่อแสงอยู่
• Stupor
เป็นระยะที่ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น ต้องกระตุ้นด้วยความเจ็บจึงจะลืมตา หรือปัดป้อง
• Confusion
เป็นภาวะที่สูญเสียความสามารถในการคิด มีความสับสน
• Full or Alert
เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
:red_flag:
การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก(Sensory Function)
การตรวจรีเฟล็กซ์ (Reflex function)
ประเมิน deep tendon reflexes โดยใช้ไม้เคาะ reflexes ที่ตรวจได้จะแบ่งเป็น 4 เกรด
• 4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
• 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
• 2+ ปกติ
• 1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
• 0 ไม่มีปฏิกิริยา
:red_flag:
Glasgow Coma Scale : GCS
การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response) :zap:
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M
:zap:
การลืมตา (eye opening) : E
:zap:
:red_flag:
การประเมินทางระบบประสาท
การประเมินการหายใจ จะสังเกตอัตราการหายใจ จังหวะ และความลึก หากพบความผิดปกติ เช่น
3. Apneutic Breathing
4. Biot’s or Artaxic Breathing
2. การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation
5. Cluster Breathing
1. การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respiration
:red_flag:
Oculocephalic Reflex (Doll’s eyes sign)
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สติ มักนิยมตรวจ Oculocephalic Reflex (Doll’s eyes sign) ร่วมด้วย ทั้งนี้จะมีการ เปลี่ยนแปลง reflex ของการเคลื่อนไหวของลูกตาทดสอบโดยหมุนศีรษะไปอย่างรวดเร็ว
ซึ่งโดยปกติตาทั้ง 2 ข้าง จะเคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับที่ศีรษะหมุน
:red_flag:
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous Intracranial Pressure Monitoring)
แบ่งได้เป็น
2 กลุ่มใหญ่ๆ
คือ
2. กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ
:star: เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะขาดออกซิเจน ติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง
1. กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ
:star: เนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด
:red_flag:
การอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น โรคติดเชื้อ โรคภูมิแพ้การฉีดสารเคมีบางอย่างเข้าใน การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางที่พบบ่อย คือ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ และฝีในสมอง
:red_flag:
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองชั้น leptomeninges (piamater และ arachinoid)
:check:
2. การติดเชื้อที่ลุกลามไปจากแหล่งติดเชื้อที่อยู่ใกล้สมอง และไขสันหลัง
:check:
3. การแพร่กระจายทางละอองอากาศจากการไอ จาม เข้าสู่ mucosa ของรูจมูกแพร่ไปตาม เส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 เข้าสู่สมอง
:check:
1. การติดเชื้อโดยตรงจากภายนอกเข้าสู่ subarachnoid space
เกิดการอุดตันทางเดินของ CSF จากเยื่อพังผืดทำให้CSF ไหลผ่านไม่ได้หรือได้น้อย ทำให้เกิดhydrocephalus
:<3:
:star:
สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่พบบ่อย เช่น streptococcus pneumonia
(pneumococcal meningitis)
:red_flag:
สมองอักเสบ (Encephalitis)
เป็นการติดเชื้ออย่างเฉียบพลันของเนื้อเยื่อสมองและไขสันหลังส่วน parenchymalโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วน barsal ganglia ในการติดเชื้อนี้อาจรวมไปถึงชั้นเยื่อหุ้มสมองด้วย
:<3:
สุดท้ายจะเกิดการตายของเนื้อสมองโดยทั่ว และเกิดภาวะสมองบวมตามมา ทำให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง และเกิด brain herniation ได้
:star:
เชื้อไวรัส
Japanese virus, Herpes virus, Varicella-zoster virus, Mumps virus, Measles virus,Rabies virus, Enterovirus
:red_flag:
ฝีในสมอง (Brain abscess)
เป็นการอักเสบมีหนองและมีการสะสมของหนองอยู่เป็นที่ภายในเนื้อเยื่อสมอง
frontal, parietal, temporal, occipital, cerebellum และ basal ganlia
ฝีในสมอง อาจเกิดจากสมองติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราท าให้เกิดเป็นก้อนฝีหนองขึ้นมา เชื้อโรคเข้าสมองได้หลายรูปแบบคือ
1. ลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียงที่มีการอักเสบติดเชื้ออยู่ 2. ทางกระแสเลือด 3. ได้รับเชื้อโดยตรง 4. การบาดเจ็บที่เนื้อสมองและจากการแทงทะลุผ่านเนื้อสมอง :check:
เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย คือ แบคทีเรียกลุ่ม Aerobic
streptococcus และ Anaerobic streptococcus
:red_flag:
การประเมินทางการพยาบาลของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง
การประเมินทางการพยาบาลของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อใน
ระบบประสาทส่วนกลางควรมีการเฝ้าติดตามประเมินอาการทางระบบประสาทอย่าง สม่ำเสมอทุก 1-2 ชั่วโมง
:green_cross:
ปริมาณสารน้ำในร่างกายเปลี่ยนแปลง
ขาดน้ำ เนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากภาวะไข้/อาเจียน/เบื่ออาหาร/ดื่มน้ำได้น้อย น้ำเกิน เนื่องจากมีภาวะ SIADH
:green_cross:
ภาวะโภชนาการเปลี่ยนแปลง
ได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย เนื่องจากร่างกายมีเมตาบอลิซึมสูง/เบื่ออาหาร/คลื่นไส้/อาเจียน/ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
:star:
กิจกรรมการพยาบาล Nursing care
ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลาง ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม การพยาบาลจะรวมถึง
การให้การดูแลขณะที่มีอาการ การติดตามประเมินผลเป็นระยะๆจนผู้ป่วยเข้าสู่ระยะพักฟื้น
:red_flag:
Non infection ชัก (Seizure)
หมายถึง การเกิดกระแสไฟฟ้าในเซลล์ประสาทขึ้นพร้อมกันและควบคุมไม่ได้ เป็นผลทำให้อาการเกิดขึ้นทันที ทันใด และมักเป็นซ้ำๆกัน อาการที่พบอาจเป็น 1 อย่าง หรือหลายอย่างได้แก่
1.ไม่รู้สึกตัว 2.มีการเกร็งหรือกระตุกเฉพาะที่หรือทั่วตัวหรือทั้ง 2 อย่าง 3.มีความเปลี่ยนแปลงด้านความรู้สึก 4.มีความเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจ
:star:
ปัจจัยที่ส่งเสริมหรือกระตุ้นให้เกิดอาการชัก
อารมณ์เครียด การอดนอน การทำงานเหนื่อยมาก ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เมื่อร่างกายมีภาวะปกติ เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ การมีแสงจ้าเกินไป การ
หายใจยาวและลึก (Hyperventilation) ภาวะที่ร่างกายขาดออกซิเจน
:check:
ชนิดของการชัก
1. ชนิดที่เกิดขึ้นทั่วไป(generalized seizure) แบ่งเป็น 2 แบบ
1.1 การชักที่มีอาการเกร็งและกระตุกทั้งตัว
การชักชนิดนี้แบ่งเป็นระยะๆ
1.2 การชักที่มีลักษณะตาค้างหรือไม่รู้สึกตัวชั่วคราว
การชักแบบนี้พบในวัยเรียน พบน้อยหลังอายุ 20 ปี การชักจะมีลักษณะไม่รู้สึกตัวชั่วคราว
:star:
สาเหตุของการชักอาจมาจาก
พันธุกรรม ความไม่สมดุลของเมตาโบลิก หรืออิเล็กโทรลัยยท์ การติดเชื้อ การบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคหลอดเลือดสมอง ความผิดปกติของสมองแต่กำเนิด เนื้องอก
:recycle:
การวินิจฉัย
จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการอธิบายลักษณะของการชัก เจาะเลือด เพื่อแยกสาเหตุจากปัญหาเมตาบอลิก
และอิเล็กโทรลัยท์ ตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง ในบางรายอาจทำ CT, MRI หรือเจาะหลัง
:warning:
การรักษา
การรักษาตามสาเหตุ เช่น มีสิ่งกินที่ มีปัญหาจากเมตาบอลิก หรืออิเล็กโทรลัยท์ การติดเชื้อ
:check:
กิจกรรมการพยาบาลเมื่อผู้ป่วยมีอาการชัก
1. คงไว้ซึ่งการได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอในขณะชัก
และหลังชักเกร็ง 2. คงไว้ซึ่งการป้องกันอันตรายจากการเกิดภาวะชักเกร็ง 3. คงไว้ซึ่งการได้รับน้ าและสารอาหารอย่างเพียงพอ 4. จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในที่สงบ ปลอดภัยและยกราวกั้นเตียงขึ้นตลอดเวลา 5. ติดตามประเมินสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว อาการหลังชักเป็นระยะๆ 6. เฝ้าระวังการชักซ้ำ
