Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาทระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง,…

- - - - • อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน
      - • อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
      - • อาการชัก อาการซึมลง
      - • ความผิดปกติในการพูด เช่น พูดลำบาก พูดตะกุกตะกัก พูดไม่ชัด
  - - - ระดับความรู้สึกตัว
        (Level of Consiousness)
        
        • Full or Alert เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
        
        • Confusion เป็นภาวะที่สูญเสียความสามารถในการคิด มีความสับสน
        
        • Stupor เป็นระยะที่ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น ต้องกระตุ้นด้วยความเจ็บจึงจะลืมตา หรือปัดป้อง
        
        • Semicomaเป็นอาการกึ่งหมดสติ หลับตลอดเวลา ตอบสนองต่อความเจ็บแรง ๆ อาจมีการขยับแขน ขาหนี อย่างไร้ทิศทาง และมีรูม่านตายังมีปฏิกริยาต่อแสงอยู่
        
        • Coma เป็นภาวะที่หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่น ๆ นอกจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรง ในลักษณะเกร็ง reflexต่าง ๆ อาจมีอยู่หรือหายไปก็ได้
    - - ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
        
        •เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
        
        •เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
        
        •เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
        
        •เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
        
        •เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
        
        •เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีก าลังปกติ
    - - การตรวจรีเฟล็กซ์ (Reflex function)
        
        • 4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
        
        • 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
        
        • 2+ ปกติ
        
        • 1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
        
        • 0 ไม่มีปฏิกิริยา
      - การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal irritation)
        
        คอแข็ง (Stiff neck )
        
        Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและ
        คอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
        
        Kernig sign
    - - การวัดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย (coma scale)
        
        Glasgow Coma Scale : GCS
        
        1.1 การลืมตา (eye opening) : E
        
        1.2 การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response) : V
        
        1.3 การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M
      - การวัดสัญญาณชีพ (vital signs)
        
        การประเมินการหายใจ จะสังเกตอัตราการหายใจ จังหวะ และความลึก หากพบความผิดปกติ เช่น
        
        การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respiration
        
        การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation
        
        Apneutic Breathing
        
        Biot’s or Artaxic Breathing
        
        Cluster Breathing
      - การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological signs)
        
        3.1 ลักษณะของรูม่านตา (pupils)
        
        3.2 การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)
      - การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย (Neurodiagnostic Studies)
        
        การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะและกระดูกสันหลัง(Skull and spine radiographic)
        
        การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (Computed Tomography : CT) เช่น Computed tomography angiography (CTA)
        
        การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง (Magnetic ResonanceImaging: MRI) เช่น Magnetic resonance angiography (MRA)
        
        การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
        
        การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG)
        
        การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography)
        
        การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous Intracranial Pressure Monitoring)
  - - - เป็นความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัวที่ทำให้ความตื่นตัวลดลง มีความรุนแรงของอาการต่างๆ กัน
      - พยาธิสรีรวิทยา :check:
      - สาเหตุ :check:
        
        กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ ตัวอย่างโรคในกลุ่มนี้ เช่น เนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด
        
        กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ : ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ เช่น
        
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
        
        ภาวะเมตาบอลิกในเลือดผิดปกติ เช่น น้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงผิดปกติ
        
        ภาวะขาดออกซิเจน ติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง
        
        Na ต่ำหรือสูง , ภาวะไตวายหรือตับวาย
        
        โรคทางจิตเวช : ผู้ป่วยทางจิตเวชอาจทำให้เกิดอาการซึมลงได้เช่น ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า
- - - - เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ และฝีในสมอง
  - - - พยาธิสรีรวิทยา :check:
        
        เชื้อโรคสามารถเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองได้หลายทาง ที่สำคัญ ได้แก่ ทางกระแสเลือด เป็นการติดเชื้อที่มาตามกระแสเลือดทั้ง ระบบเลือดแดงหรือระบบเลือดดำ
        
        การติดเชื้อโดยตรงจากภายนอกเข้าสู่ subarachnoid space เช่น การติดเชื้อที่เข้าทางกะโหลก ศีรษะที่แตก
        
        การติดเชื้อที่ลุกลามไปจากแหล่งติดเชื้อที่อยู่ใกล้สมอง และไขสันหลัง เช่นการติดเชื้อในหูหรือ sinus ต่างๆและมีการแตกทะลุเข้าสมอง
        
        การแพร่กระจายทางละอองอากาศจากการไอ จาม เข้าสู่ mucosa ของรูจมูกแพร่ไปตาม เส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 เข้าสู่สมอง
      - ผลของการเกิด arachnoid adhesion :check:
        
        เกิดการอุดตันทางเดินของ CSF จากเยื่อพังผืดทำให้
        CSF ไหลผ่านไม่ได้หรือได้น้อย ทำให้เกิด hydrocephalus
        
        * สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
        ที่พบบ่อย เช่น streptococcus pneumonia(pneumococcal meningitis) Neisseria meningitis (meningococcal meningitis) Hemophilus influenza, Streptococcus group A
        และ Pseudomonas aeroginosa เป็นต้น
        
        ส่วนเยื่อหุ้มสมองอักเสบทีเกิดจากเชื้ออื่นๆได้แก่
        
        • เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อไวรัส
        
        ส่วนใหญ่มาจากระบบทางเดินหายใจและทางปาก
        
        • เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา
        
        ผู้ป่วยเอดส์
        
        เชื้อราที่พบบ่อย
        ที่สุดได้แก่ Cryptococcus neoformans
        
        เชื้ออื่นๆ ที่พบ ได้แก่ Aspergillus, candida และ mucormycosis
        
        • เยื่อหุ้มสมองจากเชื้อพยาธิ
        
        ส่วนใหญ่ติดเชื้อจาการกินอาหารสุกๆดิบๆและดื่มน้ าที่มีไข่หรือตัวอ่อน
        ของพยาธิปะปน ที่พบบ่อยได้แก่ พยาธิหอยโข่ง (Angiostrongylus cantonensis ) ตัวจี๊ด( Gnathostoma spinigerum) และตัวอ่อนพยาธิตืดหมู (Cysticercus)
        
        • เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
        
        ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อวัณโรคกระจายไปตามกระแสเลือด เชื้อที่พบบ่อยเชื้อ Mycobacterium tuberculosis
      - อาการและอาการแสดง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) :check:
        
        • มีอาการไข้และปวดศีรษะ ส่วนใหญ่มักมีไข้สูง หนาวสั่น และม
        อาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง
        
        มีอาการของเยื่อหุ้มสมองถูกระคายเคือง (meningeal
        irritation) คือ มีอาการคอแข็งตึง (stiff neck)
        
        • ตรวจพบ kerninig sign และ Brudzinski sign ให้ผลบวกนอกจากนี้ยังมีอาการกลัวแสง (photophobia) การไวต่อสิ่ง
        กระตุ้น (irritability)
        
        • มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ท าให้มีอาการปวดศีรษะ
        คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง จากอาการ
        สับสนจนถึงหมดสติ และอาจตายได้จาก brain herniation)
        
        • อาการอัมพาตของเส้นประสาทสมองต่างๆ
        
        • มีอาการชัก อัมพาต และอาการอื่นๆ
        แล้วแต่ส่วนของสมองที่มีพยาธิสภาพ
        
        • ภาวะ Syndrome of Inappropriate Antidiuretic
        Hormone : SIADHที่เกิดจากการอักเสบของสมอง ทำให้รบกวน
        การท างานของ Hypothalamus ท าให้หลั่ง ADH ออกมามากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินและมักมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
        
        • Waterhouse-Friderichsen syndrome เป็น
        ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเชื้อ N.meningitis
      - การตรวจวินิจฉัย เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) :check:
        
        การตรวจวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่สำคัญ
        คือ การตรวจน้ าไขสันหลัง โดยการเจาะหลัง(Lumbar puncture)
        
        • การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้ในกรณีที่
        สงสัยก้อนหรือสิ่งกินที่ในสมอง
        
        • ในรายที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ความดันน้ำ
        ไขสันหลังสูง น้ำไขสันหลังจะขุ่นและมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวมาก จะพบว่าระดับน้ำตาลในไขสันหลังต่ำกว่าปกติหรือไม่พบระดับน้ำตาลเลย แต่จะพบระดับความเข้มข้นของโปรตีนสูงมาก
        
        • ในขณะเดียวกันก็ต้องเจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับน้ำตาลใน
        เลือดไว้เพื่อเปรียบเทียบ นอกจากนี้จะต้องทำการโดยปกติระดับน้ำตาลในน้ำไขสันหลังจะเป็น 2/3 เท่าของระดับ
        น้ำตาลในเลือด
      - การรักษา :check:
        
        การรักษาตามอาการ เช่น การควบคุมการชัก
        การรักษาภาวะสมองบวม
        
        การรักษาเฉพาะ หลักการรักษา คือ ต้องให้ยาฆ่าเชื้อโรค
  - - - ไวรัส ทุกชนิดไม่สามารถเข้าสู่ระบบประสาท
        ส่วนกลางได้โดยตรง ต้องเป็นไวรัสที่แพร่มาจากระบบอื่น ที่พบบ่อยจากตำแหน่งติดเชื้อปฐมภูมิ เรียงตามลำดับ ได้แก่
        
        • ระบบทางเดินหายใจ
        
        • ระบบทางเดินอาหาร
        
        • ผิวหนัง
      - ไวรัสจะเข้าสู่สมองและไขสันหลัง ได้ 3 ทาง คือ
        
        แพร่กระจายมาตามกระแสเลือด
        
        เข้ามาตามเส้นประสามและเข้าสู่สมอง หรือไขสันหลัง เช่น เชื้อrabies virus
        
        เข้ามาทางเยื่อบุโพรงจมูก ผ่าน cribriform plate เข้าสู่olfactory bulb และtemporal lobe
      - เชื้อไวรัส ที่เป็นสาเหตุที่พบได้หลายชนิด ที่พบบ่อยได้แก่ Arbovirus ในประเทศไทยเชื้อที่สำคัญคือ Japanese virus, Herpes virus, Varicella zoster virus, Mumps virus, Measles virus,Rabies virus, Enterovirus
    - - ระยะแรก ผู้ป่วยมักมีอาการนำ ได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว
        
        • คางทูม (mumps) ท าให้เกิดต่อม parotic อักเสบ
        
        • หัด (measles) หรือ งูสวัดจากเชื้อ herpes zoster ทำให้เกิดผื่นที่ผิวหนัง
      - ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง ซึ่งจะพบความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัว บางราย
    - - • การตรวจ MRI
      - • การตัดชิ้นเนื้อสมอง (Brain biopsy) จะ
        ให้ผลการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงและแน่นอน
      - การเจาะหลัง
    - - การรักษาเฉพาะเพื่อทำลายเชื้อโรค
        
        • ปัจจุบันมียาที่มีฤทธิ์ทำลายเชื้อไวรัสได้บางชนิด
        ได้แก่ Acyclovir
        
        •สำหรับไวรัสชนิดอื่นๆยังไม่มียาต้านเชื้อ การ
        รักษาหลักจึงเป็นการรักษาประคับประคอง
      - การรักษาประคับประคอง
        
        •ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย เนื่องจากไม่รู้สึกตัว
        
        •ในรายที่มีอาการชักบ่อยๆเป็นแบบ status epilepticus ต้องให้การรักษาแบบ status epilepticus
  - - - ลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียงที่มีการอักเสบติดเชื้ออยู่
      - ทางกระแสเลือด
      - ได้รับเชื้อโดยตรง
      - การบาดเจ็บที่เนื้อสมองและจากการแทงทะลุผ่านเนื้อสมอง
    - - ใช้เวลาประมาณ10-14 วันในการเกิดฝี เนื่องจากผนังของฝีบางมาก ฝีหนองที่มีขนาดใหญ่ อาจแตกเข้าสู่ Subarachnoid space ท าให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมด้วย ส่วนตัวฝีหนองเองก็นำไปสู่การตายของเนื้อสมองส่วนที่เป็นฝี และมีการบวมของเนื้อสมองรอบๆ นอกจากนี้ฝีหนองที่มีถุงหุ้มมันจะสามารถขยายใหญ่ได้กลายเป็นสิ่งกินที่ในสมอง ส่งผลให้เกิดการเพิ่มความดันภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้เกิด brain herniation ได้
    - - • อาการทั่วไป ส่วนใหญ่จะมีอาการปวดศีรษะ ซึ่งจะเพิ่ม
        ความรุนแรงขึ้น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
      - • อาการไข้ พบได้เพียงประมาณร้อยละ 50
      - อาการผิดปกติทางระบบประสาท
        
        อาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
        
        • ปวดศีรษะและคลื่นไส้อาเจียน
      - อาการผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
        
        ฝีในสมองบริเวณ supratentorium
        
        ฝีในสมองบริเวณ infratentorium
    - - CT
      - MRI
      - -การเจาะหลัง ไม่ควรท าโดยเฉพาะถ้าพบ papilledema
        เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด brain herniationและการ
        ตรวจน้ าไขสันหลังมักให้ผลปกติ
    - - ฝีในระยะเริ่มแรกและมีขนาดเล็กกว่า 2 cm.
        
        1.การรักษาโดยให้ยา ATB
        
        การผ่าตัด พิจารณา:ต าแหน่ง,ขนาด >3 ซม.,จำนวน,ระยะของฝี
        
        1.) เจาะดูดหนอง (Stereotactic aspiration)
        
        2.) ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาฝีในสมองออก(Craniotomy
        Resection)
    - - • โรคแทรกซ้อน(Complication)
        
        ภาวะสมองเคลื่อนที่ (Brain herniation)
        
        ฝีแตกเข้าสู่โพรงสมอง (Ventriculitis)
- - - - BP จะสูง
      - ชีพจรเร็ว
      - มีปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
      - ช่วงฟื้นตัวหลังชักร่างกายจะปรับตัวกลับเข้าสู่ภาวะสมดุลและไม่มีพยาธิสภาพของสมองทีเกิดจากการชักหลงเหลือให้เห็น
    - - ชนิดที่เกิดขึ้นทั่วไป (generalized seizure)
      - 2.ชนิดที่เกิดเฉพาะที่ (partial or Focal seizure )
    - - •จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย โดยเฉพาะ
        การอธิบายลักษณะของการชัก
      - •เจาะเลือด เพื่อแยกสาเหตุจากปัญหาเมตาบอลิกและอิเล็กโทรลัยท์
      - •ตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง
      - •ในบางรายอาจท า CT, MRI หรือเจาะหลัง
    - - การรักษาตามสาเหตุ เช่น
        
        •มีสิ่งกินที่
        
        •มีปัญหาจากเมตาบอลิก หรืออิเล็กโทรลัยท์
        
        •การติดเชื้อ
      - ให้ยาต้านชัก เช่น
        • phenytoin
    - - กำจัดสาเหตุและลดปัจจัยส่งเสริมให้เกิดอาการชัก
      - ควบคุมอาการชักด้วยยา
      - การดูแลเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการชักหรืออยู่ในภาวะชักอย่างต่อเนื่อง
      - การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้น
      - การคงไว้ซึ่งสุขภาพที่ดีทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต
      - ส่งเสริมการดูแลตนเองเพื่อตอบสนองความต้องการที่เกิดจากโรคและการรักษา
    - - คงไว้ซึ่งการได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอในขณะชัก
        และหลังชักเกร็ง
      - คงไว้ซึ่งการป้องกันอันตรายจากการเกิดภาวะชักเกร็ง
      - คงไว้ซึ่งการได้รับน้ำและสารอาหารอย่างเพียงพอ