Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาท ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง…
บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาท
ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
การประเมินทางระบบประสาท
การซักประวัติ
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ
-ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย เช่น
อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน
-ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
-ประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทซึ่งมีผลต่อกระบวนการคิด และระดับความรู้สึก ทั้งทางตรง
และทางอ้อม
-ประวัติเกี่ยวกับแบบแผนการดำเนินชีวิต พฤติกรรมบางอย่าง
ส่งผลต่อภาวะความเจ็บป่วยได้
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
ระดับการรู้สึกตัวประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับ
ความรู้สึก
-การประเมินเกี่ยวกับกระบวนการคิด จะมีการประเมินสภาพทั่วไป และหน้าที่ของการคิดรู้
1.การประเมินเกี่ยวกับการรู้สติ
ระดับความรู้สึกตัว
(Level of Consiousness)
-Full or Alertเป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
-Confusion เป็นภาวะที่สูญเสียความสามารถในการคิด
-Stupor เป็นระยะที่ซึมมาก
-Semicoma เป็นอาการกึ่งหมดสติ
-Coma เป็นภาวะที่หมดสติ
การประเมินประสาทสมอง (Cranial nerve function)
Olfactory nerveรับความรู้สึกด้านกลิ่น
Optic nerveรับความรู้สึกเกี่ยวกับการมองเห็น
Oculomotor nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อภายนอกลูกตาทั้งหมด
Trochlear nerveไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ superior oblique ตาทำให้มีการเคลื่อนไหว
Trigeminal nerveรับความรู้สึกจากบริเวณหน้า ศีรษะ ฟัน
Abducens nerveทำให้ลูกตาเคลื่อนไหว
Facial nerveทำให้การเคลื่อนไหวแสดงสีหน้าต่างๆ
8.Acoustic หรือ Auditoryมี2 แขนง คือ vestibular ควบคุมการทรงตัวและ cochlear
Glossopharyngeal nerve รับความรู้สึกจากลิ้นท าให้หลั่งน้ำลาย
Vagus nerveาหน้าที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Accessory nerve เลี้ยงกล้ามเนื้อ trapezius
และ sternocleidimaltoid
Hypoglossal nerve การเคลื่อนไหวของลิ้น
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขาประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก ( Sensory Function)
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of
meningeal irritation)
คอแข็ง (Stiff neck )
2.Brudzinki’s sign
Kernig sign
การประเมินสภาพผู้ป่วยทางระบบประสาท จะต้องประเมินจากหลายได้รวมกัน ได้แก่
การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale)
-ความสามารถในการลืมตา (Eye opening = E)
-ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด (Best verbal response = V)
ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor
response = M)
ทำตามคำสั่ง (Obeys commands) 6คะแนน
ทราบตำแหน่งที่เจ็บ (Purposeful movement or localizes pain)5คะแนน
ชักแขน ขาหนี เมื่อเจ็บ (Withdraws to pain / non-purposeful) 4คะแนน
แขนงอเข้าหาตัวเมื่อเจ็บ (Flexion to pain / decorticate
response) ให้ 3 คะแนน
แขนเหยียดเกร็งเมื่อเจ็บ (Extension to pain /
decerebrate response) ให้ 2 คะแนน
ไม่มีการเคลื่อนไหว (No response) 1คะแนน
ค่าคะแนนรวมทั้ง 3 ด้าน
2.การวัดสัญญาณชีพ (Vital signs)เพราะสมอง
บางส่วนเป็นศูนย์กลางในการควบคุมการหายใจ การไหลเวียนและความดันโลหิต รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย
เช่น ผู้ป่วยมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น จะทำให้ปฏิกิริยา
โต้ตอบ (Cushing response) คือ ตรวจพบว่าชีพจรช้าลง
การประเมินการหายใจ
การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respirationการ
หายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจ
การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation หายใจหอบลึกสม่ำเสมอมากกว่า 40 ครั้ง/นาที
Apneutic Breathingการหายใจเข้าเต็มที่แล้วหยุดนิ่ง
Biot’s or Artaxic Breathingการหายใจไม่
สม่ำเสมอทั้งอัตราเร็วและความลึก
Cluster Breathing การหายใจเป็นกลุ่มๆ และมี
ช่วงจังหวะการหยุดหายใจไม่สม่ าเสมอ
การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological
signs)
การลงบันทึกลักษณะของรูม่านตา
-ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงคือมีขนาดเท่าเดิมไม่หดเล็กลง(non-react to light ) ให้บันทึก N หรือใส่เครื่องหมาย
-ช้ากว่าปกติให้ บันทึกว่า “ S ”
(sluggish) or + - (Slightly reaction to light ) ล
-ประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงขนาดได้ง่ายอย่าง
รวดเร็ว บันทึกว่า R (reacting to light) หรือ +
พบว่ารูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงมีรอยโรคที่พอนด์(pontine
herniation)
พบว่ารูม่านตาขยายและไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงข้างใดข้างหนึ่งเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 เริ่มถูกทำลาย
รูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงและขยายทั้งสองข้างเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกทำลายอย่างสมบูรณ์
ลักษณะการตรวจรูม่านตา
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สติ มักนิยมตรวจOculocephalic
Reflex (Doll’s eyes sign)ซึ่งโดยปกติตาทั้ง 2 ข้าง จะ
เคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับที่ศีรษะหมุน
การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of
the limbs and motor power)
-แขนงอ : (abnormal flexion)จะมีเฉพาะส่วนแขนเท่านั้น -แขนหรือขาเหยียดเกร็ง : (abnormal extension)
-อัมพาต : ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลย
การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
และกระดูกสันหลัง
(Skull and spine radiographic)
3.การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์
(Computed Tomography : CT)
4.การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง (Magnetic Resonance
Imaging: MRI)
5.การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
6.การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG)
7.การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography)
8.การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous
Intracranial Pressure Monitoring)
การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
ปัญหาที่พบบ่อยของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ
ของระบบประสาท
Drowsy
ผู้ป่วยนอนหลับตลอด แต่ปลุกตื่นและโต้ตอบได้ดี
Stupor
ผู้ป่วยนอนนิ่ง ปลุกไม่ค่อยตื่น ต้องกระตุ้นด้วยตัวกระตุ้นที่ค่อนข้างรุนแรงจึงจะตื่นและตอบสนอง
เช่น ท าให้เจ็บ
Coma
ผู้ป่วยหลับตลอด ไม่ตอบสนองไม่ว่าจะกระตุ้นด้วย
ตัวกระตุ้นที่รุนแรงเท่าใดก็ตาม
พยาธิสรีรวิทยา
สาเหตุ แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ
กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ เนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด
กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ : ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจ
ร่างกายทางระบบประสาทปกติ
-เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
-ภาวะเมตาบอลิกในเลือดผิดปกติ เช่น น้ าตาลในเลือดต่ำหรือสูงผิดปกติ
-ภาวะขาดออกซิเจน ติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง
-Na ต่ าหรือสูง , ภาวะไตวายหรือตับวาย
การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง
(Infection)
การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง
การอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดจากสาเหตุ
ต่างๆ เช่น โรคติดเชื้อ โรคภูมิแพ
• การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางที่พบบ่อย คือ เยื่อ
หุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ และฝีในสมอง
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
เป็นเยื่อหุ้มสมอง
และไขสันหลัง โดยมีนheหล่อสมองและไขสันหลังไหลเวียนอยู่ เยื่อหุ้มสมองชั้นนี้จะติดต่อกันตลอด ดังนั้นเมื่อมีการติดเชื้อในส่วนใดของ
leptomeningesการติดเชื้อนั้นก็จะลุกลามไปทั่วสมอง ไขสันหลังและ
อาจลุกลามเข้าไปในโพรงสมองได้
สาเหตุ1. การติดเชื้อโดยตรงจากภายนอกเข้าสู่ subarachnoid space
การติดเชื้อที่ลุกลามไปจากแหล่งติดเชื้อที่อยู่ใกล้สมอง และไขสันหลัง
การแพร่กระจายทางละอองอากาศจากการไอ จาม เข้าสู่ mucosa ของรู
จมูกแพร่ไปตาม เส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 เข้าสู่สมอง
ในรายที่เป็นเรื้อรัง เยื่อ arachnoid ที่มีการอักเสบจะตาย
ร่างกายจะมีการเสริมสร้างเยื่อ arachnoid ขึ้นมาใหม่เยื่อที่สร้าง
ขึ้นมาใหม่นี้จะมี collagen fiber มากมีลักษณะขุ่นทึบ และหนากว่าปกติเป็นพังผืดเรียก arachnoid adhesion ซึ่งจะมีผลดังนี
ผลของการเกิด arachnoid adhesionเกิดการอุดตันทางเดินของ CSF จากเยื่อพังผืดทำให้CSF ไหลผ่านไม่ได้หรือได้น้อย ทำให้เกิด
hydrocephalus
สำหรับเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ที่พบบ่อยเช่น streptococcus pneumonia
(pneumococcal meningitis)
ส่วนเยื่อหุ้มสมองอักเสบทีเกิดจากเชื้ออื่นๆได้แก่
•เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อไวรัสส่วนใหญ่มาจากระบบ
ทางเดินหายใจและทางปาก
• เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา พบได้บ่อย ในผู้ป่วยเอดส
• เยื่อหุ้มสมองจากเชื้อพยาธิ ส่วนใหญ่ติดเชื้อจาการ
กินอาหารสุกๆดิบๆ
• เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเชื้อที่
พบบ่อย คือเชื้อMycobacterium
tuberculosis
อาการและอาการแสดง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
• มีอาการไข้และปวดศีรษะ ส่วนใหญ่มักมีไข้สูง หนาวสั่นและ
มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง
• ตรวจพบ kerninig sign และ Brudzinski sign ให้ผลบวก
• มีอาการของเยื่อหุ้มสมองถูกระคายเคือง (meningeal
irritation) คือ มีอาการคอแข็งตึง (stiff neck)
• มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ท าให้มีอาการปวด
ศีรษะคลื่นไส้ อาเจียน
• อาการอัมพาตของเส้นประสาทสมอง
ต่างๆ
• มีอาการชัก อัมพาต และอาการอื่นๆ
แล้วแต่ส่วนของสมองที่มีพยาธิสภาพ
• ภาวะ Syndrome of Inappropriate Antidiuretic
Hormone : SIADH ท าให้หลั่ง ADH ออกมามาก
พบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ าเกินและมักมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
• Waterhouse-Friderichsen syndrome เป็น
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเชื้อ N.meningitis มีอาการคือมีจ้ำ
การตรวจวินิจฉัย เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
• การตรวจน้ำไขสันหลัง
การตรวจวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่สำคัญคือ การตรวจน้ าไขสันหลัง โดยการเจาะหลัง
(Lumbar puncture)
• ในรายที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียความดันน้ำ
ไขสันหลังสูง น้ าไขสันหลังจะขุ่นและมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวมาก จะพบว่าระดับน้ าตาลในไขสันหลังต่ำกว่าปกติ
หรือไม่พบระดับน้ าตาลเลย แต่จะพบระดับความเข้มข้นของโปรตีนสูงมาก
การรักษา การรักษามี 2 อย่างคือ
การรักษาตามอาการ เช่น การควบคุมการชัก
การรักษาภาวะสมองบวม
การรักษาเฉพาะา คือ ต้องให้ยาฆ่าเชื้อ
โรค โดยเร็วที่สุด
สมองอักเสบ (Encephalitis)
เป็นการติดเชื้ออย่าง
เฉียบพลันของเนื้อเยื่อสมองและไขสันหลังส่วน parenchymalโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วน barsal ganglia ในการติดเชื้อนี้อาจ
รวมไปถึงชั้นเยื่อหุ้มสมองด้วย
วรัสจะเข้าสู่สมองและไขสันหลัง ได้ 3 ทาง คือ
แพร่กระจายมาตามกระแสเลือด
เข้ามาตามเส้นประสามและเข้าสู่สมอง
เข้ามาทางเยื่อบุโพรงจมูก
ชื้อไวรัส ที่เป็นสาเหตุที่พบได้หลายชนิดคือ
Japanese virus, Herpes virus, Varicellazoster virus, Mumps virus, Measles virus,
Rabies virus, Enterovirus
อาการและอาการแสดงสมองอักเสบ (Encephalitis)
ระยะแรก ผู้ป่วยมักมีอาการนำได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะ
ครั่นเนื้อครั่นตัว
ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง ซึ่งจะพบความผิดปกติ
ของระดับความรู้สึกตัว บางราย
การตรวจวินิจฉัยสมองอักเสบ (Encephalitis)
• การตรวจ MRI
การเจาะหลังLUMBAR PUNCTURE : LP
• การตัดชิ้นเนื้อสมอง (Brain biopsy) จะ
ให้ผลการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงและแน่นอน
การรักษาสมองอักเสบ (Encephalitis)
การรักษาเฉพาะเพื่อทำลายเชื้อโรค
•ปัจจุบันมียาที่มีฤทธิ์ท าลายเชื้อไวรัสได้บางชนิดได้แก่ Acyclovir
การรักษาประคับประคอง
ฝีในสมอง (Brain abscess)
ฝีในสมอง อาจเกิดจากสมองติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราทำให้เกิดเป็นก้อนฝีหนองขึ้นมา เชื้อโรคเข้าสมองได้หลายรูปแบบ
คือ
ลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียงที่มีการอักเสบติดเชื้ออยู่
ทางกระแสเลือด
ได้รับเชื้อโดยตรง
การบาดเจ็บที่เนื้อสมองและจากการแทงทะลุผ่านเนื้อสมอง
เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย คือ แบคทีเรียกลุ่ม
Aerobicstreptococcus และ Anaerobic streptococcus
อาการและอาการแสดงฝีในสมอง (Brain abscess)
•อาการทั่วไป ส่วนใหญ่จะมีอาการปวดศีรษะ
•อาการไข้ พบได้เพียงประมาณร้อยละ 50
อาการผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ ขึ้นกับตำแหน่งของ ฝีในสมอง- บริเวณ supratentorium อาการที่พบได้บ่อย คือ อัมพาตครึ่งซีก
-บริเวณ infratentorium พบอาการและอาการแสดงของ cerebellum
เช่น เดินเซ
การรักษาฝีในสมอง (Brain abscess)
1.ฝีในระยะเริ่มแรกและมีขนาดเล็กกว่า 2 cm1.การรักษาโดยให้ยา ATB ที่ผ่าน blood brain
barrier
ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาฝีในสมองออก
การผ่าตัด พิจารณา:ต าแหน่ง,ขนาด3 ซม จำนวน,ระยะของฝี
การประเมินทางการพยาบาลของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ
ในระบบประสาทส่วนกลาง
งควรมีการเฝ้าติดตามประเมินอาการทางระบบ
ประสาทอย่าง สม่ าเสมอทุก 1-2 ชั่วโมง
Non infection
ชัก (Seizure)
สาเหตุของการชักอาจมาจาก
•พันธุกรรม
•ความไม่สมดุลของเมตาโบลิก หรืออิเล็กโทรลัยยท์
•การติดเชื้อ การบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคหลอดเลือดสมอง
•ความผิดปกติของสมองแต่ก าเนิด เนื้องอก
•ความเสื่อม และช่วงของการเลิกแอลกอฮอล์ หรือ barbiturate
พยาธิสรีรวิทยาการชัก (Seizure)
-BP จะสูง -ชีพจรเร็ว
-มีปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
ชนิดของการชัก
ชนิดที่เกิดขึ้นทั่วไป (generalized seizure)
1.1 การชักที่มีอาการเกร็งและกระตุกทั้งตัว
1.2 การชักที่มีลักษณะตาค้างหรือไม่รู้สึกตัวชั่วคราว
2.ชนิดที่เกิดเฉพาะที่
•2.1 การมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อหนึ่งหรือสองมัดของร่างกาย
2.2. การชักแบบประสาทหลอนหรือมีความผิดปกติทางจิต
3.การชักที่ไม่สามารถจัดอยู่ในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง
การรักษา
ให้ยาต้านชัก เช่น
• phenytoin,
การรักษาตามสาเหตุ
