Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาทระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง,…
บทที่ 8 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพระบบประสาทระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
การประเมินทางระบบประสาท
การซักประวัติ
-ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ -ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย เช่น อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ -ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
ระดับการรู้สึกตัว
ประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
•เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
•เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการ
เคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
•เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
•เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
•เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
•เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีก าลังปกติ
การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก
( Sensory Function)
เป็นการตรวจการรับความรู้สึกสัมผัส เจ็บปวด อุณหภูมิ การตรวจรีเฟล็กซ์ (Reflex function) ประเมิน deep tendon reflexesโดยใช้ไม้เคาะ reflexes ที่ตรวจได้จะแบ่งเป็น 4เกรด • 4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
• 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
2+ ปกติ
1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
0 ไม่มีปฏิกิริยา
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง
(Signs ofmeningeal irritation)
คอแข็ง (Stiff neck )
Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและ
คอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
Kernig sign ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบหนุนหมอน ใช้มือข้าง
หนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผูป่วย
การประเมินสภาพผู้ป่วยทางระบบประสาท จะต้องประเมินจากหลายด้านรวมกัน
การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale) กลาสโกว์ โคม่า สเกล (Glasgow ComaScale) สามารถบอกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
การลืมตา (eye opening) : E
การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response) : V
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M
-การบันทึกคะแนน GCS จึงเป็นการแสดงค่าคะแนนขององค์ประกอบแต่ละด้าน และผลรวมของค่าคะแนน เช่น E3V3M5 = GCS 11 เป็นต้น
การวัดสัญญาณชีพ (Vital signs)
การสังเกตและบันทึกความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ และอุณหภูมิ
ร่างกายเป็นระยะ จึงเป็นสิ่งจ าเป็นส าหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเพราะสมอง
บางส่วนเป็นศูนย์กลางในการควบคุมการหายใจ การไหลเวียนและความดันโลหิต รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย
การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง 1.ลักษณะของรูม่านตา (pupils) ตรวจดูลักษณะ
รูปร่างของรูม่านตา ว่ากลมเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่เท่ากันจากนั้นตรวจดูขนาด การลงบันทึกลักษณะของรูม่านตา
หากรูม่านตา ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงคือมีขนาดเท่าเดิมไม่หดเล็กลง(non-react to light ) ให้บันทึก N หรือใส่เครื่องหมาย
หากเปลี่ยนขนาดช้ากว่าปกติให้ บันทึกว่า “ S ”
(sluggish) or + - (Slightly reaction to light )
หากสามารถประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงขนาดได้ง่ายอย่างรวดเร็ว บันทึกว่า R (reacting to light) หรือ +
2 การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
กำลังปกติ: แขนหรือขามีกำลังปกติ
อ่อนแรงเล็กน้อย : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ
อ่อนแรงมาก : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ ยกขึ้นได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้
แขนงอ : (abnormal flexion) จะมีเฉพาะส่วนแขนเท่านั้น
แขนหรือขาเหยียดเกร็ง : (abnormal extension)
-อัมพาต : ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลย แม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
การบันทึกให้ลง R (right) หมายถึงแขนหรือขาขวา
และ L (left) หมายถึงแขนหรือขาซ้าย ลงในช่องที่ตรวจพบ ถ้ามีกระดูกหักหรือมีการใช้แรงดึง (on traction) หรือเข้าเฝือก ท าให้
ไม่สามารถตรวจประเมินได้ ให้บันทึกว่า F (fracture)
การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
และกระดูกสันหลัง
(Skull and spine radiographic) 2. การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์
(Computed Tomography : CT)
การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram:EEG)
การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography) 7. การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous
Intracranial Pressure Monitoring)
ปัญหาที่พบบ่อยของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาท
มีความรุนแรงของอาการต่างๆ กัน เช่น
Drowsy ผู้ป่วยนอนหลับตลอด แต่ปลุกตื่นและโต้ตอบได้ดี
-Stuporผู้ป่วยนอนนิ่ง ปลุกไม่ค่อยตื่น ต้องกระตุ้นด้วยตัวกระตุ้นที่ค่อนข้างรุนแรงจึงจะตื่นและตอบสนอง
-Coma ผู้ป่วยหลับตลอด ไม่ตอบสนองไม่ว่าจะกระตุ้นด้วยตัวกระตุ้นที่รุนแรงเท่าใดก็ตาม
พยาธิสรีรวิทยา
เป็นระบบการทำงานที่ทำให้เกิดการตื่นตัว ARAS เป็นระบบที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกับสมองส่วนต่างๆทางเดินประสาทจะเริ่มต้นที่ก้านสมองส่วนล่างบริเวณ medulla ผ่านไปยัง pons และ midbrain ไป
ยัง thalamus แล้วกระจายไปทั่ว cerebral cortex ข้อมูลเกี่ยวกับการรับความรู้สึกจะถูกส่งผ่านไปยัง cerebral cortex การตื่นตัวจะกระตุ้น
เซลล์ประสาทที่สมองใหญ่ทำให้เกิดการตื่นตัว หรือตระหนักรู้ของสมองใหญ่เป็นการทำงานย้อนกลับซึ่งกันและกัน การรู้สึกตัวจะเปลี่ยนแปลงเมื่อวงจร
ดังกล่าวมีปัญหา มีระดับความรุนแรงตั้งแต่เล็กน้อยถึงมาก
สาเหตุ
กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ ผู้ป่วย
กลุ่มนี้จะตรวจร่างกายทางระบบประสาทพบ เช่น มี
กล้ามเนื้อชาหรืออ่อนแรง, ชักเส้นประสาทก้านสมองอ่อนแรง เช่น เห็นภาพซ้อนหรือกรอกตาได้ไม่สุด ตัวอย่างโรคในกลุ่มนี้ เช่นเนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด
กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ : ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ การวินิจฉัยโรคในกลุ่มนี้มัก จำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม
เช่น- การเจาะเลือด
การเจาะนำน้ำไขสันหลังมาตรวจเพิ่มเติม
การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง
การอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น โรคติดเชื้อ โรคภูมิแพ้ การฉีดสารเคมีบางอย่างเข้าในน้ าไขสันหลัง แต่อาการอักเสบที่พบบ่อยที่สุด มีสาเหตุมาจากโรค
ติดเชื้อ
เยื่อหุ้มสมอง
The Meninges
การติดเชื้อโดยตรงจากภายนอกเข้าสู่ subarachnoid space เช่น การ
ติดเชื้อที่เข้าทางกะโหลก ศีรษะที่แตก หรือเป็นการติดเชื้อจากการที่แพทย์เจาะหลัง การผ่าตัดเกี่ยวกับกะโหลกศีรษะ เป็นต้น
การติดเชื้อที่ลุกลามไปจากแหล่งติดเชื้อที่อยู่ใกล้สมอง และไขสันหลัง เช่น
การติดเชื้อในหูหรือ sinus ต่างๆและมีการแตกทะลุเข้าสมอง
การแพร่กระจายทางละอองอากาศจากการไอ จาม เข้าสู่ mucosa ของรู
จมูกแพร่ไปตาม เส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 เข้าสู่สมอง
อาการและอาการแสดง
มีอาการไข้และปวดศีรษะ ส่วนใหญ่มักมีไข้สูง หนาวสั่น และมี
อาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง มีอาการของเยื่อหุ้มสมองถูกระคายเคือง (meningeal
irritation) คือ มีอาการคอแข็งตึง (stiff neck)
การตรวจวินิจฉัย
การตรวจน้ำไขสันหลัง
การตรวจวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่สำคัญคือ การตรวจน้ำไขสันหลัง โดยการเจาะหลัง
(Lumbar puncture)
การรักษา
1.การรักษาตามอาการ เช่น การควบคุมการชัก
การรักษาภาวะสมองบวม
การรักษาเฉพาะ หลักการรักษา คือ ต้องให้ยาฆ่าเชื้อโรค โดยเร็วที่สุด เลือกยาที่เหมาะสม โดยให้เหมาะกับเชื้อและยานั้นเข้าน้ำไขสันหลังได้ และให้ยาในขนาดที่เพียงพอ
สมองอักเสบ (Encephalitis)
การตรวจวินิจฉัยสมองอักเสบ
การตรวจ MRI เพื่อหารอยโรค ถ้าเป็นการ
ติดเชื้อจาก herpes simplex virus จะพบการอักเสบเฉียบพลัน และพบอาการสมอง
คั่งน้ า และเนื้อสมองนิ่มโดยเฉพาะรอบๆบริเวณ temperal lobes การตัดชิ้นเนื้อสมอง (Brain biopsy) จะให้ผลการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงและแน่นอน
การรักษาสมองอักเสบ
-การรักษาเฉพาะเพื่อทำลายเชื้อโรค
•ปัจจุบันมียาที่มีฤทธิ์ทำลายเชื้อไวรัสได้บางชนิดได้แก่ Acyclovir มีฤทธิ์ต่อเชื้อ herpes virus
จึงควรรีบพิจารณาให้ในรายที่มีอาการทางคลินิกเข้าได้กับสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อนี้
•สำหรับไวรัสชนิดอื่นๆยังไม่มียาต้านเชื้อ การ
รักษาหลักจึงเป็นการรักษาประคับประคอง
ระยะ
-ระยะแรก ผู้ป่วยมักมีอาการนำ ได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะครั่นเนื้อครั่นตัวก่อนเกิดอาการทางสมอง บางรายอาจมีอาการอื่นๆ จากเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคนำมาก่อน เช่น คางทูม (mumps) ทำให้เกิดต่อม parotic อักเสบ
-ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมองซึ่งจะพบความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัว บางราย มีอาการสับสน วุ่นวายหรือเพ้อคลั่ง มีอาการซึม ไม่รู้สึกตัวจนถึงหมดสติได้ มีอาการชัก ซึ่งพบทั้งชนิดชักทั้งตัวและชักเฉพาะที่ อาจมีอัมพาต รายที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองร่วมด้วย ตรวจพบว่ามีคอแข็ง
และหลังแข็ง
ฝีในสมอง (Brain abscess)
อาการและอาการแสดงฝีในสมอง
ผู้ป่วยมักจะมาโรงพยาบาล เมื่อมีอาการมาก่อนประมาณ1-2 สัปดาห์ หรือบางรายอาจนานกว่านี้ อาการที่พบได้แก่•อาการทั่วไป ส่วนใหญ่จะมีอาการปวดศีรษะ ซึ่งจะเพิ่มความรุนแรงขึ้น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน•อาการไข้ พบได้เพียงประมาณร้อยละ 50
อาการผิดปกติทางระบบประสาท
อาการและอาการแสดงของภาวะความดันใน
กะโหลกศีรษะสูง ปวดศีรษะและคลื่นไส้อาเจียน มีการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวตั้งแต่ ซึม
เล็กน้อยจนถึงหมดสติ มากกว่าร้อยละ 50
ตรวจพบ เส้นประสาทตาบวม
(papilledema) ได้ประมาณร้อยละ 25
การตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ฝีในสมอง
CT วินิจฉัยและประเมินฝีในสมอง นอกจากนี้ยังบอก
ขนาดของ ventricle และการเคลื่อนออกไปจากเส้นกึ่งกลางสมองได้ MRI จะใช้ต่อเมื่อ CT ให้ผล ลบ-การเจาะหลัง ไม่ควรท าโดยเฉพาะถ้าพบ papilledemaเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด brain herniation และการตรวจน้ าไขสันหลังมักให้ผลปกติ ตรวจเลือดพบ C-
reactive protein ขึ้นสูง เม็ดเลือดขาวและ ESR
การรักษาฝีในสมอง
1.การรักษาโดยให้ยา ATB ที่ผ่าน blood brain
barrier ได้ จะช่วยท าให้ฝีฝ่อลง หากไม่ได้ผล ให้การ
รักษาโดยการผ่าตัดเพื่อระบายหนองออกและให้ยา
ATB เพื่อฆ่าเชื้อโรคควบคู่กันไป
2.) ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาฝีในสมองออก(Craniotomy
ภาวะแทรกซ้อนฝีในสมอง
ภาวะสมองเคลื่อนที่
ฝีแตกเข้าสู่โพรงสมอง
