Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเตียง 17 มภร.10/1 Dx. NSTEMI with Congestive Heart Failure (CHF) …
ผู้ป่วยเตียง 17 มภร.10/1
Dx. NSTEMI with Congestive Heart Failure (CHF)
รับไว้ในความดูแลวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564
ประวัติผู้ป่วย
อาการสำคัญ
คลื่นไส้อาเจียน เหนื่อยง่าย 1 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเหนื่อยเวลาออกแรง ไม่เจ็บหน้าอก ไม่มีไข้ ไม่ไอ
2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเหนื่อยร่วมกับเวียนศีรษะ คลื่นไส้
1 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และอาการไม่ดีขึ้น ไปตรวจที่รพ.จุฬา แพทย์วินิจฉัยว่า เป็น Non stemi chronic heart failure ได้ lasix 40 mg. มารับประทาน urine ใน 4 ชม. ออก 1,840 ml. ฉีดRegular Insulin 10 ml. เข้า SC. + ทางIV 10 unit
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
Coronary Artery Disease (CAD)
DM
HT
Dyslipidlemia (ไขมันในเลือดสูง)
มีการแพ้ยา แต่ไม่ทราบชื่อยา
ไม่สูบบุหรี่ และเลิกเหล้ามาแล้ว 3 ปี
อาการปัจจุบัน
01/02/64 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 70 ปี รูปร่างอ้วน รู้สึกตัวดี ตอบสนองได้ดี ช่วยเหลือตัวเองได้ สีหน้าสดชื่น หายใจ room air ได้ปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย ผิวหนังแห้ง poor skin turgor รับประทานอาหารปกติ ทานได้มาก แขนทั้ง2ข้าง motor power grade 5 เนื่องจากสามารถรับประทานอาหารได้เอง ผู้ป่วย on injection plug ที่แขนทั้ง 2 ข้างไม่มี phebitis ผู้ป่วย retend foley ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีปกติ v/s T=37.0 องศาเซลเซียส PR=102 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้ง/นาที BP=112/67 mmHg O2sat=98%
02/02/64 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 70 ปี รูปร่างอ้วน รู้สึกตัวดี ตอบสนองได้ดี ตื่นดี ช่วยเหลือตัวเองได้ สีหน้าสดชื่น หายใจ room air ได้ปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย นอนราบได้ นอนหลับดี ผิวหนังแห้ง poor skin turgor รับประทานอาหารปกติ ทานได้มาก แขนและขาทั้ง2ข้าง motor power grade 5 เนื่องจากสามารถรับประทานอาหารได้เองและเดินรอบเตียงได้ off injection plug แขนขวา แขนซ้ายยังคง on injection plug ไม่มี phlebitis เจาะ DTX 11.00 น. ค่า 273% เวา15.00 น. ค่า366% ผู้ป่วยมีอาการคันขาทั้ง 2 ข้าง ขาบวม Grade 2 ผู้ป่วย off foley และ void เองได้ดี ปัสสาวะสีเหลืองใส v/s T=37.0 องศาเซลเซียส PR=92 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้ง/นาที BP=97/56 mmHg O2sat=98%
03/02/64 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 70 ปี รูปร่างอ้วน รู้สึกตัวดี ตอบสนองได้ดี ตื่นดี ช่วยเหลือตัวเองได้ดี สีหน้าสดชื่น หายใจ room air ได้ปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย นอนราบได้ นอนหลับดี ผิวหนังแห้ง poor skin turgor NPO หลังอาหารเช้าเนื่องจากมีการทำ Cardiac catheterization แต่มีค่าไตสูง แพทย์จึงเลื่อน และให้ hold Enoxaparin ไว้ฉีดเวลา 22.00 น. และโกนขนบริเวณแขนและขาเรียบร้อยสำหรับไปทำ CAG+/-PCI แขนและขาทั้ง2ข้าง motor power grade 5 เนื่องจากสามารถรับประทานอาหารได้เอง แปรงฟันเอง เดินไปเข้าห้องน้ำได้ แต่งตัวได้เอง แขนซ้าย on injection plug ไม่มี phlebitis เจาะ DTX 11.00 น. ค่า 244% เวา15.00 น. ค่า163% ผู้ป่วยมีอาการคันขาทั้ง 2 ข้าง ได้ยาทาเรียบร้อยแล้ว ขาบวม Grade 2 ผู้ป่วยvoidเอง ปัสสาวะสีเหลืองใส v/s T= 36.2 องศาเซลเซียส PR=82 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้ง/นาที BP=111/68 mmHg O2sat=97%
04/02/64 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 70 ปี รูปร่างอ้วน รู้สึกตัวดี ตอบสนองได้ดี ตื่นดี เรียกก็ลืมตาทันที ช่วยเหลือตัวเองได้ดี สามารถรับประทานอาหาร แปรงฟัน แต่งตัว เดินไปเข้าห้องน้ำเองได้ โดยไม่ใช้อุปกรณ์ช่วย สีหน้าสดชื่น อารมณ์ดี หายใจroom air ได้ปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย นอนราบได้ ผิวหนังชุ่มชื้นขึ้น ไม่มีอาการคันขา NPO หลังอาหารเช้า เนื่องจากเตรียมตัวไปทำ cardiac catheterization (CAG)(สวนหัวใจฉีดสีดูการตีบของหลอดเลือดที่หัวใจ) +/- Percutaneous Coronary Intervention (PCI) (ขยายหลอดเลือดโดยการกางบอลลูน ถ่าง stent) แขนขาทั้ง2ข้าง motor power grade 5 ขาไม่มีบวมกดบุ๋มแล้ว แขนซ้าย on injection plug ไม่มี phlebitis เจาะ DTX 12.00 น. = 204% 15.00 น.= 143% ช่วงบ่ายผู้ป่วยไปทำ CAG+/-PCI โดยทำที่แขนขวา และใส่TR Band หลังกลับมา v/s ปกติ T=35.4 องศาเซลเซียส PR=80 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้ง/นาที BP=112/68mmHg O2sat =100%
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ ผลตรวจพิเศษ
จุลทรรศนศาสตร์คลินิก (01/02/64)
Chemical Exam
Blood = 3+ (Negative)
Ketone (UA) = 3+ (Negative)
Albumin = 4+ (Negative)
Leucocyte = 3+ (Negative)
Microscopic Exam
R.B.C(UA) = 50-100/HPE (0-5/HPE)
W.B.C (UA) = 30-50/HPE (0-5/HPE)
Bacteria = Few (Not Found)
เคมีคลินิก
(01/02/64)
Glucose = 131 mg/dL (70-99 mg/dL)
HDL = 36.0 mg/dL (>40mg/dL)
Potassium = 3.22 mmol/L (3.5-5.1 mmol/L)
HbA1c = 9.0 % (4.8-5.9%)
(31/01/64)
Direct Bilirubin = 0.68 mg/dL (0.0-0.5 mg/dL)
Total Bilirubin = 1.32 mg/dL (0.2-1.2 mg/dL)
AST (SGOT) = 110 U/L (5-34 U/L)
ALT (SGPT) = 146 U/L (0-55 U/L)
(02/02/64)
Bun = 22.3 mg/dL (8.9-20.6)
Creatinine = 1.24 mg/dL (0.73-1.18)
(04/02/64)
Bun = 29.6
Creatinine = 1.2
Na = 135
โลหิตวิทยา (30/01/64)
Coagulation test
PT = 14.8 s (10.3-12.8 s)
INR = 1.29 (0.88-1.11)
PT = เวลาที่เลือดเริ่มแข็งตัว ค่ามากแปลว่าแข็งตัวช้า
INR = อัตราส่วนปกติขอคนใช้ยาละลายลิ่มเลือด/ให้เลือดลดความข้น
CBC
Hb = 10.1 g/dL (12.8-16.1 g/dL)
Hct = 32.5 % (38.2-48.3 %)
RBC = 3.85 10
6/uL (4.03-5.55 10
6/uL)
MCHC = 31.2 g/dL (32.0-34.9 g/dL)
RDW = 16.8 % (11.8-15.2 %)
WBC = 12.37 10
3/uL (4.03-10.77 10
3/uL)
Neutrophil = 83.9 % (48.1-71.2 %)
Lymphocyte = 9.8 % (21.1-42.7 %
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG (electrocardiogram)
Poor R Progression = ความสูงของ R wave < 3 มม. = Old MI (กล้ามเนื้อหัวใจตายอยู่เดิม) , RVH (ภาวะหัวใจ ห้องล่างขวาโต Right Ventricular Hypertrophy) , LVH (Left ventricular hypertrophy หรือภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต)
Sinus tachycardia
Left axis deviation
Electrical activity = การตรวจการทำงานด้านไฟฟ้าของหัวใจ
เริ่มจาก -1 ถึง -90 องศา พบในคนสูงอายุและคนอ้วน กะบังลมยกสูง เช่น คนท้อง , ascites, hyperkalemia , Left ventricular hypertrophy
Clockwise rotation
การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่
(Echocardiogram)
ผล LVEF 10-20%
ปริมาตรของหัวใจห้องล่างเมื่อวัดหลังจบการบีบตัว (หัวใจแฟบสุด) เป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของปริมาตรเมื่อก่อนการบีบตัว (หัวใจเป่งสุด) คนปกติจะมีค่า LVEF นี้สูงกว่า 55% ขึ้นไป ยิ่งค่านี้ต่ำยิ่งแสดงว่าหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานไม่ดี ถ้าต่ำกว่า 40% ถือว่าต่ำอย่างมีนัยสำคัญ ถ้าต่ำมากๆก็เป็นหัวใจล้มเหลว
ภูมิคุ้มกันวิทยา (31/01/64)
NT-pro BNP = 23013.00 pg/ml
ค่ามากกว่า 125 = Heart failure more likely (มีความเป็นไปได้)
เป็นโปรตีนที่บ่งชี้สภาพการทำงานของหัวใจ โปรตีนชนิดนี้จะหลั่งออกมาเมื่อหัวใจทำงานหนัก ซึ่งถ้ามีโปรตีนชนิดนี้ออกมามากเท่าไหร่ ก็หมายความว่า หัวใจกำลังทำงานหนักอย่างมากๆ และนั่นเป็นสัญญาณเตือนว่า กำลังมีภาวะหัวใจล้มเหลว
Troponin-T = 0.037 mg/mL (0-0.014)
เป็นการตรวจหาโปรตีนในเซลล์ ที่ช่วยระบุภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย เนื่องจากหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
แลปจากรพ.จุฬา
INR = 1.35
CXR PA (Chest X-ray PosteroAnterior เอ็กซเรย์ปอดท่าตรง) = pulmonary congestion with cardiomegaly
การทำ cardiac catheterization (CAG) +/- Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Triple vessel disease (TVD) = การตีบของหลอดเลือดแดงหลักของหัวใจทั้ง 3 เส้น
RCA (Right Coronary Artery)
เกิดการตีบที่proximal แพทย์ทำการกางบอลลูนและใส่ stent เรียบร้อย
LAD (Left Anterior Desending)
เกิดการตีบเกือบทั้งหมดไปจนถึงส่วนปลาย แพทย์เห็นว่ากล้ามเนื้อหัวใจส่วนปลายสงสัยว่าอาจมีการตาย หากใส่stent ไปก็คงไม่สามารถรักษาได้ ไม่คุ้มกับค่าใช้จ่าย จึงมีแนวโน้มให้ผู้ป่วยทำ MRI
MRI คือ การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า Magnetic Resonance Imaging เป็นการตรวจร่างกายโดยเครื่องตรวจที่ใช้คลื่นสนามแม่เหล็กความเข้มสูงและคลื่นความถี่ในย่านความถี่วิทยุ ในการสร้างภาพเหมือนจริงของอวัยวะภายในต่างๆของร่างกาย โดยเฉพาะ สมอง หัวใจ กระดูก-กล้ามเนื้อ และส่วนที่เป็นมะเร็งด้วยคอมพิวเตอร์รายละเอียดและความคมชัดสูง เป็นภาพตามระนาบได้ทั้งแนวขวาง แนวยาวและแนวเฉียง เป็น 3 มิติ ภาพที่ได้จึงจะชัดเจนกว่า การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ แบบ CTScan ทำให้แพทย์สามารถตรวจวินิจฉัยความผิดปกติในร่างกายได้อย่างแม่นยำ
LCx (Left Circumflex)
มีการตีบเหมือนกัน แต่ยังไม่สามารถทำพร้อมกับเส้น RCA ได้เนื่องจากมันเกี่ยวกับเส้น LCxด้วย แต่อาจจะได้ทำ PCI แน่ๆ
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Lorazepam 0.5 MG. TAB. 1*1 oral h.s. เวลานอนไม่หลับ
ข้อบ่งใช้ รักษาอาการนอนไม่หลับ เครียด วิตกกังวล
การออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ในสมอง โดยยาจะเข้าไปแทนที่การจับตัวของสารสื่อประสาท ที่เรียกว่า GABA (สารที่มีคุณสมบัติทำให้ระบบประสาทตื่นตัว) กับตัวรับ (GABA-A receptor) ซึ่งจากกลไกนี้จะส่งผลให้มีการยับยั้งคำสั่งของสาร GABA และส่งผลให้มีฟทธิ์ในการรักษาอาการทางระบบประสาทบางอาการได้
ผลข้างเคียง เวียนศีรษะ ง่วงซึม อ่อนเพลีย ขาดความสมดุลในการสื่อสาร
Enoxaparine 60 MG. INJ. 0.6 ML. ครั้ง 0.6 ml. ฉีดเข้า SC ทุก 12 ชม.
ข้อบ่งใช้ ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ
การออกฤทธิ์ เพิ่มอัตราการยับยั้ง กระตุ้น clotting factor ประกอบด้วย thrombin และ factor Xa ผ่านการทำงานของ antithrombin II
ผลข้างเคียง เกิดรอยแดงบริเวณที่ฉีดยา เกิดภาวะ platelet ต่ำ transaminase ในเลือดเพิ่ม
Milk of Magnesia 240ml(30cc) 1*1 oral h.s.
ข้อบ่งใช้ ยาระบายแก้อาการท้องผูก
การออกฤทธิ์ เพิ่มการเกิดการเคลื่อนไหวในระบบทางเดินอาหาร เนื่องจากยาทำให้เกิดการคั่งของน้ำ นำไปสู่การขับอุจจาระ
ผลข้างเคียง ใช้ไปนานๆ อาจเกิดการขาดสมดุลของอิเล็กโทรไลต์
Losartan 50 MG. TAB 1*1 oral p.c.
ข้อบ่งใช้ รักษาความดันโลหิตสูง
การออกฤทธิ์ เป็น nonpeptide biphenylimidazole ยับยั้ง Angiotensis II receptor antagonist ที่เลือกเฉพาะต่อ receptor ชนิด AT1
ผลข้างเคียง วิงเวียน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ hypotension ขณะเปลี่ยนอิริยาบถ
Sensoside TAB 2*1 oral h.s.
ข้อบ่งใช้ รักษาภาวะท้องผูก
การออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์หลังทาน 12 ชม. กระตุ้นปลายประสาทที่ลำไส้ใหญ่ ทำให้การเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่เพิ่มขึ้น ทำให้น้ำและเกลือแร่ในลำไส้ใหญ่เพิ่มขึ้น
ผลข้างเคียง ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ ใช้ไปนานๆจะทำให้ท้องเสีย สูญเเสียย้ำและเกลือแร่ น้ำหนัดลดได้
Hydralazine 25 MG. TAB 1*3 oral p.c.
ข้อบ่งใช้ รักษาความดันโลหิตสูง และภาวะหัวใจวาย
การออกฤทธิ์ มีฤทธิ์กระตุ้นหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นเร็ว บีบตัวแรงขึ้น เลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีมากขึ้น มักให้ยาร่วมกับเบต้าบล็อกเกอร์
ผลข้างเคียง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว ความกันโลหิตต่ำ ท้องผูก
Isosorbide 5 mononitrate 20 MG.TAB 1*3 oral a.c.
ข้อบ่งใช้ ป้องกันอาการเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจตีบ
การออกฤทธิ์ ขยายหลอดเลือด ทำให้เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงหัวใจเพิ่มขึ้น ทำให้ลดการทำงานของหัวใจและลดการเจ็บหน้าอก
ผลข้างเคียง ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้
Omeprazone 20 MG. cap 1*1 oral a.c.
ข้อบ่งใช้ รักษาแผลในกระเพาะอาหาร อาการจุกแน่นท้อง การหลั่งกรดมากเกินไป ป้องกันเลือดออกในกระเพาะอาหาร
การออกฤทธิ์ ยับยั้งการทำงานของ H+ ,K+ ATPase ซึ่งทำหน้าที่ขับเคลื่อนไฮโดรเจนไอออน ออกจากเซลล์ parietal ของกระเพาะอาหาร จึงยังยั้งการสร้างกรดเกลือในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง พบน้อย อาจพบคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
Metoprolol tartrate 100 mg.TAB 1/4*1 oral p.c.
(ยากลุ่ม เบต้า บล็อกเกอร์ กลุ่ม selective)
ข้อบ่งใช้ ลดอัตราการเต้นของหัวใจ ลดความดันโลหิต ป้องกันอาการเจ็บหน้าอก
การออกฤทธิ์ ยับยั้งการทำงานของ epinephrine & norepinephrine (ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นเบต้ารีเซปเตอร์ให้เกิดหลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันเลือด กระตุ้นการทำงานของหัวใจ) เมื่อยับยั้งจะทำให้สารทั้ง2ชนิดไม่ไปจับกับเบต้ารีเซปเตอร์ บนเส้นประสาทของอวัยวะต่างๆ และส่งผลต่ออวัยวะนั้นๆ ซึ่งเบต้ารีเซปเตอร์มี 3ตัวรับ แบ่งเป็น4กลุ่ม
เบต้ารีเซปีเตอร์ 1 ส่งผลต่อตา หัวใจ ไต
เบต้ารีเซปีเตอร์ 2 ส่งผลต่อ ลำไส้ กล้ามเนื้อลาย ปอด ตับ เส้นเลือด
เบต้ารีเซปเตอร์ 3 ส่งผลต่อเซลล์ไขมัน
Non selective ปิดกั้น รีเซปเตอร์1&2 ทำให้หลอดเลือดหด และอัตราการหายใจลดลง
Selective ปิดกั้น รีเซปเตอร์ 1 ทำให้หัวใจทำงานหนักน้อยลง ไม่ส่งผลต่อการหายใจ ซึ่งยาmetaprolol อยู่ในกลุ่มนี้
เบต้าบล็อกเกอร์ with intrinsic - sympathomimetry activity มีทั้งยังยั้งและกระตุ้น เบต้ารีเซปเตอร์ ทำให้ ความดันสูง อัตราการเต้นหัวใจสูง
ลาเบทาลอล & คาวีดิลอล - ปิดกั้น เบต้ารีเซปเตอร์ 1 และอัลฟ่า1 ทำให้หลอดเลือดขยาย
ผลข้างเคียง หัวใจเต้นช้า เวียนหัว อ่อนเพลีย การหยุดยาต้องค่อยๆลดปริมาณลง ไม่หยุดกระทันหัน เพราะจะทำให้BP ที่ลดลง พุ่งขึ้นฉับพลัน และHRเพิ่มสูง อาจเสียชีวิตได้
novorapid เช้า กลางวัน เย็น 6u.
เป็นrapid acting insulin ชนิดใส หลังฉีด15-30นาทีจะออกฤทธิ์ อยู่นาน3-5 ชั่วโมง สำหรับฉีดsubcutaneous สำหรับลดน้ำตาลในเลือด
การผสมinsulin ชนิดใสและขุ่นในsyringe เดียวกัน เพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บตัวน้อยเพราะฉีดแค่ครั้งเดียวแต่ได้ยา 2 ชนิด การดูดยา ต้องดูดจากชนิดใสก่อนค่อยดูดชนิดขุ่น เพื่อที่จะสังเกตความผิดปกติของชนิดใสได้ง่าย และหากดูดชนิดขุ่นก่อนจะทำให้ชนิดใสเสียคุณภาพ จากที่จะออกฤทธิ์ได้ไวก็จะช้าลง และ
Insulatard ; เช้า 12 u. เย็น 10 u.
เป็น intermediate Acting insulin ชนิดขุ่น หลังฉีด 2-4 ชม. จะออกฤทธิ์ อยู่นาน 10-16 ชม. สำหรับฉีดsubcutaneous สำหรับลดน้ำตาลในเลือด
พยาธิสรีรวิทยา
กล้ามเนื้อหัวใจตาย
(Myocardial infarction)
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน -> ประสิทธิภาพการบีบตัวหัวใจลดลง -> กล้ามเนื้อหัวใจตาย -> หัวใจล้มเหลว
เกิดจากผนังหลอดเลือดแดงโคโรนารีตีบแข็ง (Artherosclerosis) + การมีคราบไขมันสะสม (plague) ในผนังหลอดเลือดแดงโคโรนารี เลือดต้องมีการไหลตลอดเวลามีแรงดันเลือด ทำให้คราบไขมันที่เกาะผนังเกิดการแตก ทำให้ผนังหลอดเลือดเกิดแผล ก็จะเกิดการเกาะกลุ่มรวมกันเป็นร่างแหเกล็ดเลือด (Platelet activation)และจับรวมกันเป็นfibrinogen เกิดเป็นplatelet-fibrinogen Complex หลังจากนั้นจะมีการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดผ่าน intrinsic pathway และ extrinsic pathway เกิดเป็น ลิ่มเลือด thrombus สะสมที่ผนังหลอดเลือด เมื่อมีการสะสมของลิ่มเลือดมากกว่า 75% จะเกิดการขัดขวางและอุดตันการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการขาดเลือดและตาย จะส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงประจุไฟฟ้าภายในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้คลื่นไฟฟ้าเปลี่ยนแปลง มี2 ลักษณะ คือ STEMI and NSTEMI
เมื่อเซลล์กลัามเนื้อหัวใจตายบางส่วน (subendocardial Infarction/non transmural myocardial infarction) ตรวจพบคลื่นหัวใจแบบ ST segment ลดต่ำลง เรียกว่า ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบเฉียบพลันชนิด NSTEMI
กล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบริเวณกว้าง เกิดการตายตลอดความหนาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ (Transmural myocardial infarction) จะพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ST segment ยกสูง เรียกว่า STEMI
การอุดตัน
บางส่วน (Partial)
ปริมาณเลือดไหลเวียนไปที่กล้ามเนื้อหัวใจลดลง ทำให้ขาดเลือด ผนังกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วนตาย โดยเริ่มตายที่ชั้น Epicardium เข้ามายังชั้น Myocardium
ทั้งหมด (complete occlusion)
ปริมาณเลือดที่ไหลไปยังกล้ามเนื้อหัวใจชะงักเฉียบพลัน เกิดการตายตลอดความหนาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ โดยตายตั้งแต่ชั้น epicardium ถึงชั้น endocardium
ภาวะหัวใจล้มเหลว
(Congestive. Heart failure)
เกิดจากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ (หลอดเลือดหัวใจอุดตัน, ความดันโลหิตสูง, โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ, โรคลิ้นหัวใจ การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานหนัก บีบตัวเพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายมากขึน เนื่องจากหลอดเลือดอุดตันจากไขมันในเลือดสูง และเพิ่มการกระตุ้นที่ผนังหัวใจ เกิดกล้ามเนื้อหัวใจหนา เกิดพังผืด
การทำงานของหัวใจห้องล่างขวาแย่ลง
หัวใจห้องล่างขวาไม่สามารถส่งเลือดไปฟอกที่ปอดได้ ภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวมักเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เลือดที่ไปปอดน้อยลง ทำให้เลือดที่ไปหัวใจล่างซ้ายน้อยลง ปริมาตรเลือกที่ค้างในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้นแต่การบีบลดลง จะส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดดำทั่วร่างกายที่จำนำเล่อดเสียมาผ่านหัวใจห้องบนและล่างขวาเพื่อไปฟอกที่ปอด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวม ตับม้ามโต เบื่ออาหาร หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง
การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแย่ลง
เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง ทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง ส่งไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่เพียงพอ เกิดเลือดค้างในหัวใจล่างซ้ายทำให้ความดันล่างซ้ายสูง ดังนั้นหัวใจห้องบนซ้ายจึงส่งเลือดมาหัวใจห้องล่างซ้ายน้อยลง ปริมาตรเลือดและความดันเลือดในหัวใจ ห้องบนซ้าย สูงขึ้น เลือดที่มาจากปอดเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายน้อยลง ทำให้เลือดที่ฟอกจากปอดมาไม่ได้ ไหลท้นกลับเข้าปอด เข้าสู่ถุงลม ทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอด หอบเหนื่อย ไอมีฟองสีชมพู นอนราบไม่ได้ และเลือดที่ออกจากหัวใจน้อยลงทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง เกิดการเลือดที่เลี้ยงไตลดลง จะกระตุ้นระบบเรนินแองจิโอเทนซินแอลโดสเตอโรนให้มีการดูดกลับน้ำเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดอาการบวม
พยาธิสภาพเทียบกับผู้ป่วย
จากเคสของผู้ป่วย ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ DM Hypertension ไขมันในเลือดสูง ซึ่งปัจจัยนี้ส่งผลให้เกิด TVD (Triple vessel disease) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น จากการมีไขมันสะสมในเลือดจะเกาะที่ผนังหลอดเลือดชั้นใน เมื่อมีแรงดันที่สูงจากความดันโลหิตสูง จะทำให้คราบไขมันหลุด ผนังหลอดเลือดเกิดแผล เกิดการสร้างเกล็ดเลือดจับกับfibrinogen เกิดเป็น platelet เมื่อมีแรงดันทำให้platelet หลุดอีก ก็จะเลือดลิ่มเลือดบริเวณแผล เกิดเป็นลิ่มเลือดอุดตัน ทำให้ทางเดินหลอดเลือดตีบ เมื่อหลอดเลือดเกิดการตีบ เลือดก็จะไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจน้อยลง ส่งผลให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และเมื่อขาดเลือดมากขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจก็จะตาย (Myocardial Infraction) แต่ในกรณีของผู้ป่วยนั้นเส้นเลือดหัวใจนั้นตีบบางส่วน ส่งผลให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบNSTEMI (Non-ST Segment Elevation Myocardial Infraction)
Problem list
น้ำเกิน
น้ำตาลในเลือดสูง
หัวใจเต้นเร็ว
ค่า electrolyte K ต่ำ
ขาบวม
I/O ไม่สมดุล
ผู้ป่วยคันบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง
ผิวหนังแห้ง
มีจ้ำเลือด
พลัดตกหกล้ม
สงสัยเรื่องน้ำตาลที่สูง ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทำ PCI
ข้อวินิจฉัย
ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน เนื่องจาก หัวใจบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอทำให้ไตไม่สามารถขับน้ำออกได้
ข้อมูลสนับสนุน
OD
I/O = 1800/1000 (02/02/64)
ขาบวม Grade 2
ผู้ได้รับยา lasix
keep I/O > 500-1000 ml
HR = 102 ครั้ง/นาที
Bun = 22.3 mg/dL (8.9-20.6)
Creatinine = 1.24 mg/dL (0.73-1.18)
02/02/64 06.00 น.
ผู้ป่วย Dx.CHF with NSTEMI
Bun = 34.1
Creatinine = 1.61
(02/02/64) 17.00 น.
Bun = 30.8
Creatinine = 1.43
(03/02/64)
Creatinine = 1.20 (30/01/64)
creatinine = 1.18 พอดีเกณฑ์ค่าปกติ (31/01/64)
เกณฑ์การประเมินผล
I/O มีความสมดุล ไม่ต้อง keep
ขาไม่บวม กดไม่บุ๋ม
HR อยู่ในเกณฑ์ปกติ = 60-100 ครั้ง/นาที
Bun อยู่ในเกณฑ์ปกติ = 8.9-20.6
Creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ = 0.73-1.18
การพยาบาล
ประเมินภาวะน้ำเกิน โดยการสังเกตอาการ ascites ท้องโต ขาบวม กดบุ๋ม การหายใจลำบาก นอนราบไม่ได้
บันทึก v/s เพื่อประเมินอาการผิดปกติเช่น การหายใจเร็ว หายใจลำบาก อัตราการเต้นหัวใจเร็ว
ให้ผู้ป่วยนอนท่า fowler ' s position เพื่อให้ของเหลวลงมาอยู่ส่วนล่างของปอด ให้ปอดมีพื้นที่สำหรับแลกเปลี่ยนแก๊ส ทำให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น
จำกัดการรับน้ำเข้าร่างกาย เนื่องจากร่างกายมีน้ำที่มากพอแล้ว
ลดอาหารเค็ม อาหารหมักดอง เพราะจะทำให้เกิดการดึงน้ำเข้าสู่ร่างกาย ทำให้มีการบวมมากขึ้น
ดูแลให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
บันทึก I/O และติดตามแลป Bun Creatinine ดูการทำงานของไต เพื่อประเมินภาวะการคั่งของสารน้ำหรือการบวมของร่างกาย ที่อาจเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกิน
การประเมินผล
ยังต้องkeep I/O และ I/O imbalance
ขายังบวม grade 2 HR = 82 ครั้ง/นาที ปกติดี
Bun และ creatinine ยังคงสูง โดย 03/03/64 ค่าอยู่ที่ bun = 30.8 creatinine = 1.43
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะbleedingเนื่องจากได้รับยาละลายลิ่มเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
OD
ผู้ป่วยได้รับยา Enoxaparin
ผู้ป่วยมีจ้ำเลือดบริเวณแขนและท้อง
Hct = 32.5 % (38.2-48.3 %)
Hb = 10.1 g/dL (12.8-16.1 g/dL)
HR = 102 ครั้ง/นาที
BP = 97/56 mmHg
PT = 14.8 s (10.3-12.8 s)
INR = 1.29 (0.88-1.11)
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีจ้ำเลือดตามร่างกาย
ระดับ Hct (38.2-48.3 %) และ Hb (12.8-16.1 g/dL) อยู่ในเกณฑ์ปกติ
v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ (<90/60) หรือ ชีพจรเต้นเร็ว (>100ครั้ง/นาที)
INR = 0.88-1.11
PT = 10.3-12.8 s
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีภาวะbleeding
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน neurological signs ความรู้สึกตัว การตื่นหลับดี ประเมินสัญญาณชีพ EKG monitoring เพราะยาอาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ เนื่องจากการละลายลิ่มเลือดออกฤทธิ์ทั้งร่างกาย เพื่อเฝ้าระวังอาการเลือดออกในอวัยวะที่สําคัญ เช่นเลือดออกในสมอง
ดูแลเฝ้าระวังกิจกรรมที่อาจทำให้เกิดเลือดออก เช่น การเกาบริเวณผิวหนัง การแคะฟันโดยใช้จิ้มฟัน
สังเกตปัสสาวะ อุจจาระ อาเจียน เลือดออกตามไรฟันเพื่อประเมินภาวะเลือดออกภายใน
ติดตามค่า Hct, PT , INR เพื่อประเมินแนวโน้มการมีเลือดออกและการสูญเสียเลือด
หลีกเลี่ยงการแทงน้ำเกลือและเจาะระหว่างการให้ยาละลายลิ่มเลือด เพราะฤทธิ์ของยาจะยับยั้งการเกิดลิ่มเลือดทำให้เลือดหยุดช้า
การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีความดันเลือดต่ำ โดยอยู่ที่ 11/68 mmHg ไม่มีหัวใจเต้นเร็ว อยู่ที่ 82 ครั้ง/นาที v/s ปกติ
Hct และ Hb ยังคงต่ำ
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมากขึ้นเนื่องจากพยาธิสภาพของหลอดเลือดหัวใจ
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตายมากขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน
OD
Troponin-T = 0.037 mg/mL (0-0.014)
ผล LVEF 10-20%
NT-pro BNP = 23013.00 pg/ml
ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาตลอด DTX อยู่ในระดับ 200-400 %
ผู้ป่วยมีประวัติไขมันในเลือดสูงและเป็นความดันโลหิตสูง
HR = 102 ครั้ง/นาที
HbA1c = 9.0 % (4.8-5.9%)
ผู้ป่วย Dx.Congestive Heart Failure (CHF) with NSTEMI
เกณฑ์การประเมินผล
ค่าTroponin-T ปกติ
NT-pro BNP ปกติ
ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ที่ 80-180 %
v/s ปกติ ไม่มีหัวใจเต้นเร็ว ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย
HbA1c = 4.8-5.9%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก หายใจเร็ว เหนื่อย เหงื่อออก ชีพจรเร็ว และmonitor EKG เพื่อดูแนวโน้มของการเกิดการเปลี่ยนแปลงและจะได้สามารถช่วยเหลือได้ทันที
ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง เพื่อให้ได้รับออกซิเจนมากขึ้น หายใจสะดวก ผ่อนคลาย และช่วยลดอาการเจ็บหน้าอก และลดการเคลื่อนไหวเพื่อให้หัวใจใช้ออกซิเจนน้อยลงและทำงานน้อยลง
ควบคุมระดับน้ำตาล โดยการแนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา เลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัดหรือรับประทานอาหารจากนอกโรงพยาบาล เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หากจะรับประทานอาหารก็ทานได้ แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยและอาจลดข้าวเพื่อนำอาหารที่ทานเข้าไปมาแทนข้าว และลดของทอดมัน หรือทานอาหารตามใจตนเองเนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือไขมันในเลือดสูงและความดัน หากยิ่งทานอาหารที่มีน้ำตาลสูงและของมันจะยิ่งทำให้เกิดไขมันอุดตันเส้นเลือดความดันเลือดสูงขึ้น ทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้น
รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ยาขยายหลอดเลือด ยาลดไขมัน ยาลดความดัน การฉีดอินซูลิน
ติดตามค่า Troponin-T และNT-pro BNP เพื่อประเมินอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่เปลี่ยนแปลง
ประเมินการทำกิจกรรมของผู้ป่วยที่สามารถทำได้โดยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ หัวใจเต้นเร็ว หรือเจ็บหน้าอก เพื่อวางแผนการพยาบาล บันทึก v/s หลังทำกิจกรรม และบันทึกหากเกิดอาการผิดปกติจากการทำกิจกรรมที่ไม่พึงประสงค์ และให้หยุดกิจกรรมนั้น เน้นการพักผ่อน
การประเมินผล
DTX = 163%
v/s ปกติ
Temp = 36.2
HR = 82 ครั้ง/นาที ไม่มีหัวใจเต้นเร็ว
RR = 18 ครั้ง/นาที ไม่มีหอบเหนื่อย
BP = 111/68 mmHg
O2sat = 97%
ผู้ป่วยมีภาวะ hyperglycemiaเนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้
ข้อมูลสนับสนุน
OD
DTX 11.00 น. = 273 %
15.00 น. = 366 %
HbA1c = 9.0 % (4.8-5.9%)
ผู้ป่วยผิวแห้ง
ผู้ป่วยคันที่ขาทั้ง 2 ข้าง ตลอดเวลา
Albumin = 4+ (Negative)
Ketone (UA) = 3+ (Negative)
HR = 102 ครั้ง/นาที
BP = 97/56 mmHg
เกณฑ์การประเมิน
ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ที่ 80-180 %
HbA1c = 4.8-5.9%
v/s ปกติ ไม่มีหัวใจเต้นเร็ว ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย ไม่มีความดันโลหิตต่ำ
Ketone (UA) =Negative
Albumin = Negative
ผู้ป่วยมีผิวชุ่มชื้น
ผู้ป่วยไม่มีอาการคัน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยไม่มีภาวะ hyperglycemia
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความรู้สึกตัว และอาการของภาวะ hyperglycemia เช่น หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย หายใจเร็ว ผิวหนังแห้ง คัน ความดันต่ำ เพื่อดูแนวโน้มของอาการ
บันทึก v/s เจาะ DTXและ keep DTX เพื่อให้มีเกณฑ์ในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลในเลือด หากพบว่า น้ำตาลสูงกว่าที่กำหนดอาจฉีด insulin ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาล และสังเกตอาการหลังได้รับอินซูลิน เพราะอาจเกิด hypoglycemia ได้
3.แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา เลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัดหรือรับประทานอาหารจากนอกโรงพยาบาล เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หากจะรับประทานอาหารก็ทานได้ แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยและอาจลดข้าวเพื่อนำอาหารที่ทานเข้าไปมาแทนข้าว เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่อง การตรวจ urine examination เช่น sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
Record I/O เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย จากอาการของ hyperglycemia เช่น หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย
ทาครีมบริเวณที่คัน เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นและลดการเกิดแผลเมื่อคันและเกา
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีอาการคันน้อยลง และผิวหนังชุ่มชื้น ระดับน้ำตาลในเลือด 03/02/74. 15.00 น. = 163
V/s ปกติ ไม่มีหัวใจเต้นเร็ว ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีความดันโลหิตต่ำ
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากมีทัศนคติและความมั่นใจต่อความแข็งแรงในร่างกายตัวเองมากเกินไป
ข้อมูลสนับสนุน
SD
ผู้ป่วยบอกว่า เดินได้ มีขาแข็งแรงดี วิ่งให้ดูยังได้ ไม่ต้องพยุง ลุกได้
OD
ผู้ป่วยเดินไปเข้าห้องน้ำเอง เดินเอียงเล็กน้อย เดินเร็ว แต่ก่อนที่จะลุกเพื่อยืน ต้องหาอะไรจับเพื่อออกแรงให้ยืนได้มั่นคง บางครั้งจะนั่งสักพักค่อยยืน
ผู้ป่วยอายุ 70 ปี Dx.CHF with NSTEMI
ผู้ป่วยมีประวัติเป็นเบาหวาน ความดันสูง ไขมันในเลือดสูง
Fall score =3
ผู้ป่วยมักจะเอื้อมมือไปหยิบของเองโดยไม่บอกให้ช่วย
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยเดินค่อยๆ เดินตัวตรง
Fall score = 0
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้สึกตัว ความแข็งแรงของกลัามเนื้อ เพื่อดูความพร้อมก่อนที่ผู้ป่วยจะลุกจากเตียง เพื่อเดิน
2.ยกราวกั้นเตียงขึ้นทุกด้านและทุกครั้งหลังให้การพยาบาลเพื่อผ้องกันผู้ป่วยพลิกตัวแล้วตกเตียง
จัดของไว้ใกล้มือผู้ป่วย เพื่อให้ง่ายต่อการหยิบจับ ไม่ต้องเอื้อม ป้องกันการตกเตียง เช่น เลื่อนตู้ข้างเตียงมาติดกับเตียง เลื่อนโอเวอร์เบดไว้ข้างเตียง ของสำคัญหรือสิ่งที่ต้องช้บ่อยๆเช่นแก้วน้ำวางไว้ที่โอเวอร์เบดเนื่องจากใกล้ตัวผู้ป่วยมากกว่าตู้ข้างเตียง
หากเห็นผู้ป่วยทำท่าจะลุกจากเตียง ให้สอบถามผู้ป่วยว่าจะเอาอะไร จะไปไหน ลุกไหวไหม ถ้าผู้ป่วยบอกไหว ให้ยืนสังเกตผู้ป่วยอยู่ใกล้ๆ เมื่อเห็นว่ายืนได้มั่นคง แนะนำให้ผู้ป่วยค่อยๆเดิน ถึงแม้ว่าจะมั่นใจว่าแข็งแรงดี แต่ก็ระวังด้วย พื้นอาจจะลื่น หรืออาจจะเกิดหน้ามืดระหว่างเดินได้ เนื่องจากนอนนาน ถ้าพูดว่าอาจหน้ามืดจากโรคหัวใจที่เป็นผู้ป่วยจะไม่เข้าใจ และให้เดินตามผู้ป่วยไปคอยระวัง
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการทํา Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
ข้อมูลสนับสนุน
OD ผู้ป่วยไปทำหัตถการการสวนหัวใจ
ผู้ป่วยยังคงใช้มือขวาข้างที่ถนัดในการหยิบจับสิ่งของ
วัตถุประสงค์: ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะเลือดออกheart attack hematoma เป็นต้น
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ไม่มีเลือดออดบริเวณทำสายสวน ไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ หรือหายใจลําบาก v/s อยู่ ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมิน v/s monitor EKG ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น เพื่อประเมินภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหลังการถ่างขยายหลอดเลือด
ประเมินและเปรียบเทียบชีพจรส่วนปลาย ถ้าทำที่ขาหนีบก็พิจารณาบริเวณ Dorsalis สีผิว และความอุ่นของผิวหนัง ประเมินและเปรียบบริเวณที่ทำ เพื่อประเมินการอุดตันของหลอดเลือดที่เลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย หากมีการอุดตัน
ประเมินอาการปวดทุก 15นาที 4ครั้ง ทุก 30 นาที 4 ครั้ง เมื่ออาการคงที่ประเมินทุก 1 ชั่วโมง เพื่อหลาปะเมินอาการปวดบริเวณแผลที่สวนสาย และประเมินการให้ยาแก้ปวดให้ผู้ป่วยสุขสบาย
ให้สารน้ำ เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการNPO อาจเกิดอาการ และ ผู้ป่วยได้รับlasix อาจเกิดอาการ dehydration
เฝ้าระวัง bleeding สังเกตเลือดออกบริเวณแผลและการไม่ให้เกิดการงอบริเวณที่สวนหัวใจ เพื่อป้องกันหลอดเลือดไปอุดตันส่วนที่โค้งงอ และอาจเกิดการbleeding
สังเกตอาการแพ้สารทึบแสง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เป็นผื่นที่ผิว
สังเกตการปัสสาวะ ถ้า6ชั่วโมงไม่ถ่าย พิจารณาสวนปัสสาวะเพื่อประเมินการไหลเวียนของเลือดและการขับสารทึบแสงในร่างกาย
ไม่ให้มีการลงน้ำหนักบริเวณที่ทำCAG และห้ามยกของหนัก เพราะจะทำให้เกิดการงอของหลอดเลือด ความดันในหลอดเลือดแดงสูงขึ้น อาจเกิดเลือดออก
สังเกต เฝ้าระวัง และบันทึกภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด
การประเมินผล ผู้ป่วยไม่มีภาวะเลือดออก v/s ปกติ T=35.4 องศาเซลเซียส PR=80 ครั้ง/นาที RR=18 ครั้ง/นาที BP=112/68mmHg O2sat =100% ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีหอบเหนื่อย
ผู้ป่วยขาดความรู้เกี่ยวโภชนาการเนื่องจากไม่เข้าใจพยาธิสภาพของโรคเบาหวาน
ข้อมูลสนับสนุน
SD 1. ผู้ป่วยถามว่า ทำไมน้ำตาลขึ้นสูง ทั้งๆที่ไม่ได้กินอะไรเลย นอกจากอาหารของโรงพยาบาล
ผู้ป่วยถามค่าDTX ทุกครั้งที่มีการเจาะ และมีสีหน้าสงสัยถ้าค่าน้ำตาลสูง
OD 1. ผู้ป่วยทานอาหารหมดทุกมื้อ
ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวน้อย
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและปฏิบัติตัวได้ถูกต้องเกี่ยวกับโภชนาการ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เหมาะสม หรือมีการแบ่งรับประทาน
ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าสงสัยเมื่อพูดถึงระดับน้ำตาลในเลือด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินว่าผู้ป่วยรู้เกี่ยวกับโรคที่ตนเองเป็นมากน้อยแค่ไหน และสังเกตพฤติกรรมของของผู้ป่วย เพื่อหาสาเหตุและวางแผนการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
อธิบายสิ่งที่ผู้ป่วยสงสัยด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย เช่น ทำไมน้ำตาลขึ้นสูงทั้งๆที่กินแต่อาหารโรงพยาบาล อาจให้ความรู้ว่า ผู้ป่วยทานอาหารหมดทุกมื้อ ซึ่งการกินข้าวเป็นคาร์โบไฮเดตรที่จะเป็นเป็นน้ำตาล และผลไม้ก็มีน้ำตาล และการที่ผู้ป่วยทานเยอะจะยิ่งสะสมน้ำตาล อีกทั้งผู้ป่วยยังมีการเคลื่อนไหว ใช้พลังงานน้อย ทำให้น้ำตาลไม่ได้เอาไปใช้งาน เลยสะสมเยอะ จึงมีน้ำตาลในเลือดสูง
ให้คำแนะนำกับผู้ป่วยเกี่ยวกับการรับประทานอาหารอย่างเหมาะสม เช่น อาจแนะนำผู้ป่วยว่า ให้รับประทานข้าวน้อยลง อาจจะทานประมาณ 1/4 หรือ ครึ่งจาน แล้วเน้นผักหรืออาจแบ่งทานเป็นหลายๆมื้อ แทนเพื่อลดการเปลี่ยนข้าวเป็นน้ำตาล ทำให้น้ำตาลลดลง
ให้ผู้ป่วยทบทวนความเข้าใจในเรื่องที่อธิบาย และคำแนะนำ พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามในข้อสงสัย และไม่แสดงท่าทีรำคาญ ตั้งใจรับฟังจะทำให้ผู้ป่วยกล้าที่จะแสดงความรู้สึกและถามสิ่งที่สงสัย
การประเมินผล ผู้ป่วยพยักหน้าเข้าใจเมื่ออธิบายถึงสาเหตุที่น้ำตาลสูง
การเตรียมก่อนและการพยาบาลหลังผู้ป่วยทำ cardiac catheterization (CAG) +/- Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
ก่อน
ชี้แจงข้อมูลเกี่ยวกับการสวนหัวใจให้ผู้ป่วยและญาติทราบ ถึงเหตุผลที่ทำ ข้อดี ผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น การดูแล และให้เซ็นยินยอม
ทำการตรวจแลปเพื่อวิเคราะห์โรคและอาการ เช่น เจาะเลือด ตรวจ CXR ,EKG, Echo,
ทำความสะอาดโกนขนบริเวณแขนทั้ง 2ข้าง ขาหนีบทั้ง 2ข้าง เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีหลอดเลือดแดงใหญ่ เหมาะแก่การสวนสายแต่ต้องระวังแรงดันในหลอดเลือดแดง การโกนขนทั้ง4ตำแหน่งเพื่อป้องกันการสวนหัวใจบริเวณใดบริเวณหนึ่งไม่ได้ จะได้ไม่เสียเวลาในการโกนเพื่อหาตำแหน่งสวนใหม่
งดน้ำและอาหารก่อนตรวจ 6 ชม. เนื่องจากต้องนอน หากกินอะไรเข้าไปอาหารยังย่อยไม่หมดอาจเกิดการสำลัก
หลัง
1.ประเมิน v/s monitor EKG ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น เพื่อประเมินภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหลังการถ่างขยายหลอดเลือด
ประเมินและเปรียบเทียบชีพจรส่วนปลาย ถ้าทำที่ขาหนีบก็พิจารณาบริเวณ Dorsalis สีผิว และความอุ่นของผิวหนัง ประเมินและเปรียบบริเวณที่ทำ เพื่อประเมินการอุดตันของหลอดเลือดที่เลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย หากมีการอุดตัน
ประเมินอาการปวดทุก 15นาที 4ครั้ง ทุก 30 นาที 4 ครั้ง เมื่ออาการคงที่ประเมินทุก 1 ชั่วโมง เพื่อหลาปะเมินอาการปวดบริเวณแผลที่สวนสาย และประเมินการให้ยาแก้ปวดให้ผู้ป่วยสุขสบาย
เฝ้าระวัง bleeding สังเกตเลือดออกบริเวณแผลและการไม่ให้เกิดการงอบริเวณที่สวนหัวใจ เพื่อป้องกันหลอดเลือดไปอุดตันส่วนที่โค้งงอ และอาจเกิดการbleeding
สังเกตอาการแพ้สารทึบแสง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เป็นผื่นที่ผิว
สังเกตการปัสสาวะ ถ้า6ชั่วโมงไม่ถ่าย พิจารณาสวนปัสสาวะเพื่อประเมินการไหลเวียนของเลือดและการขับสารทึบแสงในร่างกาย
สังเกต เฝ้าระวัง และบันทึกภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด
ไม่ให้มีการลงน้ำหนักบริเวณที่ทำCAG และห้ามยกของหนัก เพราะจะทำให้เกิดการงอของหลอดเลือด ความดันในหลอดเลือดแดงสูงขึ้น อาจเกิดเลือดออก
ผู้ป่วยทำCAG บริเวณ redial artery
ประโยชน์การใส่สายสวนหัวใจผ่านทางข้อมือ
สะดวกมากกว่าการใส่สายสวนหัวใจทางหลอดเลือดแดงที่ขา เนื่องจากที่ขามีการโค้งงอของหลอดเลือดเพราะเป็นบริเวณiliac ที่มีส่วนโค้ง
ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลนาน เนื่องจากภายหลังนำสายรัดข้อมือ (TR Band) ออก 2 ชั่วโมง ผู้ป่วยสามารถจำาหน่ายออกจาก โรงพยาบาลได้ หากทำที่ขาผู้ป่วยจะไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อน
4.ภายหลังทำหัตถการผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตร ประจำวัน เช่น เข้าห้องน้ำหรือรับประทานอาหารเองได้
กรณีที่ทำหัตถการแล้วพบว่ามีหลอดเลือด หัวใจตีบ แพทย์สามารถทำการขยายหลอดเลือดได้ ทันทีโดยไม่ต้องแทงเข็มใหม่อีกครั้ง
การปลดTR Band
พยาบาลจะใช้ Syringe ปล่อยลมโดยค่อยๆ ดูดลมเข้ามาใน Syringe แล้ว ปล่อยลมออกมาตามขั้นตอนดังน้ี
เริ่มปล่อยลมครั้งแรก3ccแล้วให้สังเกตว่า มีเลือดซึมออกมาจากปากแผลหรือไม่ หากพบว่าไม่มี เลือดซึม ให้ปล่อยลมครั้งละ 3 cc โดยห่างกันครั้งละ 15 นาที จนกว่าจะปล่อยลมออกหมด เนื่องจากการแข็งตัวของเลือดของแต่ละคนไม่เท่ากัน
กรณีที่ปล่อยลมลมออกมาแล้วพบว่ามีเลือดไหลซึมออกมา ให้ใช้Syringe ใส่ลมกลับเข้าเท่ากับจำนวนท่ีปล่อย หรือจนกว่าจะพบว่าเลือดหยุดไหลซึม แล้วให้สังเกตการไหลซึมของเลือดต่อ
กรณีที่เลือดไหลซึมไม่หยุดพยาบาลจะทำการห้ามเลือดโดยใช้เครื่องวัดความดันแบบใช้มือบีบ พันท่ีต้นแขนข้างที่มีแผล แล้วใช้มือบีบให้ความดันขึ้น ไปอยู่ในตำแหน่งตัวเลขท่ีสูงกว่าความดันตัวบนของ ผู้ป่วย (systolic blood pressure) ประมาณ 20-40 มิลลิเมตรปรอท แล้วปลด TR Band ออกเพื่อทำการ กดแผลใหม่โดยใช้ TR Band วางให้ตรงกับรอยแทง เข็มท่ีข้อมือของผู้ป่วย แล้วใส่ลมเข้าไปใหม่จำนวน 12 cc หากพบว่าเลือดยังไม่หยุดพยาบาลจะแจ้งให้ แพทย์ทราบ
หลังจากทำการปล่อยลม และสามารถนำTR Band ออกได้แล้ว พยาบาลจะปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ ที่มีความเหนียว 2 ชั่วโมง แล้วทำแผลอีกคร้ังโดยปิดพลาสเตอร์แบบบางแล้วให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้
