Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยเตียง17 มภร.10/1 Diagnosis NSTEMI with Congestive heart failure …

- - - - ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือดดำ
        
        การออกฤทธิ์
        
        เป็นเฮพารินในกลุ่มที่มีมวลโมเลกุลต่ำ มีฤทธิ์ในการเพิ่มอัตราการยับยั้งการกระตุ้นคลอตติง แฟกเตอร์ (clotting factor) ซึ่งประกอบด้วย ทรอมบิน (thrombin) และแฟกเตอร์ สิบ ชนิดเอ (factor Xa) ผ่านการทำงานของแอนติทรอมบิน ชนิดที่สาม (antithrombin III)
        
        ผลข้างเคียง
        
        เกิดรอยแดงบริเวณที่ฉีดยา เกิดภาวะplateletต่ำ
        ใช้เวลานานอาจทำให้กระดูกหักได้
        Transaminasesในเลือดเพิ่มขึ้น
  - - - ยาระบายแก้อาการท้องผูก
        
        การออกฤทธิ์
        
        เพิ่มการเกิดเพอริสทัลซิส (peristalsis) หรือการเคลื่อนไหวในระบบทางเดินอาหาร เนื่องจากตัวยาทำให้เกิดการคั่งของของเหลว นำไปสู่การขับอุจจาระ
        
        ผลข้างเคียง
        
        ใช้ไปนานๆขาดความสมดุลอิเล็กโตรไลท์
  - - - รักษาความดันโลหิตสูง
        
        การออกฤทธิ์
        
        เป็น Nonpeptide biphenylimidazole ยับยั้ง Angiotensin II receptor antagonist ที่เลือกเฉพาะต่อreceptor ชนิด AT1
        
        ผลข้างเคียง
        
        วิงเวียน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ hypotensionขณะเปลี่ยนอิริยาบถ
  - - - รักษาอาการนอนไม่หลับ เครียด วิตกกังวล
        
        การออกฤทธิ์
        
        อกฤทธิ์ในสมอง โดยยาจะเข้าไปแทนที่การจับตัวของสารสื่อประสาทที่เรียกว่า GABA (Gamma aminobutyric acid, สารที่มีคุณสมบัติทำให้ระบบประสาทตื่นตัว) กับตัวรับ (GABA – A Receptor) ซึ่งจากกลไกนี้จะส่งผลให้มีการยับยั้งคำสั่งของสาร GABA และส่งผลให้มีฤทธิ์ในการรักษาอาการทางระบบประสาทบางอาการได้
        
        ผลข้างเคียง
        
        เวียนศีรษะ ง่วงซึม อ่อนเพลีย ขาดความสมดุลในการสื่อสาร
  - - - รักษาภาวะท้องผูก
        
        การออกฤทธิ์
        
        ออกฤทธิ์หลังทาน12ชม.กระตุ้นปลายประสาทที่ลำไส้ใหญ่ ทำให้การเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่เพิ่มขึ้น และทำให้น้ำและเกลือแร่ในลำไส้ใหญ่เพิ่มมากขึ้นด้วย
        
        ผลข้างเคียง
        
        ปวดท้องท้องอืด คลื่นไส้ ใช้นานๆไปอาจทำให้เกิดท้องเสีย
        สูญเสียน้ำและเกลือแร่ น้ำหนักลดได้
  - - - รักษาความดันโลหหิตสูง และภาวะหัวใจวาย
        
        การออกฤทธิ์
        
        ยามีฤทธิ์กระตุ้นหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นเร็วและบีบตัวแรงขึ้น เป็นผลให้เลือดออกจากหัวใจใน1นาทีมากขึ้น มักให้ยาร่วมกับยาจำพวกเบต้าบล็อกเกอร์
        
        ผลข้างเคียง
        
        ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ท้องผูก
  - - - ปเองกันอาการเจ็บหน้าอก จากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
        
        การออกฤทธิ์
        
        ขยายหลอดเลือดทำให้เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงหัวใจเพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันก็ลดการทำงานของหัวใจทำให้ลดอาการเจ็บหน้าอก
        
        ผลข้างเคียง
        
        ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้
  - - - รักษาอาการคัน สภาวะผิวแห้ง หยาบ
        
        การออกฤทธิ์
        
        ช่วยดูดซับน้ำและเพิ่มความชุ่มชื้นให้กับผิวหนังในชั้นนอกสุดของหนังกำพร้า
        
        ผลข้างเคียง
        
        ผิวหนังแดง ระคายเคือง แสบร้อน เจ็บ
- - - - Chemical exam
        
        Blood = 3 (Negative)
        ketone (UA) = 3 (Negative)
        Albumin = 4 (Negative)
        Leucocyte = 3+ (Negative)
      - Microscopic exam
        
        R.B.C(UA) = 50-100/HPE (0-5/HPE)
        
        W.B.C (UA) = 30-50/HPE (0-5/HPE)
        
        Bacteria = Few (Not Found)
    - - 31/01/64
        Direct Bilirubin = 0.68 mg/dL (0.0-0.5 mg/dL)
        Total Bilirubin = 1.32 mg/dL (0.2-1.2 mg/dL)
        AST (SGOT) = 110 U/L (5-34 U/L)
        ALT (SGPT) = 146 U/L (0-55 U/L)
      - 1/02/64
        Glucose = 131 mg/dL (70-99 mg/dL)
        HDL = 36.0 mg/dL (>40mg/dL)
        Potassium = 3.22 mmol/L (3.5-5.1 mmol/L)
        HbA1c = 9.0 % (4.8-5.9%)
    - - Coagulation test
        
        PT = 14.8 s (10.3-12.8 s)
        
        INR = 1.29 (0.88-1.11)
      - CBC
        
        Hb = 10.1 g/dL (12.8-16.1 g/dL)
        
        Hct = 32.5 % (38.2-48.3 %)
        
        RBC = 3.85 106/uL (4.03-5.55 106/uL)
        
        MCHC = 31.2 g/dL (32.0-34.9 g/dL)
        
        RDW = 16.8 % (11.8-15.2 %)
        
        WBC = 12.37 103/uL (4.03-10.77 103/uL)
        
        Neutrophil = 83.9 % (48.1-71.2 %)
        
        Lymphocyte = 9.8 % (21.1-42.7 %)
    - - Left axis deviation
        
        Electrical activity = การตรวจการทำงานด้านไฟฟ้าของหัวใจ
        
        เริ่มจาก -1 ถึง -90 องศา พบในคนสูงอายุและคนอ้วน กะบังลมยกสูง เช่น คนท้อง , ascites, hyperkalemia , Left ventricular hypertrophy
      - Poor R Progression = ความสูงของ R wave < 3 มม. = Old MI (กล้ามเนื้อหัวใจตายอยู่เดิม) , RVH (ภาวะหัวใจ ห้องล่างขวาโต Right Ventricular Hypertrophy) , LVH (Left ventricular hypertrophy หรือภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต)
      - Sinus tachycardia
      - Clockwise rotation
    - - Troponin-T = 0.037 mg/ml
      - NT-pro BNP = 23013.00 pg/ml
- - - - เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างชายบีบตัวลดลง ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ทำให้เนี้อเยื่อของร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง จะทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง จะส่งผลให้เลือดเหลือค้างในหัวใจห้องล่างช้ายมากขึ้น ความดันเลือดในหัวใจห้องล่างซ้ายจึงสูงขึ้น ดังนั้นหัวใจห้องบนซ้ายจึงบีบเลือดส่งมายังหัวใจห้องล่างช้ายน้อยลง ปริมาตรเลือดและความดันเลือดในหัวใจห้องบนซ้ายจึงสูงขึ้นเรื่อย ๆ เลือดจากปอดที่ฟอกแล้วก็จะไหลเข้าสู่หัวใจห้องบนชายได้น้อยลง เป็นผลให้ความดันเลือดในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้น เมื่อแรงดันของของเหลวในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้น ทำให้ของเหลวออกจากหลอดเลือดฝอยที่ปอดเข้าสู่ถุงลม ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำท่วมปอด หอบเหนื่อย ไอ และเขียว
    - - เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปฟอกที่ปอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งมักเกิดจากแรงดันในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้นและกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตาย ภาวะหัวใจข้างขวาล้มเหลวมักเกิดภายหลังจากหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เมื่อหัวใจห้องล่างขวาบีบตัวลดลงจะทำให้เลือดที่ส่งไปฟอกที่ปอดลดลง และเลือดจากปอดจะส่งไปยังหัวใจห้องล่างช้ายลดน้อยลง ส่งผลให้ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกไปเลี้ยงร่างกายลดลงด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการผิดปกติทั้งในระบบหัวใจและหลอดเลือด สมอง กล้ามเนื้อ และระบบปัสสาวะ เช่นเดียวกับหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เมื่อหัวใจห้องล่างขวาบีบตัวลดลง ทำให้ปริมาตรเลือดค้างในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้น ส่งผลให้ความดันในหัวใจห้องล่างขวาเพิ่มขึ้น และในที่สุดจะมีผลกระทบต่อการไหลเวียนของเลือดดำทั่วร่างกาย เนื่องจากมีภาวะน้ำคั่ง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวม ตับและม้ามโต ลำไส้บวมจนมีอาการจุกแน่นได้ชายโครง มีอาการเบื่ออาหาร ท้องมาน หลอดเลือดดำ ที่คอโป่งพอง และปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (Noctuna)
  - - - การอุดตันบางส่วน (Partial occlusion)
        
        ปริมาณเลือดไหลเวียนไปที่กล้ามเนื้อหัวใจลดลง➡️ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง ➡️ ผนังกล้ามเนื้อหัวใจตายบางส่วน โดยเริ่มการตายที่ชั้น Epicardium เข้ามายังชั้น Myocardium
      - การอุดตันสมบูรณ์ (Complete occlusion)
        
        ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนไปยังกล้ามเนื้อหัวใจหยุดชะงักฉับพลัน ➡️ เกิดการตายตลอดความหนาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ โดยเกิดการตายตั้งแต่ชั้น Epicardium ถึงชั้น Endocardium
      - เมื่อเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการขาดเลือดและตาย จะส่วผลต่อการเปลี่ยนแปลงประจุไฟฟ้าภายในเซลล์ ทำให้คลื่นไฟฟ้าเปลี่ยนแปลง
        
        เมื่อเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตายบางส่วน (Subendocardial infraction/ non-Transmural myocardial infraction) ตรวจพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ ST segment ลดต่ำลง เรียกภาวะนี้ว่า ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST segment ไม่ยกสูง NSTEMI
        
        กล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบริเวณกว้าง ➡️ เกิดการตายตลอดความหนาผนังกล้ามเนื้อหัวใจ (Transmural myocardial infraction )จะพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ST segment ยกสูง เรียกว่า STEMI
- - - - I/O วันที่31/01/64 = 950/4800
        วันที่02/02/64 = 1800/1000
      - ผู้ป่วยขาบวม pitting edema = 2+
      - ค่าcreatinine = 1.20 (30/01/64)
        creatinine = 1.18 ปกติ (31/1/64)
      - ผู้ป่วย Heart rate = 102ครั้ง/นาที วันที่ 01/02/64
      - ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ lasix
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกิน
    - - 1.ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
      - 2.จำกัดการรับน้ำเข้าร่างกาย บันทึกปริมาณน้ำเข้าออกร่างกาย
      - 3.เฝ้าระวังสัญญาณชีพทุก4ชั่วโมง
      - ปรับเตียงนอนผู้ป่วยให้อยู่ในท่าศีรษะสูง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยนั้นหายใจสะดวกขึ้น
      - 5.งดให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโซเดียมสูง เนื่องจากโซเดียมที่สูงจะส่งผลให้ร่างกายนั้นบวมมากขึ้น
    - - Heart rate ผู้ป่วยปกติ (60-90ครั้ง/นาที)
      - สารน้ำเข้าออกร่างกายมีความสมดุลกัน
      - ผู้ป่วยขาบวมลดลง
    - - I/O ยังไม่สมดุลกัน ยังต้องเฝ้าระวังและติดตามตลอด
      - Heart rate วันที่03/02/64 = 82ครั้ง/นาที ปกติ
      - ผู้ป่วยขายังคงบวมอยู่เล็กน้อย
      - ค่าcreatinineวันที่03/02/64 ยังคงสูงอยู่ = 1.43
  - - - Troponin-T = 0.037 mg/mL (0-0.014)
      - ผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลที่สูงอยู่ในระหว่าง200-400มาตลอด
      - ผลLVEF = 10-20%
      - ผู้ป่วยมีประวัติการมีไขมันในเลือดสูง และเป็นโรคความดันโลหิตสูง
      - ผู้ป่วยDx.เป็นCongestive heart failure with NSTEMI
      - NT-pro BNP = 23013.00 pg/ml
    - - v/s ปกติ สังเกตอาการของผู้ป่วยแล้วไม่พบการหายใจหอบ เหนื่อย
      - ค่าTroponin-T ปกติ
      - NT-pro BNP ปกติ
      - ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่ 80-180
    - - เพื่อลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย
    - - ประเมินการทำกิจกรรมของผู้ป่วยที่สามารถทำได้โดยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ หัวใจเต้นเร็ว หรือเจ็บหน้าอก เพื่อวางแผนการพยาบาล
      - 2.บันทึก v/s หลังทำกิจกรรม และบันทึกหากเกิดอาการผิดปกติจากการทำกิจกรรมที่ไม่พึงประสงค์ และหยุดการทำกิจกรรมนั้นทันที ให้นอนพักแทน
      - 3.ให้ผู้ป่วยนอนหนุนศีรษะสูง เพื่อให้ได้รับออกซิเจนมากขึ้น หายใจสะดวก ผ่อนคลาย ไม่เกิดอาการเจ็บหน้าอก และลดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยลงเพื่อให้หัวใจใช้ออกซิเจนน้อยลงบวกกับทำงานหนักน้อยลง
      - 4.ควบคุมระดับน้ำตาลผู้ป่วย แนะนำอาหารการกินของผู้ป่วย ให้ลดคาร์โบไฮเดรตลง และเพิ่มเนื้อสัตว์กับผักแทน หลีกเลี่ยงอาหารรสชาติหวานจัด หรือผลไม้ที่มีน้ำตาลสูงเช่น ทุเรียน ลำไย
      - ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ อย่าลืมให้ยาตรงเวลาและครบปริมาณที่แพทย์สั่ง เชคออเดอร์ยาทุกครั้งเพื่อป้องกันการผิดพลาด
      - 6.ติดตามค่า Troponin-T และ NT-pro BNP เพื่อประเมินอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
    - - DTX วันที่03/02/64 14.00น. = 163 ลดลงจากเดิม
      - v/s วันที่ 03/02/64
        T= 37.2 PR= 87ครั้ง/นาที BP= 111/68mmHg O2sat = 97% ปกติ
  - - - ผู้ป่วยมีจ้ำเลือดบริเวณแขน ขา และหน้าท้อง
      - ผู้ป่วยได้รับยา Enoxaparin ซึ่งเป็นยาละลายลิ่มเลือด
      - ผู้ป่วยBP dropลง = 97/56 mmHg เวลา10.00น. วันที่02/02/64
      - Hb = 10.1g/dL (12.8-16.1)
      - Hct = 32.5 % (38.2-48.3%)
      - Heart rate 102ครั้ง/นาที
    - - ป้องกันภาวะเลือดออกตามอวัยวะที่สำคัญเช่น หลอดเลือดสมอง
    - - 1.เฝ้าระวังอาการเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เฝ้าระวังneuro signs ประเมินสัญญาณชีพ EKG monitoring เพราะฤทธิ์ของยาละลายลิ่มเลือด จะออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย
      - 2.หลีกเลี่ยงการแทงน้ำเกลือ และเจาะเลือดในระหว่างการให้ยาละลายลิ่มเลือด เพราะฤทธิ์ของยาจะยับยั้งการเกิดclot จะทำให้เลือดหยุดช้า
      - 3.เฝ้าระวังEKG อย่างต่อเนื่อง เนื่องจากการให้ยาละลายลิ่มเลือดอาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - 4.สังเกตปัสสาวะ อุจจาระ อาเจียน เลือดออกตามไรฟัน เพื่อประเมินinternal bleeding
      - 5.เฝ้าระวังค่าPT PTT ให้อยู่ระดับ2.5เท่าของค่าปกติ เพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด ที่เหมาพสมสำหรับpt.กล้ามเนื้อหัวใจตาย ที่ไม่ส่งผลต่อprolong bleeding
    - - ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ
      - ระดับ Hct ปกติ (38.2-48.3)
      - ระดับHb ปกติ (12.8-16.1)
      - V/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ไม่เกิดภาวะhypotension
      - ชีพจรปกติ (60-100)
    - - PRของผู้ป่วย = 87ครั้ง/นาที (ปกติ)
      - BPของผู้ป่วย = 111/68 mmHg (ปกติ)
      - ปัสสาวะผู้ป่วยเป็นสีเหลืองใสปกติ ไม่มีเลือดปน และผู้ป่วยไม่มีเลือดออกตามไรฟันเมื่อแปรงฟัน
      - ระดับค่าHct ของผู้ป่วยยังต่ำอยู่= 36.1 แต่เพิ่มสูงจากเดิมเล็กน้อย (ปกติ38.2-48.3)
      - ระดับค่าHb ของปู้ป่วยยังต่ำอยู่ = 10.9 (ปกติ12.8-16.1)
      - v/s วันที่03/02/64 เวลา14.00น. T= 37.2 PR= 87ครั้ง/นาที BP= 111/68mmHg O2sat = 97% ทุกอย่างปกติ
  - - - 02/02/64
        DTX 11.00น. = 273
        DTX 15.00น. = 336
      - ผู้ป่วยมีอาการคันที่ขาทั้งสองข้างตลอดเวลา
      - Heart rate = 102 ครั้ง/นาที
      - ผู้ป่วยมีอัลบูมินปนมาในปัสสาวะ = 4+ ปกติต้องnegative
      - ผู้ป่วยมีค่า HbA1c = 9.0% (4.8-5.9%)
    - - เพื่อให้ผู้ป่วยไม่มีภาวะhyperglycemia
    - - ประเมินระดับความรู้สึกตัว และอาการของภาวะ hyperglycemia เช่น หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย หายใจเร็ว ผิวหนังแห้ง คัน ความดันต่ำ
      - 3.แนะนำชนิดของอาหาร หลีกเลี่ยงอาหารที่หวานและมีน้ำตาลสูง ถ้าทานข้าวก็ลดปริมาณของคาร์โบไฮเดตลง เน้นเนื้อสัตว์ที่เป็นโปรตีนมากกว่า และเน้นผักใบเขียว
      - 4.บันทึก I/O เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย
      - ติดตามผลตรวจlab. อย่างต่อเนื่อง
      - 2.บันทึกv/s เจาะDTX ทุกๆกี่ชั่วโมงตามที่แพทย์สั่ง และทำการkeep DTX ไว้เพื่อประเมินระดับน้ำตาล ถ้าสูงกว่ากำหนด อาจจะให้ทำการฉีดinsulin ตามแผนของแพทย์ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาล
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการคันที่ผิวหนัง มีผิวชุ่มชื้นขึ้น
      - ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่80-180%
      - v/s heart rate ปกติ ที่60-90ครั้ง/นาที
      - ค่าHbA1cอยู่ระหว่าง 4.8-5.9%
    - - วันที่03/02/64 DTX 14.00น. 163 พบว่าลดลงกว่าเดิม
      - ค่าv/sวันที่03/02/64
        T= 37.2 PR= 87ครั้ง/นาที BP= 111/68mmHg O2sat = 97% ปกติ
      - ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการคันที่ผิวหนังลดลง และเมื่อจับขาผู้ป่วยดูพบว่าผิวหนังมีความชุ่มชื้นมากขึ้น